孟長海，王治英

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

肥胖合并痤瘡臨床多發(fā)，此情況一方面是因為患者體質(zhì)肥胖引起機體功能失調(diào)，發(fā)生皮膚病變；另一方面為其他疾病，如糖皮質(zhì)激素療法等引起肥胖與痤瘡的共存狀態(tài)。該病是內(nèi)分泌科、皮膚科、婦科等常見疾病，治療思路和方法上因為目前中西醫(yī)學(xué)科分散、交流不足，在治療理念、精準(zhǔn)度、有效度方面存在著差異性，影響了治療效果，需要進一步理清臨床診療思路，形成共識。本文針對肥胖患者伴發(fā)痤瘡的情況談一下個人診療的體會。

1 痤瘡與肥胖發(fā)生的相關(guān)性

痤瘡俗稱“青春痘”“暗瘡”，可發(fā)生于不同的年齡階段，以青春期青年男女為主，中醫(yī)學(xué)稱之為“肺風(fēng)粉刺”“面皰”“酒刺”“風(fēng)刺”等。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為：痤瘡是毛囊皮脂腺的慢性炎癥，常發(fā)生于面頰、額部、胸部、背部，臨床主要表現(xiàn)為粉刺、丘疹、膿皰[1]。痤瘡發(fā)病機制未完全闡明，一般認(rèn)為遺傳背景下激素誘導(dǎo)的皮脂腺過度分泌脂質(zhì)、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常、痤瘡丙酸桿菌等毛囊微生物增殖及炎癥和免疫反應(yīng)等與之相關(guān)[2]。

在痤瘡的發(fā)生人群中，肥胖體型患者更易發(fā)生。研究[3]表明：超重和肥胖患者中痤瘡的發(fā)生率較未超重者增加1倍，而痤瘡患者肥胖的檢出率為65%～87%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于沒有痤瘡者25%～55%。有學(xué)者研究[4]發(fā)現(xiàn)：身高、體質(zhì)量和體質(zhì)量指數(shù)在痤瘡患者和非痤瘡患者中差異顯著。痤瘡患者的身高、體質(zhì)量和體質(zhì)量指數(shù)均明顯高于非痤瘡患者。

中醫(yī)學(xué)很早就認(rèn)識到體質(zhì)與痤瘡的關(guān)系。《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有“汗出見濕，乃生痤疿。高粱之變，足生大丁，受如持虛。勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”的記載。在關(guān)于肥胖與痤瘡發(fā)生相關(guān)問題的認(rèn)識上，多表現(xiàn)出胃熱濕阻、脾虛濕盛、痰瘀互結(jié)、肝郁脾虛等共同的證型特征，容易在皮膚、面部、背部胸部表現(xiàn)出一些痤瘡癥狀。研究發(fā)現(xiàn)：痤瘡患者中少數(shù)表現(xiàn)為單一體質(zhì)，大部分均為兼夾體質(zhì)，濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)比例最大[5]。胃熱濕阻證肥胖患者一般以肺熱、胃熱、腸腑積熱為特征，表現(xiàn)為陽熱特征，更容易引起濕熱內(nèi)蘊、熱邪上犯皮毛、頭面發(fā)為痤瘡的情況。肝郁脾虛患者因情志不暢、氣滯血瘀常發(fā)痤瘡，而脾虛體質(zhì)也容易引起肥胖的發(fā)生。肥胖發(fā)生痤瘡與脂質(zhì)代謝關(guān)系密切，也可能與患者存在胰島素抵抗、性激素變化有關(guān)，女性患者多與多囊卵巢綜合征有關(guān)，而脂肪代謝是肥胖和痤瘡發(fā)生的共同物質(zhì)基礎(chǔ)。筆者認(rèn)為：肥胖可以作為痤瘡的一種誘因存在，特別是合并多囊卵巢綜合征的人群，肥胖的影響和危害更大。肥胖與痤瘡的發(fā)生可以獨立存在，也可以先后出現(xiàn)，?；橛绊?，兩者在發(fā)病機制和中醫(yī)證型分布上有共同的病因病機。

2 肥胖體型痤瘡患者的診斷思路

痤瘡的診斷主要依據(jù)外在癥狀。目前，國際上有多種分級方法，《中國痤瘡治療指南(2019修訂版)》[2]主要依據(jù)皮損性質(zhì)將痤瘡分為3度、4級，即輕度(Ⅰ級)僅有粉刺，中度(Ⅱ級)有炎性丘疹，中重度(Ⅲ級)出現(xiàn)膿皰，重度(Ⅳ級)有結(jié)節(jié)、囊腫。臨床一般按照尋常型痤瘡和難治性痤瘡進行分型，對于尋常型痤瘡的診斷容易、用藥思路清晰、治療效果有保證，患者預(yù)后良好；但對于肥胖與痤瘡共存的診療相對需要慎重一些，在診斷環(huán)節(jié)應(yīng)更加注重于病性、病位的明確診斷。

2.1 明確病性病位是關(guān)鍵

在肥胖與痤瘡并發(fā)的患者中，搞清楚肥胖發(fā)生病性病位和痤瘡發(fā)生的病性病位一樣重要。筆者認(rèn)為：應(yīng)該按照嚴(yán)格的現(xiàn)代肥胖和痤瘡診療標(biāo)準(zhǔn)進行。一方面要對患者肥胖程度進行評估，盡可能分清楚肥胖屬于單純性肥胖還是繼發(fā)性肥胖。如在單純營養(yǎng)性肥胖引起的痤瘡分型論治中，可以充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治優(yōu)勢，從根本上解決肥胖，控制體質(zhì)量，同時消除痤瘡的發(fā)生。一般針對胃熱濕阻型的單純肥胖型痤瘡患者，治療應(yīng)立足于清瀉肺和胃腸積熱、消積導(dǎo)滯的方法往往效果明顯，筆者習(xí)慣采用防風(fēng)通圣湯加減治療，一般能在1～2周內(nèi)控制發(fā)作。對于脾虛濕盛的肥胖體型痤瘡患者采用健脾祛濕方法對癥治療往往有效，但周期相對要長。患者屬于繼發(fā)性肥胖并發(fā)痤瘡，若長期運用糖皮質(zhì)激素治療，患者一般會表現(xiàn)出陰虛陽亢特征，采取中醫(yī)藥滋陰潛陽的方法治療能夠緩解患者陰虛陽亢的癥狀。筆者認(rèn)為：從中醫(yī)學(xué)的角度認(rèn)識疾病關(guān)鍵是搞清楚病性屬虛實寒熱、明確病位屬臟腑氣血，這是肥胖合并痤瘡診斷的關(guān)鍵所在。

2.2 明確病因有利于下一步治療方案的制定

明確病因是治療疾病的基礎(chǔ)，但對于痤瘡來講，發(fā)病原因不夠明確。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：治療方案主要在于體質(zhì)辨識和辨證論治。筆者認(rèn)為：應(yīng)盡力明確病因，包括一些誘因，以有利于對患者治療方案的制定。臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)一些患者常年奔波于皮膚科、內(nèi)科門診，或者長期服用一些看似對證的中藥或成藥，但效果并不明顯。這種情況應(yīng)該及時考慮采取現(xiàn)代技術(shù)進行診斷，最主要的是多囊卵巢綜合征的排除及腦垂體等部位的病變。多囊卵巢綜合征是一種生殖功能障礙與代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征，臨床表現(xiàn)包括月經(jīng)失調(diào)、不孕、多毛及痤瘡、肥胖、黑棘皮癥等[6]。如青年女性痤瘡患者在通過清胃瀉熱、疏肝解郁等常規(guī)治療1個月以上沒有取得良好效果的情況下，應(yīng)建議進行婦科卵巢超聲波檢查，以排除存在多囊卵巢綜合征的可能性；而對于一些肥胖兼有痤瘡的患者可進行糖尿病篩查，檢查患者胰島素分泌的水平和功能，這對于有效明確病因很有必要。為了減少患者周折，筆者建議對肥胖合并痤瘡者常規(guī)進行超聲、胰島素分泌、血脂和血糖等檢查。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合思維有利于病情判斷

基于當(dāng)前中醫(yī)、西醫(yī)長期并存的醫(yī)療模式和患者就醫(yī)選擇的多元化，筆者認(rèn)為：關(guān)于肥胖體型痤瘡患者的診斷應(yīng)采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，有效吸取現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段進行診斷，通過明確病性病位、查清原因，以便更加清晰明確的指導(dǎo)臨床治療，較傳統(tǒng)中醫(yī)辨證分型治療更加有針對性。特別是肥胖加痤瘡或合并婦科、消化等多系統(tǒng)疾病的情況，采用中西醫(yī)結(jié)合思維能夠更加清晰地判斷病情，也能夠向患者更好地解釋病情。

3 肥胖體型痤瘡患者臨床治療思路

對于肥胖體型合并痤瘡患者的治療是一個臨床難題。如果僅從控制痤瘡的角度出發(fā)，常不能夠達(dá)到理想的效果，需要病證結(jié)合、對癥處理、綜合治療才能有效。

3.1 辨病、辨證相結(jié)合

對于肥胖體型痤瘡患者治療時應(yīng)結(jié)合西醫(yī)學(xué)研究成果和中醫(yī)辨證治療相結(jié)合。①肥胖患者發(fā)生痤瘡，本身是兩個棘手問題的相加，應(yīng)該盡快明確病因，然后根據(jù)病因制定中西醫(yī)結(jié)合診斷方案，根據(jù)疾病發(fā)生的本質(zhì)和外在表現(xiàn)進行處理；②患者長期治療，效果不明顯者多痛苦加重，在選擇治療手段上可考慮中西醫(yī)結(jié)合的方法，不建議盲目或者迷信于一種療法，應(yīng)該探尋中西醫(yī)結(jié)合的有效結(jié)合點。結(jié)合患者經(jīng)常來往于不同醫(yī)院，反復(fù)治療，各種療法不系統(tǒng)規(guī)范的現(xiàn)實問題，筆者認(rèn)為，取中西醫(yī)之長進行診斷、治療，可提升針對性，減少試探性，有效避免濫治誤治。

3.2 基于減肥的綜合治療

肥胖體型患者發(fā)生痤瘡，治療在于控制肥胖和治療痤瘡兩個作用點。雖然在臨床上也經(jīng)常遇到因為發(fā)生痤瘡而考慮多重方式進行治療，如穴位埋線、針灸按摩、服用炔雌醇環(huán)丙孕酮片等。但筆者認(rèn)為：首先必須正視患者肥胖這一現(xiàn)實問題，不能忽視患者本身對飲食和運動療法的選擇。對于肥胖合并痤瘡患者的治療不能把目標(biāo)僅僅放在面部的痤瘡上，如果能夠有效減輕體質(zhì)量也能在一定程度上控制痤瘡的發(fā)生，尤其是對于胰島素抵抗、多囊卵巢綜合征的患者更為有利。這里需要明確兩點：①肥胖可能是誘發(fā)痤瘡的根本原因所在，而減肥就是治病務(wù)求于本的體現(xiàn)；②痤瘡或其他疾病誤診誤治、慢性腎病患者服用糖皮質(zhì)激素等引起的肥胖，則會形成惡性循環(huán)，也需要從控制體質(zhì)量入手。

3.3 加強心理疏導(dǎo)

肥胖患者一般都有一定的心理壓力，而在體質(zhì)肥胖基礎(chǔ)上發(fā)生的痤瘡，或者因為治療痤瘡等疾病而引起的肥胖對患者本身的心理壓力都是巨大的。研究認(rèn)為：患有重度痤瘡的患者其病情更易受到情緒因素的影響，日常的壓力越高，痤瘡的嚴(yán)重程度就越高[7]。一些青年女性患者發(fā)生痤瘡，在明確多囊卵巢綜合征診斷之后，心理壓力較大，需要在治療的同時給予關(guān)注，可以充分結(jié)合一些心理疏導(dǎo)的技術(shù)手段消除其心理顧慮，或者在中藥組合中加入疏肝解郁、安神寧志的藥物如醋柴胡、醋郁金、遠(yuǎn)志等，往往效果更佳。

4 小 結(jié)

痤瘡易復(fù)發(fā)的特點常困擾醫(yī)生與患者，目前，西醫(yī)治療也同樣面對易復(fù)發(fā)、治療效果不佳、抗生素治療耐藥、激素依賴性等問題，國內(nèi)中醫(yī)醫(yī)家的辨證論治雖多，效果亦可見，然而一些往往治標(biāo)不治本，亦常見復(fù)發(fā)問題。痤瘡作為常見性疾病，通過西醫(yī)手段治療痤瘡仍反復(fù)發(fā)作[8]。中醫(yī)藥注重天人合一，強調(diào)生活環(huán)境對機體的影響，通過辨證論治能夠很好地處理肥胖和痤瘡并發(fā)的關(guān)系；西醫(yī)學(xué)有明確的診斷優(yōu)勢，探索中西醫(yī)結(jié)合療法是適應(yīng)臨床和患者所需的。筆者認(rèn)為：肥胖合并痤瘡臨床病情復(fù)雜，應(yīng)采用中西醫(yī)結(jié)合的思路，明確病因、病性病位，著力于減肥和體質(zhì)量控制，改變患者體質(zhì)，對于疾病的有效控制十分有利。