徐勝東，王 坤，姜云平，段田野

(1.河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，河南 焦作 454001; 2.濟源市婦幼保健院，河南 濟源 459000)

劉愛民教授是河南省中醫(yī)院主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師、河南省名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床工作30余載，對皮膚病的中醫(yī)藥治療有獨到見解，臨證尤其善用溫法。劉教授臨證善用溫法治療皮膚病，溫法中善用桂枝。從桂枝的中藥學(xué)功效和現(xiàn)代藥理學(xué)研究角度，結(jié)合具體皮膚病如慢性蕁麻疹、銀屑病、脫發(fā)等，體會劉教授運用桂枝的巧妙及其臨床獨特經(jīng)驗，進一步理解劉教授運用溫法治療皮膚病的思路。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，總結(jié)劉教授運用溫藥桂枝治療皮膚病經(jīng)驗，以饗同道。

1 桂枝的中藥屬性

桂枝是樟科植物肉桂的干燥嫩枝，味辛、甘，性溫，是風(fēng)寒解表要藥，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》。歷代醫(yī)著對桂枝的功效著述較多，如《醫(yī)學(xué)啟源》載其“去傷風(fēng)頭痛，開腠理，解表，去皮風(fēng)濕”，《本草備要》謂其“溫經(jīng)通脈，發(fā)汗解肌”，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家認為其有散寒解表、溫通經(jīng)脈、助陽化氣的作用。張仲景尤為喜好使用桂枝，據(jù)統(tǒng)計在《傷寒論》中桂枝的使用頻率僅次于甘草[1]。在《傷寒論》和《金匱要略》中有很多經(jīng)典桂枝類方如桂枝湯、桂枝干姜湯等，亦有很多桂枝藥對如桂枝-芍藥、桂枝-干姜等，對現(xiàn)代中醫(yī)臨床影響深遠?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[2]表明：桂枝中含有的有機酸、香豆素等物質(zhì)具有抑菌抗炎、抗過敏、抗腫瘤、抗病毒、解痙鎮(zhèn)痛、抗凝血等多種藥理作用。

2 桂枝在慢性蕁麻疹中的運用

劉教授認為：慢性蕁麻疹中醫(yī)辨證主要為三主證——營衛(wèi)不和證、血虛風(fēng)戀證和風(fēng)濕熱蘊膚證。營衛(wèi)不和證主證僅為風(fēng)團反復(fù)發(fā)作，除風(fēng)團和瘙癢外無其他不適，舌脈正常；主方用桂枝湯加減，其中桂枝助陽解表，溫通經(jīng)脈，驅(qū)在表風(fēng)邪，與芍藥等量配伍，營衛(wèi)同治，散中有收，調(diào)營衛(wèi)、平陰陽。血虛風(fēng)戀證多見于中年婦女，主證為風(fēng)團瘙癢，合并面色無華、月經(jīng)量少、心悸乏力等血虛表現(xiàn)；主方用荊防四物湯。風(fēng)濕熱蘊膚證多見于青壯年，主證為風(fēng)團瘙癢，兼舌紅、苔黃膩、脈滑；主方用祛風(fēng)清熱除濕藥。血虛風(fēng)戀證和風(fēng)濕熱蘊膚證雖然主方無桂枝，但是兩證均可以合并衛(wèi)陽不足的兼證，表現(xiàn)為主證兼有畏寒、易感冒、風(fēng)團夜間或遇冷發(fā)生等，故主方加用桂枝散寒溫陽。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究[3-4]證實：桂枝具有較強的抗過敏作用，具體機制與抑制透明質(zhì)酸酶的作用和抑制補體活性作用有關(guān)。這也與陸艾陽子等[5]研究結(jié)果相符合。筆者始終堅持在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下運用中藥，然不可忽視中藥現(xiàn)代藥理學(xué)作用的發(fā)揮，因為這是藥理作用的物質(zhì)基礎(chǔ)。劉教授打破教材辨證思維，辨證準(zhǔn)確，運用桂枝時機恰當(dāng)，不僅使桂枝的中藥功效得以發(fā)揮，還同時發(fā)揮桂枝抗過敏的現(xiàn)代藥理屬性，故臨床獲得顯著療效。

筆者在總結(jié)劉教授驗方時，發(fā)現(xiàn)桂枝在慢性蕁麻疹中的運用存在常用藥對，如：桂枝配芍藥調(diào)和營衛(wèi)，桂枝配附子溫陽兼通陽，桂枝配炙甘草辛甘化陽。其中桂枝—附子始見于《金匱要略》之金匱腎氣丸。研究[6]顯示：桂枝—附子為金匱腎氣湯發(fā)揮溫補腎陽藥效的主要物質(zhì)，機制可能促甲狀腺激素與其能升高HPT軸中三碘甲腺原氨酸、甲狀腺素和促甲狀腺激素有關(guān)。

3 桂枝在濕疹中的運用

濕疹是臨床常見病。劉教授臨證堅持季節(jié)—皮損部位—經(jīng)絡(luò)—臟腑四位一體的辨證思路[7]。對于頑固性濕疹，劉教授認為溫法必不可少，桂枝的使用自然必不可少。若丘皰疹較多，水濕在表，“郁而發(fā)之”，則給予辛散之藥，桂枝首當(dāng)其沖；若皮疹多冬季發(fā)作或加重，溫法為先，溫藥中桂枝既可辛散水濕，又可溫陽；若皮損在手足部，健脾除濕或培土健脾療效均不佳，應(yīng)注意加用溫通之品桂枝，正所謂“陽光一出，陰霾四散”；若為干性濕疹，也就是西醫(yī)學(xué)的“乏脂性濕疹”，治療多以滋陰潤膚、祛風(fēng)止癢為法，卻忽略了患者多有畏寒怕冷、四末不溫等陽虛之象，此時結(jié)合舌脈，有舌淡苔白者以辛通溫潤為法，有舌紅苔黃膩者以外通陽化氣、內(nèi)清熱除濕為法，用藥必選桂枝，溫陽通脈，脈通則膚潤，且溫藥的使用與干燥肌膚并不矛盾，這與桂枝具有利水濕、擴血管的作用相關(guān)[8]。濕疹的西醫(yī)治療中，抗炎、抗過敏是關(guān)鍵。研究[9]顯示：桂枝可通過抑制花生四烯酸代謝影響炎癥介質(zhì)生成、抗氧化，發(fā)揮抗炎作用。

筆者認為，濕疹的辨證論治是關(guān)鍵，運用桂枝的抗炎、抗過敏作用時不能西醫(yī)思維化，也不能脫離中藥性味，否則易導(dǎo)致陰陽失衡；應(yīng)該注意辛溫與苦寒的態(tài)勢，遣方組藥，令陰陽平和。筆者發(fā)現(xiàn)，對于陽虛型濕疹，桂枝-蒼術(shù)這一藥對的使用頻率較高，幾乎方方均有。研究[10]顯示：蒼術(shù)具有燥濕健脾、祛風(fēng)散寒的功效,其提取物具有抗炎、抗腫瘤和免疫調(diào)節(jié)等作用。蒼術(shù)更多時候只關(guān)注了其健脾除濕作用，卻忽略了其溫陽散寒之功效。桂枝助蒼術(shù)能更好地健脾除濕，蒼術(shù)助桂枝溫陽散寒，兩者相互協(xié)作，療效肯定。

4 桂枝在脫發(fā)中的運用

斑禿特別是復(fù)發(fā)性斑禿的臨床治療效果很差。中醫(yī)多從肝腎論治斑禿，而劉教授認為“發(fā)為腎之外候”，又“肝腎同源”，故補肝腎思路正確；但是需要深入研究個體化的證候差異，注意肝郁血瘀、氣血兩虛、血熱生風(fēng)等病因病機。其中肝郁血瘀證的治療原則是疏肝解郁、溫陽化瘀、養(yǎng)血生發(fā)，溫陽藥可用巴戟天、菟絲子，陽氣充足則瘀血得化；同時不忘使用桂枝溫通血脈，則生發(fā)有源。現(xiàn)代藥理學(xué)研究[9]顯示：桂枝中含有的桂皮醛可通過抑制血栓素 A2的形成，進而抑制血小板聚集，發(fā)揮抗凝血作用。這一研究與中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下的桂枝具有溫通血脈的作用相一致?；谏鲜鰞?nèi)容，思考脂溢性脫發(fā)的辨證論治，對于頭發(fā)脫落、頭發(fā)稀疏、頭皮油脂旺盛、頭皮瘙癢并伴精神壓力大、心煩易怒者，也可以從肝郁血瘀論治。肝郁不能調(diào)達、血行不暢需活血溫通，桂枝必不可少。

筆者發(fā)現(xiàn)，劉教授治療斑禿脫發(fā)基本保持“養(yǎng)—通—舒”的組方規(guī)律，養(yǎng)血補腎是根本，通陽通脈是基礎(chǔ)，疏肝解郁、疏通發(fā)根是方法，沒有“通”就無法“舒”，則“養(yǎng)”就無意義，這一組方規(guī)律確立了桂枝在脫發(fā)方中的地位。

5 病案舉例

例1 患者，女，24歲，2017年5月8日初診。主訴：全身出風(fēng)團伴瘙癢1個月余。患者使用糖皮質(zhì)激素后風(fēng)團可消退，但反復(fù)發(fā)作。現(xiàn)癥：就診時風(fēng)團未發(fā)，舌淡暗而胖，苔薄白、膩，右脈弱。西醫(yī)診斷：慢性蕁麻疹。中醫(yī)診斷：癮疹，辨證為衛(wèi)陽不足、肌膚有濕。治宜溫陽益氣，祛風(fēng)除濕。處方：生黃芪20 g，桂枝15 g，制附子9 g(先煎)，防風(fēng)15 g，蒼術(shù)15 g，茯苓30 g，陳皮9 g，白鮮皮30 g，地膚子30 g，生姜3片，大棗15 g，炙甘草9 g。每日1劑，水煎服。上方加減服用2個月余，風(fēng)團未出，數(shù)月回訪未再復(fù)發(fā)。

按 本例患者是典型的衛(wèi)陽不足兼有水濕。方用黃芪桂枝五物湯加減，發(fā)揮桂枝溫陽通陽的功效；陽氣不能布散，故配合附子，溫補腎陽，相得益彰。此處桂枝的西醫(yī)抗過敏作用不可小覷。合理辨證，正確選藥，中西醫(yī)相參，則療效可靠。

例2 患者，女，60歲，2018年6月8日初診。主訴：雙腳皮膚脫屑、增厚、干裂伴瘙癢5年余?；颊?年前雙腳脫屑、瘙癢，后皮膚粗糙、增厚、皸裂伴疼痛，曾于某醫(yī)院按真菌感染治療(用藥不詳)，治療后雖有減輕，但易反復(fù)?，F(xiàn)癥：雙腳心脫屑、瘙癢，皸裂后疼痛，皮膚增厚，納眠，二便可，有頭暈、耳鳴，面白，舌偏淡而胖，苔白膩、厚，脈細弦。既往有甲狀腺功能減退病史。西醫(yī)診斷：角化性濕疹。中醫(yī)診斷：濕瘡，辨證為陽虛肝郁、脾濕血燥。治宜疏肝溫陽，健脾養(yǎng)血。處方：生黃芪18 g，桂枝12 g，炒白術(shù)12 g，茯苓20 g，陳皮9 g，柴胡12 g，雞血藤20 g，當(dāng)歸15 g，炒吳茱萸5 g，烏梢蛇15 g，炙甘草6 g，白鮮皮15 g。每日1劑，水煎服。服藥1個月余，患者雙足僅剩少許脫屑，癢止，舌淡紅而胖，苔厚膩、淡黃，脈細弦。處方：桂枝10 g，生白術(shù)15 g，川厚樸10 g，生薏苡仁20 g，當(dāng)歸15 g，川牛膝10 g，黃柏9 g，白鮮皮15 g，柴胡10 g，雞內(nèi)金10 g，神曲15 g，雞血藤20 g。繼服2周，病愈。6個月后隨訪，未再復(fù)發(fā)。

按 對于手足部濕疹，劉教授堅持健脾除濕不忘溫通的治療原則。健脾則水液運化正常；若只除濕而不溫陽通陽，則水濕不易清除。本方在使用健脾除濕藥物的基礎(chǔ)上加用桂枝溫陽通陽，效果顯著。濕疹是一種過敏性炎癥反應(yīng)，桂枝的抗過敏抗炎作用可能是發(fā)揮療效的現(xiàn)代藥理基礎(chǔ)。筆者認為：運用中藥時應(yīng)將中西醫(yī)理論相互融合，才可以更好地理解方劑，從而證明中醫(yī)藥的科學(xué)性。

例3 患者，女，33歲，2018年10月9日初診。主訴：斑片狀脫發(fā)1個月余?；颊?個月前出現(xiàn)斑片狀脫發(fā)，伴全頭毛發(fā)明顯稀少，并見較多大小不等的斑片狀脫發(fā)區(qū)。現(xiàn)癥：頭皮癢，納眠可，月經(jīng)可，舌淡，苔薄白，脈左細弦沉，右細弱。西醫(yī)診斷：重型斑禿。中醫(yī)診斷：油風(fēng)，辨證為肝郁血虛。治宜疏肝養(yǎng)血，溫通血脈。處方：當(dāng)歸15 g，白芍15 g，柴胡15 g，川芎12 g，紅花9 g，桑葚15 g，枸杞子15 g，白鮮皮20，炒酸棗仁20 g，大棗18 g，甘草6 g，桂枝12 g。每日1劑，水煎服。上方隨癥加減，服藥半年，脫發(fā)已愈，恢復(fù)正常，舌淡，苔薄白，脈弱。隨訪1年，未復(fù)發(fā)。

按 對于斑禿，劉教授的治療原則是祛除病因、滋養(yǎng)發(fā)根、祛邪扶正、生發(fā)有源。本例患者發(fā)病時間短，依從性好，堅持中醫(yī)藥治療，加之辨證準(zhǔn)確，用藥有專攻，疏肝養(yǎng)血，祛濕通脈，故獲肯定療效。劉教授治療斑禿用桂枝是從瘀論治脫發(fā)的體現(xiàn)，發(fā)根血瘀的存在是脫發(fā)的病機所在，瘀則不通，不通則營養(yǎng)不能通達，易生熱、腐等，猶如樹根部腐爛物堆積，發(fā)根不健不穩(wěn)，遇肝風(fēng)內(nèi)動、濕熱蘊膚、外邪侵襲等，易導(dǎo)致脫發(fā)，而桂枝的運用是在活血化瘀的基礎(chǔ)上進行溫通，通則不生熱、不生腐，發(fā)根穩(wěn)健，枝繁葉茂。其間雖根據(jù)證型變化多次調(diào)整個別藥物，但桂枝始終在用，均以12～15 g的較大劑量。

6 小 結(jié)

劉教授善用桂枝治療常見皮膚病，筆者從慢性蕁麻疹、濕疹及脫發(fā)敘述其運用桂枝的經(jīng)驗及思路。劉教授善用溫法治療皮膚病，溫藥的選擇很有講究，不是單純溫陽即可，而是更注重溫通的作用，因桂枝的功效與之切合，成為首選藥之一。筆者發(fā)現(xiàn)，劉教授除了針對上述3種疾病外，還在白癜風(fēng)、結(jié)節(jié)性癢疹等治療中使用桂枝[11]，其溫陽方中必有桂枝，主要思路就是桂枝的溫陽通脈作用與疏肝、健脾、調(diào)和營衛(wèi)等密切配合。在采用溫法治療尋常型銀屑病時，劉教授極少用桂枝，多單用附子溫陽，因桂枝善于溫通，不同于附子的溫腎陽，桂枝乃引經(jīng)皮膚，而銀屑病多血熱、血燥，可助長皮損局部熱象。因此，理解劉教授運用桂枝的經(jīng)驗，辨證方向，即可靈活運用桂枝治療多種皮膚疾病。