秦楠

作者單位：710061 西安，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

在耳鼻咽喉頭頸外科疾病中，喉癌是臨床常見(jiàn)惡性腫瘤病癥，目前其發(fā)病機(jī)制尚未明確[1]。有研究認(rèn)為，喉癌和病毒感染、吸煙、飲酒等因素相關(guān)。患病后易引發(fā)吞咽困難、呼吸困難和咽不適等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。手術(shù)可將病灶徹底清除，但由于手術(shù)治療具有創(chuàng)傷性，術(shù)后易出現(xiàn)下呼吸道感染等并發(fā)癥[3]。有研究指出，通過(guò)對(duì)感染因素與患者病情的積極了解，進(jìn)而開(kāi)展針對(duì)性預(yù)防措施，有助于提升療效[4]。本次調(diào)查主要分析喉癌患者術(shù)后下呼吸道感染的危險(xiǎn)因素，為減少下呼吸道感染的發(fā)生提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析2018年1月—2019年12月于我院行手術(shù)治療的137例喉癌患者的病歷資料。其中，男102例、女35例；年齡46～82歲，平均(67.64±9.35)歲；半喉切除術(shù)65例、全喉切除術(shù)72例；喉癌位于聲門(mén)區(qū)57例、跨聲門(mén)38例、聲門(mén)上區(qū)42例。

1.2 方法 對(duì)行手術(shù)治療的137例喉癌患者術(shù)后下呼吸道感染率及致病菌群分布情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。首先，采用單因素分析法，比較感染和未感染患者的手術(shù)時(shí)間、臨床分期、手術(shù)方式、輸血、住院時(shí)間、留置胃管、應(yīng)用抗菌藥時(shí)間、肺部合并疾病、使用呼吸機(jī)、頸部清掃術(shù)等因素；然后，對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行賦值，采用多因素Logistic回歸分析法對(duì)其進(jìn)行篩選[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比形式表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)、連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；多因素分析采用Logistic回歸分析法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布情況 137例喉癌術(shù)后患者中，有19例出現(xiàn)下呼吸道感染，感染率為13.87%。19例患者經(jīng)病原學(xué)檢查，共培養(yǎng)出31株菌株，其中革蘭陰性菌(G-菌)23株，占74.19%；革蘭陽(yáng)性菌(G+菌)8株，占25.81%。

2.2 單因素分析 手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、留置胃管、應(yīng)用抗菌藥時(shí)間、肺部合并疾病、使用呼吸機(jī)是喉癌患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸道感染的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 多因素回歸分析 以是否出現(xiàn)下呼吸道感染為因變量賦值，未感染=0，感染=1。以表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量賦值，手術(shù)時(shí)間：＜4 h=0、≥4 h=1；手術(shù)方式：半喉切除術(shù)=0、全喉切除術(shù)=1；使用呼吸機(jī)：無(wú)=0、有=1；留置胃管：無(wú)=0、有=1；應(yīng)用抗菌藥時(shí)間：≤5 d=0、＞5 d=1；肺部合并疾?。簾o(wú)=0、有=1。Logistic多因素回歸分析顯示，手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、應(yīng)用抗菌藥時(shí)間、肺部合并疾病是喉癌患者術(shù)后出現(xiàn)下呼吸道感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

3 討論

喉癌是耳鼻咽喉頭頸外科發(fā)病率較高的惡性腫瘤，目前主要采用手術(shù)治療。但喉癌術(shù)后患者易出現(xiàn)下呼吸道感染，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，威脅生命健康[6]。本文研究137例喉癌患者，術(shù)后有19例出現(xiàn)下呼吸道感染情況，感染率為13.87%。經(jīng)單因素和多因素回歸分析顯示，手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、應(yīng)用抗菌藥時(shí)間、肺部合并疾病是導(dǎo)致喉癌術(shù)后下呼吸道感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.1 喉癌術(shù)后下呼吸道感染因素分析

3.1.1 手術(shù)時(shí)間≥4 h 依照患者癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散以及病變范圍，對(duì)手術(shù)時(shí)間合理選擇，但如果病變范圍較大，則會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)野暴露時(shí)間增加，因此易使空氣中的細(xì)菌、顆粒物感染切口及下呼吸道[7]。

3.1.2 手術(shù)方式 不論是喉癌半切術(shù)或全切術(shù)，均將使呼吸道結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，加之器官切開(kāi)會(huì)損壞患者呼吸道保護(hù)屏障，并且切開(kāi)氣管后會(huì)出現(xiàn)會(huì)厭、聲門(mén)屏氣功能喪失等，進(jìn)而影響?zhàn)つだw毛的排痰功能。喉癌全切術(shù)因切除范圍廣，對(duì)組織破壞大較半切術(shù)更易引起下呼吸道感染。

3.1.3 應(yīng)用抗菌藥時(shí)間＞5 d 術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗菌藥物，易增強(qiáng)病菌耐藥性，導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能降低、淋巴細(xì)胞減少、機(jī)體菌群失調(diào)。并且大量G-桿菌寄生在口腔，致病菌途經(jīng)口腔逆行，則會(huì)使下呼吸道感染發(fā)生率提高。

表1 喉癌術(shù)后非感染組和感染組患者下呼吸道感染單因素分析[例(%)]

3.1.4 肺部合并疾病 行手術(shù)治療前，患者因長(zhǎng)時(shí)間伴不同程度肺部病癥，使得對(duì)致病菌的抵抗與防御能力偏低，再者手術(shù)嚴(yán)重?fù)p害患者機(jī)體免疫功能，導(dǎo)致病原菌易進(jìn)入支肺組織與支氣管，從而引起下呼吸道感染[8-9]。

3.2 針對(duì)性護(hù)理對(duì)策 ①術(shù)前指導(dǎo)患者鍛煉呼吸功能，進(jìn)入手術(shù)室前對(duì)患者口腔進(jìn)行清理，防止菌群下移至咽喉部。②手術(shù)創(chuàng)傷一定程度會(huì)增加呼吸系統(tǒng)分泌物，應(yīng)叮囑患者對(duì)口腔分泌物及時(shí)清理，嚴(yán)重者則需要每1～2 h取內(nèi)套管實(shí)施清洗消毒。另外，對(duì)探視人數(shù)進(jìn)行限制，同時(shí)囑咐家屬探視人員探視時(shí)需佩戴口罩，必要時(shí)需穿隔離衣物，避免發(fā)生交叉感染。③選擇有豐富經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員做好術(shù)前器械準(zhǔn)備工作，便于手術(shù)時(shí)間縮短；定期組織培訓(xùn)護(hù)理人員手術(shù)室相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)和操作流程，對(duì)手術(shù)醫(yī)師的語(yǔ)言肢體習(xí)慣予以掌握，配合醫(yī)師將手術(shù)完成。④因空氣中微生物的污染程度對(duì)呼吸系統(tǒng)感染率的高低帶來(lái)直接影響，所以，應(yīng)對(duì)空氣中微生物含量進(jìn)行有效控制。維持室內(nèi)濕度在40%～60%左右，溫度在20 ℃～22 ℃左右。日常消殺，實(shí)施紫外線照射燈照射時(shí)，對(duì)患者眼睛與皮膚注意遮擋，每天定時(shí)照射30～60 min，每周定期病房空氣培養(yǎng)，室內(nèi)細(xì)菌菌落數(shù)＜500 cfu/m3。⑤如果患者易出現(xiàn)下呼吸道感染的高危病例，吸痰前應(yīng)用肺部治療振動(dòng)儀輔助排痰后吸痰，促進(jìn)痰液排出。在吸痰操作期間，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)遵照無(wú)菌操作要求嚴(yán)格執(zhí)行。氣管與口腔同時(shí)吸痰應(yīng)分別應(yīng)用兩根吸痰管以先氣道口后口腔的原則進(jìn)行，每次吸痰＜15 s，向上提拉并對(duì)吸痰管左右旋轉(zhuǎn)，同時(shí)對(duì)痰液形狀、量及顏色等情況密切觀察，如果痰液量較大且顏色偏黃，應(yīng)馬上告知醫(yī)師，取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)是否伴有感染情況進(jìn)行監(jiān)控，在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果未回報(bào)前，可對(duì)出現(xiàn)下呼吸道感染者實(shí)施廣譜抗菌藥物治療。⑥因病癥的消耗造成患者伴有不同程度免疫功能受損與營(yíng)養(yǎng)不良情況，術(shù)后經(jīng)鼻飼對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。鼻飼前驗(yàn)證胃管是否在胃內(nèi)，將氣道分泌物吸盡，床頭抬高30°～45°，鼻飼液溫度在38 ℃～40 ℃，定期喂食，每次≤200 mL，鼻飼后1 h內(nèi)盡可能不吸痰，避免因反射性嗆咳導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流。另外，喉癌手術(shù)改變喉部正常解剖結(jié)構(gòu)，及喉的活動(dòng)部分的切除易誘發(fā)誤吸，使下呼吸道感染發(fā)生率提高。對(duì)此，每天對(duì)患者進(jìn)行口腔pH試紙檢測(cè)，結(jié)合pH至對(duì)漱口液合理選擇，如果p H呈堿性，建議予以2%～3%硼酸；如果p H值呈中性，建議予以1%～3%過(guò)氧化氫溶液；如果pH為酸性，建議予以碳酸氫鈉溶液[10]。⑦術(shù)后48 h允許患者適當(dāng)下床活動(dòng)，定期協(xié)助患者翻身、叩背，每次間隔2 h，加快痰液排出。若患者自主排痰不暢，可采取負(fù)壓吸痰，合理選擇吸痰管、插管深度，同時(shí)吸痰后對(duì)患者生命體征情況密切觀察。

總而言之，喉癌術(shù)后下呼吸道感染以G-菌為主，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)下呼吸道感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、應(yīng)用抗菌藥時(shí)間、肺部合并疾病，臨床應(yīng)制定針對(duì)性護(hù)理策略，防患于未然。

表2 喉癌患者術(shù)后下呼吸道感染多因素回歸分析