張俊婷，徐方飚

(1.開封市人民醫(yī)院，河南 開封 475000； 2.河南省中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

王新志教授是首屆國家岐黃學者，第五批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，仲景國醫(yī)導師，河南省首屆名中醫(yī)，河南省優(yōu)秀專家。王教授從醫(yī)數(shù)十載，熟諳經典,學貫古今,中西合璧，臨床尤為強調整體觀念與辨證論治，重視腹診、問診，總結出“離經之血便是瘀，活血化瘀三部曲”“中風病勿單純見風治風”等學術思想；治療上強調不僅以藥物治療疾病，還要注重身心情志的開導，并且以身作則做一個充滿正能量的人；主編有《中華實用中風病大全》[1]《中風腦病診療全書》[3]等十余部著作；精研《靈樞》《素問》，勤學《本草》，注重辨證辨病，長于各種腦系疾病及西醫(yī)難有療效的疑難病癥，療效顯著。王教授指出：混合性腦中風為共軛的腦出血與腦梗死，是各種原因所致的梗死后出血及出血后梗死、梗死與出血并存的病態(tài)過程，臨床上需要辨證論治、分期論治。

中風[3]最早始于《黃帝內經》，據(jù)記載，“中風”僅指病因，即感受風邪，并不包括現(xiàn)今所指的半身不遂等癥狀。直到漢代，張仲景于《金匱要略中風歷節(jié)病脈證治》中云：“夫風之為病，當半身不遂，或但臂不遂者，此為瘦，脈微而數(shù)，中風使然?！盵4]將半身不遂定義為中風病主癥之一，如今的中風是以卒然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、語言不利為主癥的病證。1997年10月1日起實施的國際《中醫(yī)臨床診療術語》[5]，明確把中風分為缺血性中風和出血性中風。西醫(yī)學定義為急性腦血管疾病，如短暫腦缺血發(fā)作、局限性腦梗死、原發(fā)性腦出血和蛛網膜下腔出血等。國家“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內科學》[6]和《神經病學》[7]皆沒有對混合性中風，西醫(yī)學為腦梗死后出血轉化、腦出血后腦梗死或兩者同時并存做出診療指導和建議[8]；但據(jù)臨床觀察報道，混合性中風患者不在少數(shù)[9]?；旌闲灾酗L的定義也只是近幾年才逐漸進入人們的視野，被大家所重視[10]；但目前尚無詳細的混合性中風病因病機及治療方案的制定。西醫(yī)學主要從血流動力學方面考慮為缺血灶再灌注損傷所致出血[11]，更有從基因角度的研究[12]，近期出臺的《中國急性腦梗死后出血轉化診治共識2019》[13]對急性腦梗死后出血轉化做了分型，并給出一定的治療方案及建議。由此可見，臨床對混合性中風的診治思路研究已經迫在眉睫。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺?，F(xiàn)將王教授治療混合性中風經驗介紹如下，以饗同道。

1 病因病機

王師認為，風、火、痰、瘀、虛無一不可致中風，也可兩者兼而有之，甚三者合之。缺血與出血矛盾共存，此為怪，怪病多有痰作祟。痰分有形和無形。有形之痰多結合瘀血，形成有形之結，如痰核、瘰疬、癭瘤等；無形之痰多阻滯氣的運行，氣機不暢，則全身氣的運行失調，氣不達之地可發(fā)為氣虛，進而營血不達發(fā)為缺血灶，或統(tǒng)血無力而致血溢脈外。古代醫(yī)家多有“痰之為病，變幻百端”的學術思想。明代樓英在《醫(yī)學綱目》中對痰進行描述，曰：“痰之為病，成偏頭風，成雷頭風，成太陽頭痛，眩暈如坐舟車，精神恍惚?；蚩谘鄄p動，或眉棱耳輪俱癢，或頜腮四肢游風硬腫，似疼非疼?；驕喩碓锇W……或四肢肌骨間，痛如擊戮，乍起乍止，并無常所, 或不時手臂麻疼, 狀如風濕, 或如芒刺在背著膚，或如毛蟲所螫，或四肢不舉，或手足重滯, 或眼如姜蜇，膠粘癢澀，開闔甚難……”清代汪啟賢在《濟世全書》中言：“凡奇怪之癥，人所不識者，皆當作痰證而治之也?！弊C實了痰邪無處不在，總在作祟且不易被發(fā)現(xiàn)。瘀邪又可稱為“惡血”“蓄血”“敗血”等。有形之痰濁和瘀血既是病理產物，又是致病因素，惡性循環(huán)，往復不斷，相互轉化。王師認為：“離經之血便是瘀”，離經之血是失去了氣的統(tǒng)攝作用的血，也是失去了氣的依附而沒有生命力的血。正如《雪心賦》云：“孤陰不生，獨陽不長。”《素問·玉機真藏論篇》曰：“風為百病之長?！憋L邪致病往往變幻無常，且發(fā)病迅速，臨床常見癥狀為眩暈、震顫、抽搐、頸項強直、角弓反張、顏面肌抽掣等。病機十九條中有關于風邪的論述“諸風掉眩，皆屬于肝”，將病位所在的臟腑劃分到肝，但此風并非六淫所講的外風。本條所論屬于內風，所指乃肝病生風引發(fā)的掉眩癥狀，屬于內風范疇，如:熱極生風，肝陽化風。此為肝臟本身的病證。又有腎者水臟，主水藏精，真陰所寄。陰即水也，木賴水涵。肝主藏血，血能養(yǎng)肝。若腎水不足，水不涵木則木燥而生風，精虛血少，無所榮之物，發(fā)為中風；亦可血不養(yǎng)肝而因虛生風。腦為元神之府，風氣上逆，升而不降，擾亂清竅，發(fā)為中風。正如病機十九條曰：“諸逆沖上，皆屬于火?！狈材鏇_上者，多為暴病，暴病多有熱，熱極之為火，故言“皆屬于火”。熱邪久居則耗氣傷陰，氣虛則統(tǒng)血無力，血溢脈外，陰傷則血黏、痰黏，易成瘀血。肝風內動，造成血壓升高，從而導致心率增加、血液流速變快，使有形之痰邪聚集成瘀，如大斑塊脫落、小斑塊聚集阻滯成栓子。瘀血堵于脈內，則脈不通，發(fā)為中風；久瘀于一處，血易從此處破于脈外，造成出血；久瘀則回流不足，造成血虛，血虛則肝不榮而生風，如此惡性循環(huán)[14]。出血可導致瘀血，亦可致血虛。瘀血若未及時清除，又可擠壓腦組織，增加腦髓容量，誘發(fā)其他部位出血，從而加重出血，脈內的血減少，加重了血虛。出血多有風,出血又導致瘀、虛，風、瘀、虛三者之間互為因果，如此惡性循環(huán)。因此，風、火、痰、瘀、虛無所不可致中風，往往其中三者合之，循環(huán)往復，相互轉化，相互影響，具有多變性。但總體而論，缺血性或出血性中風的終局均是引起局部腦血液循環(huán)障礙，導致腦缺血缺氧。王師認為，無論是出血性還是缺血性中風，無外乎風、火、痰、瘀、虛，根據(jù)中醫(yī)學證的概念，將復雜問題簡單化，正所謂“有是證，用是藥”。就瘀血而言，缺血性中風為脈內血瘀，出血性中風為脈外血瘀，皆是血瘀的存在。

2 分期論治

王師認為：混合性中風疾病的發(fā)生、發(fā)展是一個動態(tài)變化過程，缺血性中風與出血性中風并非截然相反而單獨存在的，臨床應運用哲學思想動態(tài)地看待問題、處理問題。王師臨證時根據(jù)出血量及病情先后、輕重緩急，分期、分情況論治混合性中風，如：腦出血后梗死急性期急則治其標，以治療出血為主，輔以活血化瘀治療梗死。用藥劑量要慎重選擇，根據(jù)出血量的大小，出血量大者給予出血性中風治療，出血量小者給予缺血性中風活血化瘀止血治療。腦梗死后腦出血轉化，急性期以治療梗死為主，輔以止血治療出血。若梗死面積小、出血量大則首先治療出血。血壓指標是分期治療的一個重要方面，缺血性中風血壓降低容易再次形成梗死，出血性中風血壓升高易造成出血；因此，血壓過高應優(yōu)先降壓止血，血壓過低應優(yōu)先升壓活血化瘀。據(jù)統(tǒng)計表明：約70%的急性腦梗死患者、90%的急性腦出血患者，24 h內血壓升高至160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，2 d內的血壓升高，這些都是一種應激反應，多為暫時性，多數(shù)在4 d以后逐漸下降，1周左右即會自然恢復到中風前的血壓水平，這一過程也可以看作血壓對供應腦部之血流量的自我調節(jié)[15]。此可以作為制定血壓平衡點的一個考慮；但每個人的體質不一，更多的是需要臨床醫(yī)者嚴密觀察，找到適合每個人的血壓平衡點。此外，分期的方法只是一個輔助，還應時刻關注患者的體征，從而隨時改變治療方案，事無巨細，爭分奪秒。

3 瘀血有新舊

在混合性中風的疾病過程中，瘀血是不可避免的一個因素。王師認為：瘀血有新舊之分，新血狀如“豆?jié){”，尚有流動性，并有再出血之疑，宜活宜止，應選用具有化瘀與止血雙向作用的中藥，慎用破血通絡峻猛之品。數(shù)日即成舊血，舊血已腐化，狀如“豆腐腦”，宜活宜利，應給予活血利水類中藥，酌情選用破血通絡之品；甚則凝結成塊，狀如“豆腐塊”，宜破宜散，應選用破血通絡類中藥，“久病多虛”需扶正以祛邪。王師在治療時重視藤類藥的使用，原因有四：其一，藤類藥木性曲直，且能疏通全身之經絡，通利關節(jié)，對于出現(xiàn)肢體活動不利、麻木者尤為適宜；其二，肝陽暴亢為腦出血的常見病因，多數(shù)藤類藥有平肝之效，如絡石藤、石楠藤；其三，藤類藥有活血之效，可應活血之法，如雞血藤等；其四，外風直中為中風產生的誘因，絡石藤等藥還有祛除外風之效。

4 病案舉例

患者，男，69歲，2018年6月3日初診。主訴：右側肢體無力1個月?；颊?個月前因情緒激動后突發(fā)右側肢體活動不利，淺感覺消失，語言不利，無口角歪斜、頭暈、惡心嘔吐等，于附近某醫(yī)院行磁共振DWI檢查示：左側額顳枕頂葉急性腦梗死。PWI檢查示：左側額顳枕頂葉、放射冠區(qū)、半卵圓中心灌注減低并延遲,灌注異常范圍大于DWI所示病變范圍。給予抗凝、抗血小板聚集、活血化瘀通絡及對癥治療，未見明顯好轉；半個月前病情突然加重，右側肢體偏癱，復查頭顱磁共振提示梗死面積增大；今出現(xiàn)頭痛、嘔吐，復查CT提示左側額頂枕葉梗死后出血，遂前來就診?，F(xiàn)癥：右側肢體活動偏癱，右側肢體淺感覺消失，語言不利，頭痛，惡心嘔吐，意識一般，納眠差，小便黃，大便干、2 d 1次，舌質暗，苔白膩，脈沉弦。體征：體溫37 ℃，血壓168/98 mmHg，呼吸20次/min，心率92次/min，空腹血糖11.3 mmol/L。西醫(yī)診斷：①腦梗死出血轉化；②高血壓；③2型糖尿病。中醫(yī)診斷：①中風，辨證為氣虛血瘀證；②消渴病，辨證為陰陽俱虛證。治宜益氣養(yǎng)血，化瘀通絡。停用抗凝、抗血小板聚集藥物，給予脫水降顱壓、控制血壓、控制血糖、預防應激性潰瘍、營養(yǎng)腦神經、維持水電解質平衡、全身營養(yǎng)支持等西醫(yī)常規(guī)治療。同時給予中藥湯劑，藥物組成：遠志12 g，石菖蒲12 g，膽南星12 g，天竺黃10 g，紅景天30 g，黃芪30 g，天麻10 g，甘草6 g，水蛭10 g，枳殼12 g，山楂20 g，神曲20 g，麥芽20 g，砂仁6 g，瓜蔞30 g，大黃10 g。10劑。每日1劑，水煎服。此外，給予腦血疏口服液，每次1支，每日3次，口服。服藥后患者大便得下，將大黃減至3 g，繼服14劑；同時繼續(xù)口服腦血疏口服液。服藥后，患者病情穩(wěn)定，轉入康復科行康復治療。

按 王師認為，本例患者出血病情嚴重程度大于梗死病情嚴重程度，急則治其標，故先給予出血性中風對癥治療。究其根本，瘀血堵于脈內，則脈不通，發(fā)為中風；久瘀于一處，血易從此處破于脈外，造成出血；久瘀則回流不足，造成血虛，血虛則肝不榮而生風，如此惡性循環(huán)。出血與缺血互為因果。然而，無論是出血還是缺血，皆有其起因，無外乎風、火、痰、瘀、虛，四診合參，辨證論治即可。王師從風、火、痰、瘀、虛論治，采用中西醫(yī)結合治療。中藥湯劑方中遠志、石菖蒲、膽南星、天竺黃化痰息風；天麻平抑肝陽，息風；水蛭乃血肉有情之品，填精益髓，活血化瘀；紅景天、黃芪補本元之氣，同時增強統(tǒng)血之力；瓜蔞、大黃通腑瀉熱；紅景天、黃芪益氣活血；枳殼、砂仁行氣，調暢氣機；山楂、神曲、麥芽又稱焦三仙，保護脾胃，防諸藥燥熱傷津；甘草調和諸藥。全方以行氣、活血化瘀、滌痰息風為主，益氣防血溢脈外，補先天本元，扶正祛邪，并佐以護胃、調和之品。腦血疏口服液由黃芪、水蛭、石菖蒲、牛膝、牡丹皮、大黃、川芎配伍而成，具有益氣、活血、化瘀的作用，且中成藥方便長期使用。配合西醫(yī)常規(guī)治療，中西結合，標本兼治，故獲良效。

5 小 結

混合性中風的診治工作重點在于膽大心細。心細在于早診斷，早診治，勤觀察，平衡血壓；膽大在于辨證論治，適時運用活血化瘀藥物，從而加快出血灶的恢復?；旌闲椭酗L的發(fā)展是一個惡性循環(huán)的進程，本身是一個矛盾體。因此，醫(yī)者要對患者做到詳盡觀察，兩害相權取其輕；同時及時調整治療，結合中醫(yī)學整體論治思想，急則治其標，緩則治其本，方能夠取得良效。