趙文武, 唐良友， 張麗英

(1.德陽(yáng)市人民醫(yī)院泌尿外科,四川 德陽(yáng) 618000； 2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院)

尿路結(jié)石是泌尿外科的臨床常見疾病,其中上尿路結(jié)石發(fā)病率高,易引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥,且復(fù)發(fā)率高[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的日新月異,對(duì)于上尿路結(jié)石的治療策略包括體外沖擊波碎石術(shù),輸尿管鏡取石術(shù),微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)以及傳統(tǒng)的開放手術(shù)。本次研究選取我院142例上尿路結(jié)石病人依據(jù)其臨床詳情采取不同的治療方案,對(duì)其臨床療效及預(yù)后進(jìn)行比較分析,詳情報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015-01～2018-01期間我院收治的142例上尿路結(jié)石病人為對(duì)象。所有病人經(jīng)CT檢查確診為結(jié)石病人,所有選取的病人皆為初次單發(fā)結(jié)石病人。排除心血管疾病、免疫系統(tǒng)疾病以及原發(fā)性腎疾病病人;排除感染性結(jié)石和復(fù)發(fā)性結(jié)石病人。其中腎結(jié)石56例,輸尿管結(jié)石86例。單純腎結(jié)石5例,復(fù)雜性腎結(jié)石51例。男性病人82例,女性病人60例。病人年齡為18～65歲,平均43.5±3.9歲。

1.2 分組及治療措施

依照病人上尿路結(jié)石的分布情況、尿路狹窄程度及并發(fā)癥等綜合評(píng)定選擇手術(shù)方案。各組病人的基本資料包括性別、年齡等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。(1)體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL):采用本療法病人91例,腎結(jié)石病人32例,輸尿管結(jié)石病人59例。采用雙定位體外沖擊波碎石機(jī),每次治療時(shí)間22min,沖擊電壓小于15kV,兩次治療時(shí)間間隔不小于1wk,2wk后以B超檢查評(píng)估碎石效果,兩次碎石治療失敗后則采用其他治療方案；(2)輸尿管鏡取石術(shù)(ureteroscopy lithotripsy,URL):采用本療法病人25例,腎結(jié)石病人6例,輸尿管結(jié)石病人19例。病人采取全身麻醉,依據(jù)病人情況選取硬性或者軟性輸尿管鏡,插入輸尿管,設(shè)定好激光,擊碎結(jié)石并用鉗子將殘石鉗出；(3)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy,MPCNL):采用本療法病人23例,其中腎結(jié)石病人15例,輸尿管結(jié)石病人8例。病人采取連續(xù)硬膜外麻醉或者全身麻醉,取截石位插入輸尿管導(dǎo)管,病人改俯臥位,通過(guò)B超定位穿刺目標(biāo)腎盞,擴(kuò)張結(jié)石所在的相關(guān)腎集合系統(tǒng)和輸尿管,使用激光碎石,碎石的取出可通過(guò)高壓脈沖灌注泵將其沖洗出去；(4)開放手術(shù):采用本療法病人5例,其中2例為其他治療方法失效后轉(zhuǎn)用開放手術(shù)。腎結(jié)石病人3例,輸尿管結(jié)石病人2例。腎結(jié)石病人結(jié)石復(fù)雜,采取腎盂切開取石,輸尿管結(jié)石病人2例皆為其他方案無(wú)效轉(zhuǎn)而采取開放手術(shù)策略,采取輸尿管切開取石。

1.3 術(shù)后評(píng)價(jià)

所有病人在手術(shù)治療結(jié)束2wk后通過(guò)B超檢查評(píng)估結(jié)石清除情況,碎石直徑不大于2mm則表示碎石除石成功。最終統(tǒng)計(jì)記錄各治療方案的結(jié)石取凈的清除率。同時(shí)記錄術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的情況,以及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和平均住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

此次研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0分析處理,組間對(duì)比采用t檢驗(yàn),P<0.05即表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

比較各組結(jié)石取凈率,各組間比較皆有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

比較各組并發(fā)癥發(fā)生狀況,ESWL組共有4例病人相關(guān)并發(fā)癥,其中血尿病人3,持續(xù)2d即獲得好換,發(fā)熱病人1例。URL組有1例病人出現(xiàn)血尿癥狀,2d內(nèi)好轉(zhuǎn)。MPCNL組和開放手術(shù)組未觀察到病人出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

對(duì)比四組病人的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和住院時(shí)間,組間比較皆有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 各組病人結(jié)石取凈、并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及住院時(shí)間比較(n，%)

3 討論

自問(wèn)世以來(lái),ESWL即為臨床上最常用的治療上尿路結(jié)石的策略。其結(jié)石清除率高,治療多可以在門診進(jìn)行,無(wú)明顯嚴(yán)重并發(fā)癥,治療花費(fèi)少等優(yōu)點(diǎn)[2]。在此次的研究中也可以看出,其結(jié)石取凈率為87.9%,并發(fā)癥為4例,4.4%。平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)僅為45.2±5.1min,住院時(shí)間也僅為1.8±0.7d。均為四組治療方案中最短的?？墒荅SWL治療方案的缺點(diǎn)也十分明顯,其碎石效果對(duì)于復(fù)雜結(jié)石,結(jié)石直徑大于3cm者以及結(jié)石停留超過(guò)1mo時(shí)間的病人碎石效果不理想[3]。

跟ESWL同屬一線治療方法,URL在治療輸尿管中下段結(jié)石中有著其不可替代的優(yōu)勢(shì)。在此次研究中,其結(jié)石取凈率為92.0%,并發(fā)癥僅1例,4.0%。平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為133.5±25.9min,住院時(shí)間為4.7±1.1d。說(shuō)明雖然其手術(shù)時(shí)間在四組中最長(zhǎng),可住院時(shí)間僅比ESWL組長(zhǎng),說(shuō)明其手術(shù)創(chuàng)口小,預(yù)后良好。

MPCNL在此次研究中,結(jié)石取凈率為95.7%,此次分組沒有觀察到病人出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。其平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為82.5±8.8min,住院時(shí)間為6.1±1.3d。雖然其住院時(shí)間較之ESWL和URL分組病人長(zhǎng),但考慮到其分組病人結(jié)石平均直徑較大,結(jié)石狀況也更為復(fù)雜,且手術(shù)預(yù)后及安全性上有其優(yōu)勢(shì)。

開放性手術(shù)因?yàn)槠鋭?chuàng)傷大,術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn),在臨床上使用日趨減少。但是針對(duì)復(fù)雜性結(jié)石,或者同時(shí)伴有腎功能損傷病人,開放性手術(shù)能夠同時(shí)解除尿路梗阻的臨床癥狀,對(duì)于其他嚴(yán)重并發(fā)癥有良好的防治效果[4],依然是其他微創(chuàng)手術(shù)方案不可替代的一種治療方案。本次研究也表明,除了三名腎結(jié)石病人外,還有兩例輸尿管結(jié)石因ESWL治療失敗轉(zhuǎn)而采用開放性手術(shù),即開放性手術(shù)治療在臨床上還作為其他微創(chuàng)或非手術(shù)方案無(wú)效后的替代方案。

ESWL、URL以及MPCNL這些手術(shù)治療方案因?yàn)槠鋭?chuàng)口小,術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì),在上尿路結(jié)石的臨床治療中應(yīng)用愈發(fā)廣泛,可是每種治療方案都有各自適應(yīng)范圍和病人特征。要依據(jù)病人不同的情況和意愿選擇合適的手術(shù)方案。