徐海龍，門科麗，潘林康

(1.濰坊市中醫(yī)院脾胃病科，山東 濰坊 261000； 2.濰坊市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東 濰坊 261000)

劉興山是山東中醫(yī)藥大學(xué)教授、濰坊醫(yī)學(xué)院碩士研究生導(dǎo)師、濰坊市名醫(yī)，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研30余載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長消化內(nèi)科各種常見病及疑難雜癥的辨證論治。烏梅丸源自《傷寒論·厥陰病篇》，清代以前主要用來治療“蛔厥證”。劉教授研習(xí)古文，結(jié)合臨床實(shí)踐，認(rèn)為烏梅丸的運(yùn)用范圍遠(yuǎn)不止于此。其總結(jié)出烏梅丸的主癥為消渴脈微、心中痛熱、饑不欲食、肢厥下利，臨證時寒溫并用、攻補(bǔ)兼施。劉教授認(rèn)為：臨證時應(yīng)抓住寒熱錯雜的基本病機(jī)。若符合烏梅丸主癥之一二即可運(yùn)用烏梅丸。“厥陰病，欲解時，從丑至卯上”，一語雙關(guān)，既指疾病緩解或痊愈的時間，又指疾病發(fā)生或加重的時間。若患者同時具有某些癥狀在丑至卯時加重的特點(diǎn)時，更加適合運(yùn)用烏梅丸。劉教授在臨證中運(yùn)用烏梅丸治療多種病機(jī)為寒熱錯雜的慢性疾病，獲效頻頻。筆者有幸隨劉教授出診、學(xué)習(xí)，整理其醫(yī)案。現(xiàn)將劉教授運(yùn)用烏梅丸經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 機(jī)要分析

烏梅丸出自《傷寒論》厥陰病篇，主治“蛔厥”“久利”，清代以前主要用來治療蛔厥。劉教授研習(xí)古文，結(jié)合臨床實(shí)踐，認(rèn)為烏梅丸的運(yùn)用范圍遠(yuǎn)不止于此。《傷寒論》曰：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！庇衷唬骸皞}微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也?；棕收撸淙水?dāng)吐蛔。今病者靜而復(fù)時煩者，此為臟寒，蛔上入其膈，故煩，須臾復(fù)止；得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人當(dāng)自吐蛔?；棕收?，烏梅丸主之。又主久利。”[1]由此總結(jié)出烏梅丸的主癥為消渴脈微、心中痛熱、饑不欲食、肢厥下利。劉教授認(rèn)為“氣上撞心”之“心”有兩種含義：一為狹義之心，即指“心口窩”處；一為廣義之心，即相對于四肢的心、胸、臍、腹等軀干而言。如此，烏梅丸的治療范圍大大增加。葉天士廣泛運(yùn)用烏梅丸治療咳嗽、頭痛、背痛、泄瀉、嘔吐、胃痛等疾病[2]。劉教授認(rèn)為：烏梅丸中芩、連、參、姜并用，斡旋中州，調(diào)其寒熱，復(fù)其升降，有半夏瀉心湯之意；蜀椒、人參與干姜有大建中湯之意，能溫補(bǔ)中焦；當(dāng)歸、細(xì)辛、桂枝治陽虛寒厥，有當(dāng)歸四逆湯之意；附子、干姜、細(xì)辛溫補(bǔ)下焦，回陽救逆，有四逆湯之意；肉桂合黃連則有交泰丸之意，交通陰陽，水火既濟(jì)。如此，烏梅丸集各方之意于一身，寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，可用于治療各種寒熱錯雜之復(fù)雜病證。

劉教授認(rèn)為：凡病情日久者，病至厥陰，正氣虧虛，易導(dǎo)致氣機(jī)逆亂、寒熱錯雜的狀態(tài)。烏梅丸寒溫并用、攻補(bǔ)兼施，劉教授用其治療多種病機(jī)為寒熱錯雜的慢性疾病，獲效頻頻?！柏赎幉?，欲解時，從丑至卯上”，一語雙關(guān)，既指疾病緩解或痊愈的時間，又指疾病發(fā)生或加重的時間[3]。劉教授認(rèn)為：在病機(jī)為寒熱錯雜的基礎(chǔ)上，有部分癥狀在下半夜加重的特點(diǎn)時，更加適合運(yùn)用烏梅丸。

2 病案舉例

2.1 功能性胃腸病

例1 患者，女，76歲， 2017年8月22日初診。主訴：便秘腹瀉交替伴腹痛反復(fù)發(fā)作10余年，加重2個月余?；颊甙l(fā)病初始曾服用通便藥(具體不詳)效果尚可，后效果不佳。現(xiàn)癥：便秘、腹瀉交替，大便7～10 d不下，便即稀便，腹痛隱隱，胸悶心煩，手足冰冷，畏寒喜暖，泛酸，饑不欲食，口干，入睡困難，小便可，舌淡，苔白厚，脈弦弱。西醫(yī)診斷：功能性胃腸病。中醫(yī)診斷：便秘。中醫(yī)辨證：寒熱錯雜，寒重于熱。治則：散寒通便，兼以清熱。方予烏梅丸合小承氣湯加減，處方：烏梅15 g，花椒6 g，附子12 g，細(xì)辛9 g，干姜15 g，肉桂9 g，黃連6 g，黨參15 g，當(dāng)歸12 g，生大黃6 g，厚樸12 g，枳殼12 g。3劑。1 d 1劑，水煎服。同時囑患者忌食生冷。2018年8月26日二診：服藥后瀉下大量黑色堅(jiān)硬大便，腹痛明顯減輕，現(xiàn)大便1次/d，舌淡，苔白厚，脈弦細(xì)。上方去大黃，加小茴香9 g、黃芪30 g，再服7劑。后以烏梅丸合五子衍宗丸加減調(diào)理1個月左右，患者大便1～2 d 1次、基本成形。

按 本案患者便秘、腹瀉交替反復(fù)發(fā)作10余年，病程彌久。觀其發(fā)病初始所服通便藥多為大黃、番瀉葉、芒硝等瀉下之品，其中生大黃用量甚至多達(dá)30 g，效果平平?；颊卟〕倘站?，陽氣不足，腸道如處冰天雪地之中，運(yùn)行無力，故大便數(shù)日一行；脾腎陽虛，水濕不化，故便為稀便；手足冰冷、畏寒喜暖等說明其陽氣不足；胃陽本為消谷，消谷則饑、饑不欲食、泛酸說明此熱為客邪，“客熱不消谷，故不欲食”[4]。中醫(yī)辨證為寒熱錯雜，寒重于熱。烏梅丸加減方中烏梅酸澀固腸；細(xì)辛、附子、干姜、肉桂、花椒助陽散寒，助大黃、枳殼、厚樸寬腸通便；黃連清“客熱”；黨參益氣健脾；當(dāng)歸補(bǔ)血潤腸。溫陽藥用量較重，合用可祛除陳寒痼冷，使胃腸蠕動起來，大黃才能發(fā)揮其推陳出新的作用。二診時患者便下大量黑色堅(jiān)硬大便，腹痛減輕，故去大黃，加小茴香溫陽行氣止痛、黃芪加強(qiáng)益氣扶正之效?！盁o陽則陰無以生，無陰則陽無以化”，故用烏梅丸溫陽合五子衍宗丸益陰，陰陽并補(bǔ)。

2.2 結(jié)腸多發(fā)息肉

例2 患者，男，38歲， 2018年5月9日初診。主訴：大便黏膩不爽5年余。患者2年前行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸多發(fā)息肉，病理檢查提示管狀腺瘤Ⅱ～Ⅲ 級，給予結(jié)腸鏡下切除術(shù)，之后每半年復(fù)查結(jié)腸鏡，發(fā)現(xiàn)息肉反復(fù)生長，每次最大者直徑約10～12 mm，采用結(jié)腸鏡下反復(fù)切除，患者苦不堪言，欲求中醫(yī)調(diào)理?，F(xiàn)癥：郁郁寡歡，頭油發(fā)稀，大便黏膩不爽、3～5次/d，腹部隱隱脹痛，畏寒喜暖，手足發(fā)涼，手心時有熱油汗出，胸中煩悶，口干微苦，食欲不振，睡眠可，舌紅，苔微黃膩，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：結(jié)腸多發(fā)息肉。中醫(yī)診斷：泄瀉。中醫(yī)辨證：寒熱錯雜，熱重于寒，夾濕。治則：清熱散寒，兼以祛濕。方予烏梅丸加減，處方：烏梅18 g，干姜6 g，桂枝6 g，黃連12 g，黃芩12 g，陳皮12 g，厚樸9 g，黨參12 g，當(dāng)歸12 g，茯苓15 g。20劑。1 d 1劑，水煎服。2018年6月29日二診：大便黏膩情況改善，腹部脹痛減輕，手足覺溫，食欲改善，膩苔漸化。上方改黨參為18 g，加黃芪30 g、芥子、萊菔子、紫蘇子各9 g，再服14劑。隨訪，患者癥狀逐步改善。后堅(jiān)持以烏梅丸加減調(diào)治3個月余，復(fù)查結(jié)腸鏡提示息肉未再復(fù)發(fā)。囑患者定期復(fù)查結(jié)腸鏡。

按 腺瘤性息肉有潛在惡變傾向，臨床治療多采用結(jié)腸鏡下切除，同時需定期復(fù)查結(jié)腸鏡，尚無特效的治療藥物及預(yù)防措施。息肉的生長與患者的體質(zhì)相關(guān)。劉教授根據(jù)患者體質(zhì)的不同或清或溫，使其趨于平和體質(zhì)，改善內(nèi)在環(huán)境，則息肉不再生長。本案患者結(jié)腸息肉病理檢查提示管狀腺瘤Ⅱ～Ⅲ級，屬結(jié)腸癌高危人群，為防止惡變需采用結(jié)腸鏡下切除；但屢切屢發(fā)，患者苦不堪言。劉教授認(rèn)為患者既有腹部隱痛、畏寒喜暖、手足發(fā)涼等陽氣不足的表現(xiàn)，又有大便黏膩、頭油發(fā)稀、胸悶心煩、手油汗出、口干口苦等濕熱內(nèi)蘊(yùn)的表現(xiàn)，故辨證其為寒熱錯雜、濕熱阻滯，采用烏梅丸加減寒溫并用、健脾祛濕。方中烏梅除“惡肉”[5]；黃連、黃芩苦寒，瀉熱燥濕；桂枝、干姜辛甘，溫運(yùn)中陽；黨參、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血扶正；厚樸、陳皮行氣導(dǎo)滯；茯苓健脾祛濕化痰。二診時加大黨參劑量，同時加黃芪補(bǔ)氣固表、三子養(yǎng)親湯(紫蘇子、芥子、萊菔子)消食化痰。方藥對證，則息肉未再復(fù)發(fā)。

2.3 腸系膜淋巴結(jié)炎

例3 患者，女，12歲， 2018年7月19日初診。主訴：腹痛反復(fù)發(fā)作3年余，加重3個月余。患者曾行腹部彩超檢查提示腸系膜淋巴結(jié)炎，反復(fù)采用中西藥治療(具體不詳)，癥狀反復(fù)發(fā)作。現(xiàn)癥：面色青黃，消瘦，郁郁寡歡，腹痛隱隱，以臍周為著，夜晚3點(diǎn)左右加重，喜暖喜按，眠差，多動易怒，手足冰涼，食欲欠佳，大便干、1次/d，小便可，舌淡暗，苔白膩，脈沉弱。西醫(yī)診斷：腸系膜淋巴結(jié)炎。中醫(yī)診斷：腹痛。中醫(yī)辨證：寒熱錯雜。治則：清熱散寒。方予烏梅丸加減，處方：烏梅9 g，花椒2 g，細(xì)辛3 g，黃連6 g，黃柏3 g，肉桂6 g，干姜6 g，附子6 g，黨參6 g，當(dāng)歸3 g。3劑。2 d 1劑，水煎服。2019年3月26日二診：腹痛減輕，面色、食欲較前改善。上方易肉桂為桂枝，繼服14劑，患者腹痛基本消失。繼以烏梅丸隨癥加減調(diào)理1個月余，患者面色、飲食、情緒明顯改善。半年后隨訪，腹痛未再發(fā)作。

按 腸系膜淋巴結(jié)炎多見于兒童，病因尚不明確。西醫(yī)治療該病尚缺乏特效手段，多采用抗生素治療，但療效欠佳[6]。本證患者腹痛反復(fù)發(fā)作3年余，歷程較久?；純好嫔帱S，“肝色青”“脾色黃”，責(zé)之于肝脾；腹痛隱隱、喜暖畏寒、手足冰冷說明患者陽氣不足；多動易怒提示熱邪肆虐；“厥陰病欲解時，從丑至卯上”，患兒腹痛于夜間3點(diǎn)左右加重，正是厥陰病主時；夜不安寐，則肝膽不和。陽無陰制而熱，陰無陽助則寒，故辨證其為寒熱錯雜、虛實(shí)并見[7]，治宜寒熱平調(diào)、虛實(shí)同治。烏梅丸加減方中烏梅味酸，斂肝陰，瀉肝氣；干姜、細(xì)辛、花椒、附子、肉桂溫陽散寒；黃連、黃柏苦寒瀉熱以除邪；黨參、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血而扶正。考慮本方藥較熱，患兒恐不能耐受，故2 d 1劑。二診時恐肉桂溫燥，故以桂枝易肉桂。其后以烏梅丸加減調(diào)理1個月余，病愈。

3 小 結(jié)

以上3個病案雖患病不通，癥狀迥異；但病機(jī)相同，同為寒熱錯雜之證。案一寒重于熱，故溫陽藥比例大；案二熱重于寒，夾雜濕邪，故清熱藥比例相對較大，并加用行氣祛濕之品；案三寒熱并重，同時患兒有下半夜癥狀加重的特點(diǎn)，故選用烏梅丸加減治療。

“先立證，后遣方”，劉教授臨證時針對辨證為寒熱錯雜證若符合烏梅丸主癥一二之疾病即用烏梅丸治療。若患者同時具有某些癥狀在丑至卯時加重的特點(diǎn)，更加適合運(yùn)用烏梅丸。劉教授認(rèn)為：經(jīng)方可加減，藥可加減，量也可調(diào)整，當(dāng)具體情況具體分析，務(wù)求方證相合，靈活機(jī)變。小兒運(yùn)用烏梅丸治療時，為防止熱藥辛溫過燥，可根據(jù)病情按照各藥的比例減少用量或2～3 d服用1劑。