董青軍 秦欽 王琛 曹永清 陸金根

肛周膿腫是肛周間隙感染化膿性疾病，以局部紅腫、疼痛為主要臨床表現(xiàn)，男性高于女性，發(fā)病年齡高峰為20～40歲[1]，每年新發(fā)病例約為2/10 000～10/10 000[2]。肛門深部間隙膿腫因其病變范圍廣，侵犯部位深，病灶隱匿，極易誤診漏診，多需經(jīng)驗豐富醫(yī)生結(jié)合癥狀、體征和影像學檢查確診[3]。若感染得不到及時的控制，會導致膿液擴散，甚至發(fā)生膿毒癥、敗血癥及壞死性筋膜炎等嚴重并發(fā)癥，被業(yè)界公認為肛腸科的疑難病。

目前，肛周膿腫的致病因素主要包括肛腺感染、炎癥性腸病、外傷和腫瘤等。其中，肛腺感染導致腺源性的肛周膿腫占90%[4]，其主要的發(fā)病機理與各種病因引起的隱窩腺感染密切相關(guān)[5]，即遵循“肛腺感染學說”[6]，多由于各種原因引起肛腺阻塞、損傷感染，炎癥穿透內(nèi)括約肌，自括約肌間向上、下和外三個方向擴散[7]（見圖1），形成肛門直腸周圍高低位括約肌間、坐骨直腸窩、肛管后間隙、直腸后深間隙和骨盆直腸間隙等間隙膿腫（見圖2）。

切開引流術(shù)是肛周膿腫的基本治療原則[11-12]，手術(shù)目的是使感染得到及時有效的控制。術(shù)中盡量保留肛門括約肌的完整性，使膿液順利排出，控制感染阻止炎癥繼續(xù)擴散，可配合置管、拖線及負壓吸引等技術(shù)減小損傷，使病灶局限促進愈合。但單純盲目的切開引流術(shù)常因引流不暢、深部的膿腔間分隔和馬蹄形膿腫，導致術(shù)后1年內(nèi)約有44%～50%患者出現(xiàn)膿腫復發(fā)[1，3]，肛周深部間隙膿腫術(shù)后反復發(fā)作容易導致肛瘺形成[13]。

圖1 肛腺感染在肛周間隙擴散路徑示意圖[8-10]

圖2 肛周膿腫好發(fā)的組織間隙正側(cè)位圖

肛周膿腫的手術(shù)方式眾多，臨床醫(yī)師術(shù)前應全面準確地評估，根據(jù)患者的癥狀、感染灶侵犯肛門直腸周圍的間隙、術(shù)前影像學（MRI、肛周及腔內(nèi)超聲等）等檢查結(jié)果和醫(yī)生的臨床經(jīng)驗制定個性化治療方案。術(shù)中進一步明確肛周膿腫類型、侵襲的范圍和深度、與肛門括約肌的關(guān)系從而選擇恰當?shù)氖中g(shù)方式，規(guī)范化的治療方案，達到充分引流的目的。如何在有效的肛周膿腫切開引流基礎(chǔ)上降低肛瘺的形成率，或降低復雜性肛瘺的形成是肛腸外科醫(yī)師在治療肛周深部間隙膿腫面臨的重要挑戰(zhàn)。

目前手術(shù)入路多種多樣，經(jīng)典方式包括外括約肌外、括約肌間和直腸腔內(nèi)入路，當然對于直腸周圍深部間隙膿腫也有經(jīng)腹入路或兩種、多種聯(lián)合入路的方式。手術(shù)入路選擇應根據(jù)膿腫的位置、范圍和深度作出最佳判斷，尤其對肛門直腸周圍深部間隙的膿腫，如坐骨直腸窩膿腫、肛管后深間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫、直腸后深間隙膿腫、高位肌間隙膿腫和高位直腸黏膜下膿腫等疑難深部膿腫的規(guī)范化手術(shù)，直接關(guān)乎患者的預后。因此，如何設計切口，如何選擇合理的手術(shù)入路顯得尤為重要。

一、外括約肌外入路

肛腺感染穿透內(nèi)括約肌后，術(shù)前影像學檢查證實感染源于肌間且無明顯向上、下蔓延，直接向外穿透外括約肌，局限于肛提肌下方肛管周圍間隙，或者感染自外括約肌外的肛周間隙繼續(xù)向上突破肛提肌達到直腸周圍間隙。此類膿腫多在外括約肌外的膿腫波動明顯處做弧形切口，手術(shù)切口盡量靠近肛門緣，可配合拖線、置管和負壓吸引[14]等技術(shù)使引流通暢。主要適用于外括約肌以外的間隙膿腫，是坐骨直腸窩膿腫、肛管前后間隙膿腫、肛管周圍間隙合并肛提肌上方膿腫（感染途徑非肌間直接蔓延至肛提肌上方的膿腫）的主要入路方式（見圖3～5），術(shù)后多形成經(jīng)括約肌肛瘺，正確入路可降低復雜性肛瘺形成的比例。

二、括約肌間入路

圖3 坐骨直腸窩膿腫圖4 坐骨直腸窩伴肛提肌上方膿腫

圖5 肛外括約肌外側(cè)伴發(fā)肛提肌下方多間隙膿腫病例。5A：肛周膿腫外觀；5B：肌外切開聯(lián)合拖線；5C：拆除拖線隨訪

肛腺感染突破內(nèi)括約肌后，炎癥沿內(nèi)外括約肌間隙向上或向下擴散，未突破外側(cè)的外括約肌和上方的肛提肌，形成高、低位括約肌間膿腫。此類括約肌間膿腫首選括約肌間入路的手術(shù)方式（見圖6）。當然，部分患者感染灶自肌間向上蔓延達到肛提肌上方，對于高位括約肌間伴肛提肌上方的間隙膿腫美國結(jié)直腸教科書主張經(jīng)直腸腔內(nèi)切開引流[4]（見圖7），作者認為若此類膿腔相對較小，波及范圍局限，仍可以考慮采取括約肌間切口，直腸腔內(nèi)手指引導，沿肌間鈍性分離至肛提肌上間隙的膿腔，將引流管（蕈狀頭、T形管）自肌間切口置入至膿腔頂端引流[15]，視膿腔范圍可配合拖線引流[16]，后期膿腐組織將盡后，肛周MRI檢查確認無明顯炎癥和積液后拔出引流管和拆除拖線，降低復雜性肛瘺的形成[16]，同樣收到較好的臨床效果（見圖8～9）。

三、直腸腔內(nèi)入路

肛隱窩感染后，未穿透內(nèi)括約肌向上蔓延，形成直腸黏膜下膿腫，或穿透內(nèi)括約肌后進入括約肌間隙，炎癥繼續(xù)向上蔓延擴散至肛提肌上方，形成骨盆直腸周圍膿腫[17]，如直腸前間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫和直腸后深間隙膿腫（見圖1～2）。上述類型的膿腫優(yōu)選經(jīng)直腸腔內(nèi)入路的引流方式（見圖10～11）。但隨著肛周MRI等檢查手段的普及，提高了術(shù)前的精準評估，此種入路方式目前臨床較少應用。

四、經(jīng)腹入路

肛周膿腫的發(fā)病多遵循肛腺感染學說，但非腺源性深部間隙膿腫也時有所見，如克羅恩、結(jié)核病、腫瘤以及外傷等引起膿腫，常無蔓延和侵犯規(guī)律可尋，發(fā)病嚴重，病情復雜，可形成高位骶前間隙膿腫、直腸周圍盆腔深部間隙膿腫。傳統(tǒng)的經(jīng)會陰部手術(shù)入路無法達到膿腔的深部，可選擇經(jīng)腹部入路，如腹股溝入路治療髂窩膿腫[18-19]，采用傳統(tǒng)的切開或腔鏡輔助的方式在術(shù)前準確定位的基礎(chǔ)上，打開膿腔，置入引流管反復沖洗后負壓引流，此類患者術(shù)后可形成括約肌外等非腺源性瘺管。

五、聯(lián)合入路（兩種及以上入路）

當然，臨床上肛周膿腫的發(fā)病部位較為復雜，單一入路的手術(shù)方式很難徹底解決臨床難題，常采用聯(lián)合入路的形式，在充分引流的基礎(chǔ)上降低肛瘺的復雜程度。目前臨床較多的是括約肌間和肌外聯(lián)合入路、直腸內(nèi)和肌外聯(lián)合入路，也有關(guān)于多間隙引流等肛周深部間隙膿腫的引流方式[20]。

“腺源性”肛瘺的發(fā)病學說描述了肛周膿腫的發(fā)展過程（見圖1），在肛周膿腫發(fā)病過程中，30%～70%伴有瘺管的存在[1，3]，臨床實踐發(fā)現(xiàn)反復的慢性感染在括約肌間可形成潛在的炎性管道組織。手術(shù)采用括約肌間和括約肌外聯(lián)合入路，結(jié)合術(shù)前的影像學檢查，在炎性管道組織對應的括約肌間溝處做弧形切口，鈍性分離找到疑似炎性的管道并于兩側(cè)精準地結(jié)扎后離斷，外括約肌外側(cè)做放射狀多點小切口，鈍性分離到膿腔的頂端，引流膿液通暢（見圖12～13），根據(jù)管道走形配合引流管或松弛掛線以減少局部組織的損傷（見圖14），保留肛門括約肌，保護肛門的生理功能。

圖6 高位括約肌間膿腫 圖7 高位肌間伴肛提肌上方膿腫直腸內(nèi)引流 圖8 高位肌間伴肛提肌上方膿腫肌間置管引流

圖10 黏膜下膿腫

總之，關(guān)于肛周深部間隙膿腫的手術(shù)入路是當今探討的熱點與難點，患者就診時癥狀和體征多樣化，醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和解決問題的角度各有不同，最終采取的臨床決策各異。因此，肛周深部間隙膿腫的治療應遵循臨床診治規(guī)范，制定個性化的方案，采取恰當?shù)氖中g(shù)入路，減少局部的損傷，降低患者的痛苦，保護肛門的功能，減少形成肛瘺或復雜性肛瘺給患者帶來二次手術(shù)的痛苦，使患者收益最大化。

圖11 高位肌間伴肛提肌上方膿腫經(jīng)直腸入路切開引流病例。11A：肛周膿腫外觀；11B：探查膿腔深度；11C：直腸內(nèi)切開引流

圖12 括約肌間結(jié)扎和肌外引流 圖13 括約肌間結(jié)扎和肌外置管引流

圖14 括約肌間結(jié)扎阻斷和肌外置管引流病例。14A：肛周膿腫范圍；14B：肌間似炎性黏連管道組織；14C：結(jié)扎似炎性管道組織；14D：膿腔引流；14E：膿腔置管，肌間切口縫合；14F：術(shù)后18天隨訪