王曉芬 宋文亞

護(hù)理學(xué)是一門兼顧科學(xué)性和實(shí)踐性的應(yīng)用型學(xué)科,中國(guó)護(hù)理事業(yè)“十三五”規(guī)劃指出：重點(diǎn)加強(qiáng)護(hù)理專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)能力全面提高,護(hù)理人才培養(yǎng)強(qiáng)化臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié),提高護(hù)理實(shí)踐能力培養(yǎng)[1],護(hù)理規(guī)培生護(hù)理能力建設(shè),除了基礎(chǔ)理論和操作技能培訓(xùn),還強(qiáng)調(diào)整體護(hù)理臨床思維的培養(yǎng),邏輯思維、綜合能力、人文關(guān)懷等方面培養(yǎng)。

風(fēng)濕免疫科是一個(gè)新興的科室,患者病情復(fù)雜,涉及的免疫系統(tǒng)知識(shí)抽象且難于理解、難以記憶,容易讓規(guī)培生感到枯燥,如何讓規(guī)培生在3個(gè)月輪轉(zhuǎn)時(shí)間內(nèi)對(duì)風(fēng)濕免疫科有一個(gè)初步的、較全面、系統(tǒng)的了解,引領(lǐng)規(guī)培生逐漸向?qū)？谱o(hù)士的方向發(fā)展,這是對(duì)臨床帶教工作提出的一個(gè)新問(wèn)題。臨床路徑(clinical pathway,CP)是指針對(duì)某一疾病的監(jiān)測(cè)、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的一個(gè)有嚴(yán)格順序、有準(zhǔn)確時(shí)間要求的診療計(jì)劃,是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化診療程序[2]。思維導(dǎo)圖又叫心智圖,是一種表達(dá)思維路線有效的圖形思維工具,由英國(guó)心理學(xué)家、教育專家Tony Buzan所創(chuàng)建[3]。案例教學(xué)法(case based teaching,CBT)是選取典型真實(shí)案例,將抽象的理論知識(shí)貫穿于臨床情境的一種教學(xué)方式[4]。我科采用案例教學(xué)法與臨床路徑聯(lián)合思維導(dǎo)圖思維教學(xué)訓(xùn)練方式,從患者入院開(kāi)始,在整個(gè)住院過(guò)程中,運(yùn)用疾病臨床路徑,規(guī)范患者的治療及護(hù)理,讓規(guī)培生進(jìn)入責(zé)任護(hù)士的角色,評(píng)估患者的整體情況,處理住院過(guò)程中遇到的一系列護(hù)理問(wèn)題,運(yùn)用護(hù)理措施獲得護(hù)理結(jié)果,在此期間患者的臨床癥狀,又可以運(yùn)用思維導(dǎo)圖在空間層次上擴(kuò)展,根據(jù)中心主題詞引出問(wèn)題,進(jìn)一步查找資料繪制層級(jí)圖,從而構(gòu)建較完整的?？谱o(hù)理知識(shí)體系,旨在探討此種聯(lián)合帶教模式對(duì)提高規(guī)培生?？浦R(shí)掌握率及綜合素質(zhì)的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1—12月本院規(guī)培生20名為對(duì)照組,均為女性;年齡21～23歲,平均(22.18±0.56)歲;學(xué)歷:本科6名,大專14名。選擇2019年1—12月本院規(guī)培生20名為觀察組,均為女性;年齡21～23歲,平均(22.16±0.53)歲;學(xué)歷:本科8名,大專12名。兩組規(guī)培生性別、年齡、學(xué)歷比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

兩組規(guī)培生基本理論知識(shí)及常見(jiàn)臨床護(hù)理操作技術(shù)集中培訓(xùn)1個(gè)月,專科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)24個(gè)月(包括內(nèi)外婦兒及急診、危重癥監(jiān)護(hù)室)。

1.2.1 對(duì)照組 采取傳統(tǒng)帶教法,帶教老師一對(duì)一帶教,由帶教老師根據(jù)大綱要求、本科科室特點(diǎn)、臨床病例進(jìn)行臨床帶教,主要進(jìn)行?？评碚摷皩？撇僮鞯奶醿?yōu)。教學(xué)方法采用課堂講授、臨床查房、情景模擬、個(gè)案護(hù)理等。

1.2.2 觀察組 實(shí)施案例教學(xué)法與臨床路徑聯(lián)合思維導(dǎo)圖的教學(xué)訓(xùn)練方式,具體內(nèi)容如下：

1.2.2.1 制作思維導(dǎo)圖并培訓(xùn) 由帶教老師指導(dǎo),模擬制作思維導(dǎo)圖,以癥狀為中心,有組織、分層次、放射式地將知識(shí)間的關(guān)聯(lián)展現(xiàn)出來(lái)[5-7]。首先根據(jù)患者的癥狀,如體溫升高,分析可能產(chǎn)生的原因,引導(dǎo)規(guī)培生選用關(guān)鍵詞表達(dá)分支的內(nèi)容,制圖開(kāi)始可以先用筆在白紙上制作粗略圖,幫助規(guī)培生理清思路,掌握思維導(dǎo)圖的關(guān)鍵制作點(diǎn),也可以借助MindMaster軟件[8]。發(fā)熱案例常見(jiàn)原因分類的思維導(dǎo)圖,見(jiàn)圖1,根據(jù)臨床常見(jiàn)的原因,如感染、腫瘤、功能性發(fā)熱、風(fēng)濕性疾病、其他等分別講解并繪制思維導(dǎo)圖,隨后帶教老師隨機(jī)提問(wèn),規(guī)培生應(yīng)結(jié)合思維導(dǎo)圖回答問(wèn)題。帶教老師從中找出規(guī)培生暴露的問(wèn)題,如概念不清、邏輯關(guān)系模糊等,并及時(shí)糾正,讓其進(jìn)行思維導(dǎo)圖分析后總結(jié)并解答問(wèn)題,可以就此繼續(xù)查找資料,結(jié)合具體病例,帶著問(wèn)題觀察患者的轉(zhuǎn)歸情況,對(duì)思維導(dǎo)圖進(jìn)行修改和補(bǔ)充,從而加深對(duì)知識(shí)點(diǎn)的記憶。經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí),帶教老師以思維導(dǎo)圖為基礎(chǔ)對(duì)相關(guān)疾病的專科問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)分析,使知識(shí)框架更加清晰。

圖1 發(fā)熱案例常見(jiàn)原因分類的思維導(dǎo)圖

1.2.2.2 帶入具體案例 患者,女,36歲,既往確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡十余年,此次因1周前日曬皮疹加重,3 d前發(fā)熱入院,無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)冷、無(wú)咽喉腫痛,自行口服抗生素?zé)o效,收入院進(jìn)一步明確診斷,體格檢查示:雙肺聽(tīng)診呼吸音清,無(wú)胸悶、氣喘,體溫38.8 ℃,脈搏110次/min,呼吸30次/min,血壓110/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),血氧飽和度95%,針對(duì)此具體案例,制作思維導(dǎo)圖,見(jiàn)圖2,根據(jù)思維導(dǎo)圖,學(xué)會(huì)分析評(píng)估結(jié)果,實(shí)施護(hù)理措施,激發(fā)規(guī)培生臨床思維的形成和運(yùn)用,此種思維方法在平時(shí)臨床工作中,規(guī)培生可以作為一種筆記方法,分析理解復(fù)雜病例之間信息的聯(lián)系,利于知識(shí)的長(zhǎng)期記憶。

圖2 系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)熱原因分類的思維導(dǎo)圖

1.2.2.3 分析與提問(wèn) 綜合以上資料規(guī)培生提交思維導(dǎo)圖,帶教教師根據(jù)案例分析規(guī)培生制作的思維導(dǎo)圖,評(píng)估結(jié)果是否正確,指導(dǎo)規(guī)培生分析案例中癥狀及所涉及的重點(diǎn)內(nèi)容,讓規(guī)培生運(yùn)用思維導(dǎo)圖分析后總結(jié)并進(jìn)行以下問(wèn)題的解答：(1)患者存在的主要護(hù)理診斷有哪些？(2)如果你作為當(dāng)班責(zé)任護(hù)士,應(yīng)給予哪些護(hù)理措施？(3)根據(jù)患者的癥狀,你覺(jué)得患者還需要完善哪些檢查？(4)患者因?yàn)榧膊∮锌赡馨l(fā)生哪些并發(fā)癥,你應(yīng)該如何做健康宣教及疾病宣教？

1.3 觀察指標(biāo)

(1)兩組規(guī)培生培訓(xùn)結(jié)束時(shí)進(jìn)行理論考核及實(shí)踐操作考核,兩者考核合格方可出科。理論考核題型包括名詞解釋(10分)、簡(jiǎn)答(30分)及案例分析題(60分),評(píng)分越高表明規(guī)培生理論知識(shí)掌握越好。實(shí)踐操作考核包括病情觀察評(píng)估能力、專業(yè)知識(shí)點(diǎn)掌握、規(guī)范的動(dòng)手能力、表達(dá)溝通能力、應(yīng)變處理能力、人文關(guān)懷及素養(yǎng),每項(xiàng)得分范圍均為0～10分,得分越高表明實(shí)踐操作能力越強(qiáng)。(2)兩組規(guī)培生培訓(xùn)結(jié)束3個(gè)月后填寫教學(xué)質(zhì)量滿意度調(diào)查表,該表為自行設(shè)計(jì),包括教學(xué)內(nèi)容、方法、教學(xué)過(guò)程、教學(xué)效果4個(gè)條目,總分10分,8～10分為滿意,5～7分為一般,5分以下為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t或t’檢驗(yàn),等級(jí)資料比較采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組規(guī)培生理論考核成績(jī)比較(表1)

表1 兩組規(guī)培生理論考核成績(jī)比較(分,

2.2 兩組規(guī)培生實(shí)踐操作考核成績(jī)比較(表2)

表2 兩組規(guī)培生實(shí)踐操作考核成績(jī)比較(分,

2.3 兩組規(guī)培生對(duì)教學(xué)滿意度比較(表3)

表3 兩組規(guī)培生對(duì)教學(xué)滿意度比較(名)

3 討 論

風(fēng)濕免疫科是一門臨床二級(jí)學(xué)科,其理論免疫系統(tǒng)知識(shí)抽象、復(fù)雜,難以記憶,疾病臨床表現(xiàn)變化多端,需要規(guī)培生具有一定的邏輯性和理論性[9]。在臨床帶教工作中,發(fā)現(xiàn)一般規(guī)培生記憶理論知識(shí)點(diǎn)比較機(jī)械,對(duì)抽象的免疫學(xué)覺(jué)得枯燥而難以記憶,即使臨時(shí)記住也容易快速遺忘,對(duì)疾病的臨床表現(xiàn)也無(wú)法與?？评碚撓嚓P(guān)聯(lián),此次我科的訓(xùn)練方式,將臨床路徑作為教學(xué)的模板之一,增強(qiáng)了教學(xué)內(nèi)容的科學(xué)性和系統(tǒng)性,思維導(dǎo)圖教學(xué)充分調(diào)動(dòng)了規(guī)培生的學(xué)習(xí)積極性,案例教學(xué)法增強(qiáng)了規(guī)培生對(duì)臨床工作的感性和理性認(rèn)識(shí),案例教學(xué)法與臨床路徑聯(lián)合思維導(dǎo)圖的訓(xùn)練方式貫穿了臨床上需要規(guī)培生掌握的理論、操作及案例分析能力,提高了規(guī)培生臨床解決問(wèn)題的能力及綜合素質(zhì),同時(shí)也提高了帶教老師的帶教能力。