馮玲燕

（深圳大學(xué)總醫(yī)院，廣東 深圳 518055）

護(hù)理文書(shū)屬于護(hù)理活動(dòng)開(kāi)展過(guò)程形成的符號(hào)、文字、圖表的綜合性體現(xiàn)，能夠?qū)⑨t(yī)囑、護(hù)理行為等記錄下來(lái)。在生活水平逐漸提高背景下，患者在維權(quán)意識(shí)、健康意識(shí)、法律意識(shí)等多個(gè)方面都得到了提高，近幾年醫(yī)患糾紛逐漸增加，品管圈活動(dòng)的實(shí)施，能夠促進(jìn)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的改善，降低護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)缺陷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)科室中2019年9月～2020年2月之間的60份護(hù)理文書(shū)進(jìn)行查閱，資料中，20份記錄體溫單和評(píng)估單情況，20份記錄護(hù)理記錄單情況，20份記錄醫(yī)囑單情況。資料不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即P＞0.05。

1.2 方法

1.2.1 人員構(gòu)成

2019年09月科室成立以 “同心圈”為圈名的品管圈，由8名護(hù)理工作人員構(gòu)成，其中1名圈長(zhǎng)，1名輔導(dǎo)員，6名圈員，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員，以推薦和自薦者相結(jié)合的方式選出圈長(zhǎng)，運(yùn)用微信以及早會(huì)等多種方式，使科室當(dāng)中的護(hù)士一同參與。

1.2.2 選擇主題

選擇主題時(shí)召開(kāi)全體會(huì)議，征求護(hù)士集體意見(jiàn)，討論主要內(nèi)容為如何降低脫管率、如何降低藥物發(fā)放錯(cuò)誤率、如何降低護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)缺陷率、如何優(yōu)化手術(shù)病人接送流程。針對(duì)護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行分析，將問(wèn)題最多的作為此次主題內(nèi)容，確定了此次主題為護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)。

1.2.3 活動(dòng)措施

首先，人員方面：促進(jìn)護(hù)理人員在責(zé)任意識(shí)方面的強(qiáng)化，充分履行自身在工作中的責(zé)任，將護(hù)理記錄認(rèn)真、真實(shí)、及時(shí)、完整記錄好；在每周的科室晨會(huì)中組織護(hù)士進(jìn)行十分鐘左右的學(xué)習(xí)，尤其是病情觀(guān)察、治療要點(diǎn)、常見(jiàn)病護(hù)理評(píng)估以及護(hù)理措施；組織護(hù)士進(jìn)行醫(yī)療事故處理方面的法律法規(guī)學(xué)習(xí)，利用醫(yī)療糾紛進(jìn)行實(shí)例講解，增強(qiáng)護(hù)士法制理念，強(qiáng)化思想認(rèn)知，認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書(shū)正確書(shū)寫(xiě)的重要性。其次，機(jī)制方面：制定和護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)相關(guān)的績(jī)效制度，每個(gè)月對(duì)文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率進(jìn)行排名，運(yùn)用獎(jiǎng)懲結(jié)合方式，促進(jìn)文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的提高。這種將文書(shū)書(shū)寫(xiě)和績(jī)效直接掛鉤的方式，能夠在較大程度增強(qiáng)護(hù)理人員在書(shū)寫(xiě)文書(shū)時(shí)的責(zé)任心；建立質(zhì)控體系，體系人員分別圈長(zhǎng)、圈員，使每個(gè)護(hù)士在工作中都能實(shí)現(xiàn)自查，圈長(zhǎng)進(jìn)行抽查，內(nèi)容主要包括護(hù)理措施實(shí)際落實(shí)情況、病情觀(guān)察、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)，一旦發(fā)現(xiàn)護(hù)理文書(shū)當(dāng)中存在問(wèn)題，需及時(shí)對(duì)其進(jìn)行糾正，促進(jìn)護(hù)士文書(shū)書(shū)寫(xiě)整體質(zhì)量的提高[1]；設(shè)立分管床位制，科室每個(gè)護(hù)士對(duì)所分管的床位進(jìn)行文書(shū)質(zhì)控并記錄問(wèn)題，使人人參與質(zhì)控。另外，對(duì)新入職護(hù)士加強(qiáng)文書(shū)書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，并且制定了科室文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，建立了模板。最后，環(huán)境方面：使用多功能書(shū)寫(xiě)記錄車(chē)，護(hù)士可以使用多功能書(shū)寫(xiě)記錄車(chē)到床邊觀(guān)察患者情況，和患者之間進(jìn)行有效溝通與交流，并進(jìn)行細(xì)心觀(guān)察，了解患者病情，積極開(kāi)展健康宣教，對(duì)觀(guān)察內(nèi)容進(jìn)行實(shí)時(shí)記錄，盡量將護(hù)理文書(shū)整體書(shū)寫(xiě)時(shí)間縮短，促進(jìn)其護(hù)理效率的提高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SSPS 19.0軟件對(duì)資料進(jìn)行分析，運(yùn)用百分比對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行表示，運(yùn)用卡方進(jìn)行檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義明顯，其中P＜0.05。

2 結(jié) 果

在60份文書(shū)中，活動(dòng)前，有缺陷文書(shū)為25份，無(wú)缺陷文書(shū)為35份，缺陷率為41.66%，活動(dòng)后，有缺陷文書(shū)為9份，無(wú)缺陷文書(shū)為51份，缺陷率為15.00%，缺陷率得到了明顯下降，其中P＜0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義明顯。

表1 活動(dòng)前活動(dòng)后文書(shū)書(shū)寫(xiě)實(shí)際缺陷率對(duì)比

3 討 論

護(hù)理文書(shū)能夠反映出病人實(shí)際病情變化，也能將整個(gè)治療過(guò)程呈現(xiàn)出來(lái)，由于其具有法律效用受到了廣泛關(guān)注，護(hù)理文書(shū)和護(hù)士執(zhí)業(yè)安全性緊密相關(guān)。QCC活動(dòng)能夠使護(hù)士創(chuàng)新能力、思考能力得到有效激發(fā)，形成問(wèn)題意識(shí)，增強(qiáng)在護(hù)理工作中的問(wèn)題解決能力[2]。同時(shí)QCC活動(dòng)能夠使護(hù)理人員在護(hù)理工作開(kāi)展中更具主動(dòng)性與積極性，實(shí)現(xiàn)對(duì)良好工作氛圍的構(gòu)建。活動(dòng)開(kāi)展過(guò)程中，出現(xiàn)不理解問(wèn)題時(shí)，護(hù)理人員之間能夠進(jìn)行相互討論、及時(shí)詢(xún)問(wèn)，將自身觀(guān)點(diǎn)與想法明確表達(dá)出來(lái)，強(qiáng)化了護(hù)理人員在工作中榮譽(yù)感與責(zé)任感。護(hù)理書(shū)寫(xiě)文書(shū)缺陷率得到了明顯下降，書(shū)寫(xiě)合格率得到了提高。這在一定程度上說(shuō)明了QCC活動(dòng)能夠促進(jìn)護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、溝通問(wèn)題能力的提升，工作中以更積極的狀態(tài)面對(duì)文書(shū)書(shū)寫(xiě)工作，保證護(hù)理措施、護(hù)理記錄和病人的實(shí)際情況相符，現(xiàn)實(shí)應(yīng)用價(jià)值比較明顯。