吳宏宇 湯慶超 金英虎 胡志喬 王貴玉

從2003年，Conor等[1]報(bào)道結(jié)直腸癌機(jī)器人手術(shù)的研究以來，機(jī)器人手術(shù)在結(jié)直腸外科領(lǐng)域的應(yīng)用在國內(nèi)外逐步開展。達(dá)芬奇機(jī)器人在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用報(bào)道越來越多，多項(xiàng)研究結(jié)果顯示術(shù)中出血量及開腹中轉(zhuǎn)率得到明顯改善，術(shù)中可有效保護(hù)神經(jīng)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低，近期療效得到廣泛肯定[2-3]。微創(chuàng)一直是外科醫(yī)生的追求，也是廣大患者的訴求。隨著微創(chuàng)外科在我國蓬勃發(fā)展，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）應(yīng)運(yùn)而生，NOSES充分利用了人體自然腔道，減少手術(shù)切口的同時(shí)，避免了腹壁切口帶來的相關(guān)并發(fā)癥。NOSES可有效減少術(shù)后疼痛、手術(shù)切口并發(fā)癥及住院時(shí)間，在美容效果和胃腸道功能恢復(fù)方面存在明顯的優(yōu)勢[4]，這符合功能外科的理念和加速康復(fù)外科的理念[5-6]。自2013年以來，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科作為國內(nèi)最早開展NOSES術(shù)的單位之一，積累了豐富的NOSES手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和經(jīng)典案例。目前，本中心開展了一系列通過機(jī)器人手術(shù)平臺(tái)完成的結(jié)直腸癌NOSES手術(shù)，現(xiàn)分享2019年一例機(jī)器人腹部無輔助切口經(jīng)直腸拖出標(biāo)本的高位直腸癌根治術(shù)，介紹如下：

一、臨床資料

女患，50歲，因“停止排氣排便3日余”入院。查體：腹部平軟，其余未見明顯異常。指診未觸及腫物。腸鏡檢查提示：距離肛門10 cm ～15 cm，可見黏膜增生，環(huán)周生長的腫物，質(zhì)脆易出血，內(nèi)鏡尚能通過，取活檢；病理提示：腺癌。結(jié)腸三維提示乙狀結(jié)腸局限性增厚，考慮結(jié)腸癌。肺部CT未見異常。CEA：2.45 ng/mL，CA19-9：4.09 U/mL。

二、手術(shù)方法及操作要點(diǎn)

1. 體位及戳卡孔位置的選擇：給予患者全身復(fù)合麻醉，功能截石位，頭低足高，稍右傾。于臍右上方約3 cm處放置12 mm口徑戳卡，為鏡頭孔C；于臍與右髂前上棘連線中外1/3處，左鎖骨中線與鏡頭孔水平處，腋前線與鏡頭孔水平處分別放置3個(gè)8 mm口徑戳卡，分別為機(jī)械臂操作孔R(shí)1、R2和R3；于R1操作孔的垂線與鏡頭孔的水平處放置12 mm口徑戳卡，為輔助孔A。

2. 腹腔探查：建立氣腹后，進(jìn)鏡至腹腔探查肝、脾等臟器及網(wǎng)膜表面有無轉(zhuǎn)移種植及其他病變。并確認(rèn)腸系膜動(dòng)靜脈根部無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，利用腹腔操作鉗觸診，確定腫瘤位于直腸上段，評估腸系膜厚度，探查乙狀結(jié)腸及其系膜血管弓的長度，判斷標(biāo)本可以從直腸經(jīng)肛門取出，術(shù)中決定行機(jī)器人腹部無輔助切口經(jīng)直腸拖出標(biāo)本的高位直腸癌根治術(shù)。

3. 解剖分離：將體位稍右傾，利用重力作用將小腸及大網(wǎng)膜移至右上腹，并放置一紗布條用于阻擋小腸，充分暴露術(shù)野。以骶骨岬下方約3 cm～5 cm為第一刀切入點(diǎn)，沿Toldts間隙向兩側(cè)分離。沿回腸系膜分界線與乙狀結(jié)腸系膜逐步向腸系膜下動(dòng)靜脈方向游離，裸化腸系膜下動(dòng)靜脈及左結(jié)腸動(dòng)脈并清掃淋巴結(jié)，結(jié)扎并切斷直腸上動(dòng)脈與腸系膜下靜脈，保留左結(jié)腸動(dòng)脈（圖1A）。沿Toldts間隙繼續(xù)向外向下分離，游離乙狀結(jié)腸系膜時(shí)，應(yīng)注意左側(cè)輸尿管及生殖血管的位置與走向。向下游離至左側(cè)髂總動(dòng)脈分叉處，沿骶前間隙向下向右分離至腹膜返折處，注意保護(hù)神經(jīng)和血管，保證游離直腸的左側(cè)與右側(cè)在同一水平。裸化腫瘤下端腸管4 cm～6 cm處，用直線切割器將裸化的腸管切割閉合，用碘伏紗布條消毒閉合處（圖1B）。

4. 標(biāo)本的取出及消化道重建：將保護(hù)套從輔助孔A置入腹腔，會(huì)陰組助手充分?jǐn)U肛后用生理鹽水稀釋的碘伏溶液沖洗直腸2～3次，保證充分消毒，再用超聲刀切開直腸閉合遠(yuǎn)端，經(jīng)肛門置入卵圓鉗，夾住保護(hù)套一端拉出至肛門外，用卵圓鉗將抵釘座送入腹腔（圖1C）。將直腸閉合的遠(yuǎn)端置入保護(hù)套內(nèi)，在腫瘤上方約4 cm的腸壁縱行開一小口，將碘伏紗布經(jīng)縱向切口探入腸腔，消毒腸腔后將紗布條在腸腔內(nèi)推向遠(yuǎn)端，再將抵釘座置入腸管近端后，用直線切割閉合器在縱向切口上方切割閉合裸化后的腸管（圖1D、1E）。用碘伏紗布消毒閉合端。將標(biāo)本和用過的紗布條一起置入保護(hù)套內(nèi)。此時(shí)，會(huì)陰組助手將鉗住標(biāo)本的卵圓鉗連同保護(hù)套經(jīng)直腸緩緩拉出體外（圖1F）。用直線切割閉合器將直腸殘端閉合，放入經(jīng)輔助孔A置入的取物袋內(nèi)，經(jīng)該孔取出。用固定擠壓法將抵釘座的連接桿從腸腔內(nèi)取出，同時(shí)助手將環(huán)形吻合器置入肛門，靠近直腸殘端的一角，旋出穿刺器，配合完成對接，完成結(jié)腸和直腸端-端吻合。

5. 術(shù)后檢查及放置引流管：取出吻合器后，檢查吻合環(huán)中上下切緣的完整性，經(jīng)肛門行注水實(shí)驗(yàn)，吻合口處未發(fā)現(xiàn)滲漏及出血。沖洗腹腔，檢查術(shù)野無活動(dòng)性出血，無殘留異物，于骶前和盆腔左側(cè)各放置一根引流管，關(guān)閉氣腹，縫合戳卡孔，并用羅哌卡因封閉，手術(shù)完畢（圖1G、1H）。

三、患者術(shù)后情況

本例患者成功實(shí)施達(dá)芬奇機(jī)器人腹部無輔助切口經(jīng)直腸拖出標(biāo)本的高位直腸癌根治術(shù)，手術(shù)耗時(shí)約150 min，術(shù)中出血約40 mL，患者術(shù)后約24 h肛門排氣，約48小時(shí)后下床活動(dòng)并進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后住院時(shí)間6 d，住院期間無其他并發(fā)癥，術(shù)后排便排尿良好。術(shù)后病理：直腸隆起型中分化管狀腺癌（腫瘤面積大?。?.5 cm×2.3 cm），侵及肌層，上及下切緣均為陰性，腸周淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移。

四、討論

圖1 裸化血管及消化道重建。1A：裸化腸系膜下動(dòng)脈及左結(jié)腸動(dòng)脈；1B：切割閉合腫瘤下端腸管；1C：用卵圓鉗將抵釘座經(jīng)肛門置入腹腔；1D：將抵釘座置入近端腸管內(nèi)；1E：在縱向切口上方切割閉合裸化后的腸管；1F：將標(biāo)本經(jīng)肛門緩緩拉出；1G：直腸標(biāo)本展示；1H：術(shù)后腹壁切口展示

結(jié)直腸癌是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，且在我國有逐年上升的趨勢。手術(shù)是結(jié)腸癌目前主要的治療方式[7-8]。腹腔鏡技術(shù)為結(jié)直腸外科手術(shù)的患者帶來微創(chuàng)等諸多好處，盡管這種技術(shù)改善了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和疼痛，但學(xué)習(xí)曲線長和設(shè)備的局限性仍給臨床實(shí)踐帶來許多障礙[2]。由于取出標(biāo)本及腸管吻合的需要，在傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)中往往需要在腹部做一輔助切口，將標(biāo)本取出體外的同時(shí)，也對腹壁造成損傷?；颊咝g(shù)后疼痛感強(qiáng)烈，腹壁的切口形成瘢痕影響美觀，對患者也造成不良的心理暗示。這往往導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長，和相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。

微創(chuàng)始終是外科治療的發(fā)展趨勢，NOSES的出現(xiàn)將“無切口”的結(jié)直腸癌手術(shù)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)[9]。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，NOSES最大的優(yōu)勢就是避免了腹部輔助切口，從而減少了術(shù)后切口疼痛以及切口感染情況的發(fā)生，促進(jìn)患者恢復(fù)離床活動(dòng)，為術(shù)后胃腸功能恢復(fù)提供了有利的條件。術(shù)后腹壁幾乎無疤痕，美容效果極好，減輕患者術(shù)后心理壓力，為重返工作和生活帶來便利。隨著達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的引入，克服了傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)的許多局限性，具有放大十倍以上的高分辨率3D圖像，結(jié)合動(dòng)作矯正及抖動(dòng)過濾的高自由度的機(jī)械臂，有利于在狹小的空間進(jìn)行復(fù)雜精準(zhǔn)的操作[3]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)下實(shí)施NOSES，將對NOSES的優(yōu)勢進(jìn)一步升華。目前，本中心開展了一系列機(jī)器人結(jié)直腸癌NOSES，包括機(jī)器人腹部無輔助切口經(jīng)直腸拖出標(biāo)本的高位直腸癌根治術(shù)（CRCNOSES IV式）、機(jī)器人腹部無輔助切口經(jīng)直腸拉出切除標(biāo)本的中位直腸癌根治術(shù)（CRC-NOSES II式），并對患者術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行短期隨訪，患者術(shù)后恢復(fù)良好。一項(xiàng)非隨機(jī)前瞻性研究表明，通過腹腔鏡或機(jī)器人行結(jié)直腸癌手術(shù)的378例患者，并進(jìn)行圍期15個(gè)月中位數(shù)的隨訪，切緣陰性率和局部復(fù)發(fā)率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]。過去幾年里，NOSES在國內(nèi)近百家醫(yī)院開展，并取得良好的近期療效[4]。綜上所述，利用達(dá)芬奇機(jī)器人平臺(tái)開展NOSES是安全可行的。

本中心在開展多例機(jī)器人直腸NOSES術(shù)后，與腹腔鏡NOSES相比，發(fā)現(xiàn)機(jī)器人NOSES具有很多的優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）第四代達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)擁有穩(wěn)定的高分辨率3D立體視覺，且不需要持鏡手配合，輔助以纖細(xì)靈活的機(jī)械手臂，抖動(dòng)濾過使操作更加精細(xì)的同時(shí)，操控臺(tái)較為舒適，減少醫(yī)生疲勞；（2）當(dāng)分離筋膜與臟壁之間的疏松結(jié)締組織時(shí)，能更清楚的顯示血管與神經(jīng)，有利于系膜的完整切除和血管神經(jīng)的保護(hù)；（3）由于腹腔鏡器械的局限性，在狹小的空間內(nèi)加固縫合困難費(fèi)時(shí)，機(jī)器人使加固縫合操作容易，大幅度縮短縫合時(shí)間。隨著達(dá)芬奇機(jī)器人結(jié)直腸手術(shù)在國內(nèi)逐漸開展，其大多數(shù)不足之處已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)，昂貴的醫(yī)療成本是制約其廣泛開展的主要因素之一，但也不能忽視在結(jié)直腸手術(shù)中獨(dú)特的優(yōu)勢[3]。

本例患者成功實(shí)施機(jī)器人腹部無輔助切口經(jīng)直腸拖出標(biāo)本的高位直腸癌根治術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)良好，離床活動(dòng)較早，疼痛輕，進(jìn)食早，恢復(fù)快，符合加速康復(fù)外科理念。無疤無痕減輕了患者的思想壓力，為返回工作生活增強(qiáng)了信心。筆者認(rèn)為，達(dá)芬奇機(jī)器人與NOSES的結(jié)合將會(huì)給患者帶來更多獲益，值得進(jìn)一步推廣，但術(shù)前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，嚴(yán)格遵循適應(yīng)證。正如王錫山教授所說，切忌為了微創(chuàng)而微創(chuàng)，為了技術(shù)而技術(shù)，才能讓患者最大程度受益[11]。

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