秦月香 姚文英 闡玉英 盧 敏 顧秀萍

目前,全球約3億的哮喘患兒,兒童是哮喘發(fā)生的敏感人群。哮喘不僅影響兒童其身心健康,使其形成依賴型性格,妨礙社會交往和適應(yīng)能力,影響生活質(zhì)量[1],同時會增加家庭和社會的精神和經(jīng)濟負擔[2]。健康教育可以有效彌補藥物治療所不能達到的效果,增加規(guī)范治療的依從性[3]。傳統(tǒng)的健康教育以說教和發(fā)放宣教材料為主,往往單方面輸入,忽略評估其理解和掌握情況,教育效果不能最大化。美國國家質(zhì)量論壇將Teach-back教育方式推薦為“34種健康教育方式”之一,認為該方法能夠很好地實現(xiàn)醫(yī)患之間的互動,通過讓患兒復(fù)述醫(yī)護人員傳遞的信息,便于醫(yī)護人員確認其信息掌握程度,更好的查漏補缺,保證教育的質(zhì)量[4]。Teach-back在國外現(xiàn)已廣泛運用于醫(yī)院、社區(qū)、保健中心等醫(yī)療衛(wèi)生場所,但在國內(nèi)處于起步階段,鮮少見到其在哮喘患兒及照顧者健康教育中的運用報道。故本研究將Teach-back模式教育運用于哮喘患兒及其照顧者中,效果滿意,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1—10月哮喘?？崎T診就診的100例哮喘患兒及其照顧者,分為觀察組與對照組各50例,觀察組2例因脫落2次宣教課,予剔除,最終納入48例觀察對象；對照組50例患兒中1例失訪予剔除,最終納入49例。納入標準:滿足中華醫(yī)學會兒科分會呼吸學組2016年頒布的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》中診斷標準[5]的患兒；年齡4～11歲、近1年發(fā)作2次及以上；患兒及照顧者未接受過哮喘相關(guān)知識的培訓；知情同意,簽署同意書。排除標準:急性發(fā)作的哮喘患兒；患兒合并嚴重的心、肝、腎等疾??；認知能力較低且無法與研究者有效溝通者。對照組：男25例,女24例；平均年齡(7.32±1.86)歲；平均病程(1.21±0.22)年；居住地：城市28例,農(nóng)村21例；是否醫(yī)保：自費8例,醫(yī)保41例；照顧者文化程度：小學或以下4例,初中6例,高中12例,大專以上27例；家庭平均月收入：5000～10 000元30例,>10 000元19例。觀察組：男28例,女20例；平均年齡(7.50±2.28)歲；平均病程(1.32±0.51)年；居住地：城市35例,農(nóng)村13例；是否醫(yī)保：自費5例,醫(yī)保43例；照顧者文化程度：小學或以下5例,初中5例,高中10例,大專以上28例；家庭平均月收入：<5000元1例,5000～10 000元25例,>10 000元22例。

1.2 倫理考量

開始研究之前已通過醫(yī)院倫理委員會的批準,編號為2018KS010,實施前向研究對象講解研究方案并取得配合。

1.3 健康教育方式

1.3.1 對照組 采用傳統(tǒng)的健康教育方式,即讓患兒及照顧者觀看宣教視頻每月1次,共3次。健康教育內(nèi)容包括：哮喘基本知識篇、用藥指導(dǎo)篇、生活方式指導(dǎo)篇、哮喘監(jiān)測指導(dǎo)篇。建立常規(guī)教育微信群,每2周1次線上宣教,共6次。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上對患兒及照顧者實施Teach-back模式的健康教育,具體過程如下：

1.3.2.1 Teach-back宣教內(nèi)容的設(shè)計與制作 由1名碩導(dǎo)帶領(lǐng)1名研究護士及2名呼吸科骨干護士成立課題小組。小組成員在前期研究文獻及組內(nèi)討論的基礎(chǔ)上,初步編制宣教內(nèi)容,經(jīng)過2輪德爾菲專家咨詢后,最終確定健康宣教內(nèi)容,分3次錄制成視頻,每次10～15 min。然后運用Teach-back提問方式提問,宣教內(nèi)容見表1。

表1 Teach-back健康教育內(nèi)容

1.3.2.2 Teach-back的實施 (1)每月門診復(fù)診時,實施一對一的哮喘視頻觀看,每月1次,共3次。每次視頻中對3～4個知識點進行講解,視頻觀看后運用類似方式提問：為了確保我們講清楚了,你能和我說下,哮喘發(fā)生的危險因素有哪些？要求照顧者用自己的話再復(fù)述一遍視頻中的宣教內(nèi)容,回答正確給予肯定,回答錯誤及時運用委婉的方式給予澄清和糾正,然后再讓其用自己的話復(fù)述,直至照顧者全部掌握為止。(2)視頻觀看后發(fā)放患兒專用的訓練哨,讓其演示,針對錯誤的步驟給予糾正,并讓其再次演示,直至完全掌握。(3)建立Teach-back微信群,每2周進行1次線上宣教,共6次。宣教后,利用問卷星編寫2～3個知識點進行答題回顧,錯誤處再運用微信語音功能進行Teach-back模式的澄清、鞏固,再讓其用語音復(fù)述,直至完全掌握。3次視頻觀看結(jié)束后進行評價指標的收集。

1.4 研究工具

(1)ICS吸入技術(shù)評價表[6]。采用張婷等研制的ICS吸入七步法進行判定,共7個步驟,分為打開-上藥-呼氣-吸藥-屏氣-關(guān)閉-漱口,每個步驟做對計1分,做錯或不到位0分,總分0～7分,7分表明全部掌握。(2)用藥依從性量表。采用Morisky用藥依從性量表(MMAS-8)[7]進行評價,其Cronbach’s α系數(shù)為0.61,靈敏度為0.81,特異度為0.44,表明有較好的信度和效度。共8道題,總分為8分,其中1～7題“是”計0分,“否”計1分,第5題為反向計分,答“否”計0分,答“是”計1分,第8題備選答案為從不(1分)、偶爾(0.75分)、有時(0.5分)、經(jīng)常(0.25分)、所有時間(0分)?？偟梅譃?分表明依從性好,6～8分為依從性中等,低于6分為依從性差。(3)哮喘知識問卷。采用張婷等[8]研制的哮喘疾病知識問卷,Cronbach’s α系數(shù)為0.715,內(nèi)容效度為0.832,信效度良好,共4個維度,25個條目,每個條目答案正確計1分,錯誤或不知道為0分,總分0～25分,得分越高表明知識掌握程度越好,由患兒照顧者填寫。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒ICS吸入方法正確率比較

干預(yù)前兩組患兒ICS吸入方法正確率對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預(yù)3個月后,觀察組患兒ICS吸入方法正確率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患兒吸入ICS正確率比較(例)

2.2 兩組患兒用藥依從性與照顧者哮喘知識得分比較

干預(yù)前,兩組患兒用藥依從性得分、照顧者哮喘知識得分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預(yù)后3個月,觀察組用藥依從性得分、照顧者哮喘知識得分高于干預(yù)前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患兒用藥依從性與照顧者哮喘知識得分比較(分,

3 討 論

3.1 提高哮喘患兒ICS吸入方法正確率

Teach-back教育模式通過反復(fù)評估,了解受教育者信息掌握情況,對其未理解或理解錯誤的信息予以糾正,直至其完全掌握[9]。ICS吸入方法的正確與否,直接影響疾病治療效果,而調(diào)查發(fā)現(xiàn),大部分患兒沒有完全掌握ICS吸藥方法,因此,對ICS吸入技術(shù)的指導(dǎo)刻不容緩。對比傳統(tǒng)的健康教育,Teach-back教育有一個循環(huán)反復(fù)的過程,可以幫助患兒及家長有效掌握信息,變被動學習為主動參與,糾正患兒每一個吸藥步驟的偏差,加深其對ICS吸入方法的記憶和理解。本研究通過線下視頻+反饋、線上問卷星+語音反饋,可保證宣教材料的一致性。運用新媒體技術(shù),增加患兒及照顧者的參與熱情,消除患兒及照顧者在治療過程中的茫然無助,從而提升患兒ICS吸入方法正確率,保證藥物療效。

3.2 提高哮喘患兒用藥依從性

用藥依從性與疾病的治療效果直接相關(guān),尤其對哮喘這一需要長期、規(guī)范用藥的疾病來說,依從性的高低,直接影響著哮喘的控制水平,而用藥副作用、效果不顯著、經(jīng)濟原因、主觀不重視等對治療依從性起著反作用。本研究兩組患兒在干預(yù)后用藥依從性得分均高于干預(yù)前(P<0.05),說明健康教育對改變健康行為起著重要的作用。觀察組患兒用藥依從性得分高于對照組(P<0.05),說明Teach-back模式健康教育對提升哮喘患兒用藥依從性作用更顯著。由于患兒理解力不足、自制力差、對醫(yī)護人員心理恐懼等,影響用藥依從性,這對護士的健康教育工作增加了難度。Teach-back健康教育,通過簡單易懂的視頻和現(xiàn)場反復(fù)的澄清、糾正,加深患兒對哮喘藥物治療重要性的理解,視頻內(nèi)容生動、直觀,簡單易懂,有利于提高患兒的理解能力；患兒和家長共同學習可以起到雙向督促作用,在共同努力下提升患兒用藥依從性。

3.3 提高哮喘患兒照顧者知識掌握程度

哮喘是一種反復(fù)發(fā)作、病程長、治療時間長的慢性疾病,健康教育是其防治的重要措施。當照顧者獲取更多專業(yè)指導(dǎo)后,可提高其自我效能,更好地管理患兒。傳統(tǒng)的健康教育,以填鴨式、單向傳遞為主,患兒會在初次接受健康知識后遺忘40%～80%,剩余的一半也是錯誤的[10]?；純涸诮邮芙】抵R時因自身因素或者傳授者表達不夠清晰準確而產(chǎn)生誤解,患兒因自尊心強羞于提出自己的疑問或不好意思麻煩醫(yī)務(wù)人員等,從而造成信息傳遞的效率大打折扣。Teach-back模式的健康教育是完全站在患兒的角度,以保護患兒自尊心為原則,但凡知識未掌握或掌握不到位,其原因基本歸咎于醫(yī)護人員未講解到位,且通過循環(huán)反復(fù)的方式,加強患兒對知識的回憶和理解,更好地掌握知識。因兒童認知和自制力的局限,護理時更重視對其照顧者的健康教育,以更好地進行家庭管理,從而更好地達到治療疾病的目的。

綜上所述,運用Teach-back模式對哮喘患兒及其照顧者進行健康教育,可以提高吸入用藥正確率、用藥依從性及知識掌握程度,具有一定的臨床實用價值,值得推廣。但由于研究時間較短,未能對哮喘患兒的進一步結(jié)局指標,如：肺功能情況及哮喘發(fā)作次數(shù)等作出統(tǒng)計,爭取在下一步研究中,增加隨訪時間,以期觀察到更全面的指標情況。