陳有源，廖 挺

(1.蘭州市安寧區(qū)人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730070； 2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

廖志峰教授是甘肅省中醫(yī)院主任醫(yī)師、首席專(zhuān)家，甘肅省名中醫(yī)，第四、五、六屆全國(guó)老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床工作50余年，擅長(zhǎng)治療脾胃病、肝膽病、糖尿病、肺系疾病等各種內(nèi)科疑難雜癥，學(xué)驗(yàn)俱豐。胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃內(nèi)容物反流入食管，引起不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病[1]，屬于中醫(yī)學(xué)“吐酸”“食管癉”“反酸”“胸痛”“梅核氣”等范疇。廖志峰主任醫(yī)師在脾胃病診治方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，精于中醫(yī)經(jīng)典專(zhuān)著，善于運(yùn)用經(jīng)方并有其獨(dú)到見(jiàn)解，尤其是在脾胃肝膽病的辨證治療方面[2]。筆者有幸從師侍診，受益良多，現(xiàn)將老師從“氣機(jī)”論治胃食管反流病的臨床經(jīng)驗(yàn)及思路觀(guān)點(diǎn)簡(jiǎn)介如下，以饗同道。

1 認(rèn)識(shí)思路

廖師認(rèn)為：中醫(yī)學(xué)一般從病因、病位、病機(jī)等方面去認(rèn)識(shí)、描述疾病，而GERD為西醫(yī)病名，當(dāng)參考西醫(yī)學(xué)的研究成果，用中醫(yī)的思維去認(rèn)識(shí)和研究。

1.1 病因關(guān)情志，發(fā)病在氣機(jī)

廖師通過(guò)多年臨床觀(guān)察認(rèn)為：GERD的發(fā)病與情志密切相關(guān)，臨床中很多患者因?yàn)榍榫w變化而引發(fā)或加重反酸反流癥狀，且GERD患者大多都有急躁、易怒或精神焦慮癥狀。國(guó)外相關(guān)研究[3]顯示：焦慮或抑郁與食管反流癥狀相關(guān)，而情緒障礙包括焦慮和抑郁，故情緒障礙與GERD同樣具有相關(guān)性。《素問(wèn)·舉痛論篇》[4]記載：“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)?！惫是橹究捎绊懭梭w氣機(jī)運(yùn)行而致病。在GERD發(fā)病過(guò)程中，飲食不當(dāng)為基礎(chǔ)，情志因素是關(guān)鍵。

1.2 病位在食道，因氣連臟腑

食管自咽至胃，《難經(jīng)集注》稱(chēng)之為“胃之系”，總為食道，為胃所主，故其病變屬胃病。然人體為一有機(jī)整體，食管、胃腑與其他臟腑經(jīng)絡(luò)相連，諸臟腑病變都可因其功能的失調(diào)而致人體氣機(jī)失常，引起胃失和降。對(duì)此，中醫(yī)古籍多有描述，《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》云：“脾與胃以膜相連耳?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……抵少腹，夾胃。”《靈樞·四時(shí)氣》云：“邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》云：“肺手太陰之脈，起于中焦下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺?！薄鹅`樞·營(yíng)氣》云：“谷入于胃，乃傳之肺，流溢于中，布散于外?！薄端貑?wèn)·水熱穴篇》云：“腎者，胃之關(guān)也?！薄端貑?wèn)·逆調(diào)論篇》云：“胃不和則臥不安?！焙笫乐摚遣豢蓜倥e。

1.3 病機(jī)本氣機(jī)，病理阻氣機(jī)

胃為腑，而“傳化物而不藏”，以通為用，以降為順， 胃氣和降， 才能使消化道傳輸功能正常，食物經(jīng)食管順利入胃， 胃內(nèi)食糜下輸小腸，如胃不能很好地和降，則氣逆于上而為病?，F(xiàn)代研究表明參與GERD的發(fā)病的多種因素包括：食管下段括約肌(LES)功能失調(diào)、食管廓清功能下降、食管組織抵抗力損傷和胃排空延遲等[5]。其主要為胃腸動(dòng)力的改變，消化道自上而下的復(fù)合運(yùn)動(dòng)被破壞，故總結(jié)為氣機(jī)不暢或失降。而這種胃腸動(dòng)力的異常在胃食管反流病病程中一直存在，成為食管黏膜發(fā)生進(jìn)一步病變的基礎(chǔ)，日久則食管黏膜發(fā)生糜爛等改變并出現(xiàn)燒心、泛酸、胸痛等痰、濕、瘀阻滯氣機(jī)而化熱的臨床表現(xiàn)。故通過(guò)對(duì)胃食管反流病的中西研究得出：GERD的主要病機(jī)是氣機(jī)失調(diào)，胃氣上逆，及以此為基礎(chǔ)的痰濕、瘀血、食積、逆氣、郁熱等病理產(chǎn)物的形成，進(jìn)一步阻滯氣機(jī)，加重病情，反復(fù)不愈，化為他病。國(guó)醫(yī)大師徐景藩教授也認(rèn)為：本病初期以氣病為主，氣機(jī)郁滯，津液輸布失常，聚而成痰，日久則肝郁氣滯化熱，甚或氣滯血行不暢，瘀血內(nèi)停[6]。

2 治療思路

氣機(jī)失調(diào)在GERD的發(fā)病過(guò)程中起到了至關(guān)重要的作用，故對(duì)GERD的治療應(yīng)以調(diào)暢氣機(jī)為根本大法。廖師認(rèn)為：氣機(jī)無(wú)形，欲治人體之氣機(jī)，必先調(diào)暢情志，恢復(fù)人體以脾胃升降為中心的臟腑功能和諧協(xié)調(diào)，同時(shí)祛除影響氣機(jī)的病理因素，如痰濕、積滯、瘀血等的影響，使氣的升降出入通行無(wú)阻，方為治病求本之道。

2.1 協(xié)調(diào)臟腑以和氣機(jī)

人之氣機(jī)為五臟所主、六腑所協(xié)，五臟六腑各司其職，則人體氣機(jī)調(diào)暢而無(wú)病。脾與胃一臟一腑，一陰一陽(yáng)，一升一降，為人體氣機(jī)升降的樞紐。彭子益曰：“中氣如軸，四維如輪，軸運(yùn)輪行，輪運(yùn)軸靈。[7]”廖師調(diào)理氣機(jī)重在脾胃，認(rèn)為脾胃納化功能正常，燥濕不見(jiàn)，則升降自然正常，氣機(jī)自然調(diào)暢，而肝升肺降促進(jìn)脾運(yùn)胃納和脾升胃降，從而保證胃動(dòng)力功能正常發(fā)揮和消化道通暢。GERD以氣機(jī)不降為主要病機(jī)，見(jiàn)升機(jī)有余而降機(jī)不足并氣機(jī)不暢，而外見(jiàn)火、熱、燥。可見(jiàn)脾氣不升，肝氣郁滯，肺、膽、胃不降，故治療遵循“治中焦如衡”及陰陽(yáng)平衡等的原則，運(yùn)用綜合調(diào)理的方法，不偏不倚，使之恢復(fù)至和諧、平衡的生理狀態(tài)[8]。

2.2 調(diào)暢情志以順氣機(jī)

情志失常既為GERD發(fā)生的重要病因，也為其病理結(jié)果，所以在治療過(guò)程中要注意調(diào)暢情志。對(duì)于有明顯情志因素的患者，一方面通過(guò)對(duì)其發(fā)病情況的了解，知其心理因素，幫助患者解開(kāi)心結(jié)，引導(dǎo)患者去做一些有利于舒暢情志的事，使情志向好的方向發(fā)展；另一方面，由于肝、膽、心對(duì)人體情志影響較大，故運(yùn)用疏肝理氣、清膽和胃、養(yǎng)心安神的方法對(duì)患者進(jìn)行身體調(diào)理，使患者肝氣調(diào)達(dá)、膽氣疏利、心火斂降、平和不亢。對(duì)于無(wú)明顯情志因素的患者，也要注意調(diào)其心神的安寧、肝膽的疏達(dá)、臟腑之氣的和諧，使精神內(nèi)守，以治未病。

2.3 化痰祛濕以利氣機(jī)

水液代謝異常則痰濕內(nèi)生，痰濕可存在于人體各個(gè)部位，為阻滯氣機(jī)運(yùn)行的主要病邪。脾胃為痰濕來(lái)源，飲食入胃，脾氣的升發(fā)，水谷精微物質(zhì)上歸于肺；肺為水之上源，肺氣宣發(fā)，將津液和水谷精微上輸心肺，布散全身，通達(dá)腠理，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，肺氣肅降，將體內(nèi)的水液不斷地向下輸送，下輸膀胱與腎；腎為水液排泄的去路，《素問(wèn)·水熱穴論篇》曰：“腎者，胃之關(guān)也， 關(guān)門(mén)不利， 故聚水而從其類(lèi)也。”如果肺脾腎各司其職，三焦氣化正常，則水道通暢，痰濕無(wú)以生；如果肺、脾、腎功能失常，三焦氣化失司，則水液不循常道而化為痰濕，痰濕可阻滯氣機(jī)，加重病情。對(duì)于痰濕為患，廖師強(qiáng)調(diào)既要調(diào)理臟腑、通利三焦以治其本，也要祛濕化痰以治其標(biāo)。

2.4 消積化滯以通氣機(jī)

《素問(wèn)·五臟別論篇》曰：“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿(mǎn)也?！焙笫烙小傲酝橛谩钡恼f(shuō)法。廖師尤其重視通暢胃腑[9]，他認(rèn)為“通六腑，暢氣機(jī)”是治療大法，如果GERD患者出現(xiàn)胃腸道滯而不通的情況，首先考慮消積化滯以通腹氣，消除消化道的氣滯、食積、痰阻，使氣機(jī)順降，則在上的火、熱、燥自然而愈，反酸等癥狀不現(xiàn)。相關(guān)研究也表明：只要能讓食管通暢、胃腑通降、肝膽疏泄復(fù)常，腸道傳導(dǎo)正常，就能收到很好的治療效果[10]。

2.5 活血化瘀以行氣血

長(zhǎng)期的GERD會(huì)出現(xiàn)吞咽困難、梗阻， 胸膈疼痛， 固定不移，則表明可能存在瘀血， 因“氣為血之帥、血為氣之母”，氣滯而血行不暢， 痰阻而脈道不利， 或燥熱而傷津液、血液， 均可導(dǎo)致血燥而凝，阻滯食管，食管狹窄而見(jiàn)吞咽梗阻；瘀血內(nèi)阻故胸膈疼痛或刺痛， 固定不移。而對(duì)于難治性GERD反復(fù)不愈，更要考慮瘀血的問(wèn)題。

3 處方用藥思路

處方用藥是中醫(yī)臨床治療的必經(jīng)之路，而患者很少出現(xiàn)單一的臟腑失諧、情志失調(diào)、氣滯、痰阻、食積、血瘀的情況，而往往是一個(gè)復(fù)雜的病癥表現(xiàn)。要在一方之中照顧到所有的問(wèn)題是非常難的，故廖師在臨床中辨病與辨證相結(jié)合，找出主要病機(jī)、主要矛盾，主要矛盾解決了，則次要矛盾就迎刃而解了。

3.1 辨病用方

GERD的主病機(jī)為氣機(jī)失調(diào)，胃氣上逆。胃失和降，則肺膽不利；痰濕郁阻，可郁而化熱，而有咽痛、反酸、胸痛等一系列以肺膽胃氣機(jī)不降、痰阻郁熱的癥狀。故廖師以調(diào)暢氣機(jī)為目標(biāo)、謹(jǐn)守病機(jī)為原則；協(xié)調(diào)臟腑，兼顧氣、血、痰、濕、熱，以溫膽湯、半夏厚樸湯、枳術(shù)丸合方，創(chuàng)立治療胃食管反流病的基礎(chǔ)方——加味溫膽湯，藥物組成：半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮、茯苓、厚樸、蘇梗、白術(shù)、甘草。方性平和而調(diào)氣機(jī)，清降而不忘溫升，和胃而不忘健脾。方中以溫膽湯降氣、清熱、化痰，以降心、膽之火郁，行肺、胃之氣滯；半夏厚樸湯寬胸降氣化痰，通降肺胃以利咽喉；枳術(shù)丸健脾消積和胃，使降中有升，氣機(jī)調(diào)和?；蚣幼蠼鹜栊灵_(kāi)苦降，佐金以平木；或加烏賊骨、浙貝母色白、澀降、收斂而降肺平肝，以助氣機(jī)收降；或加丹參飲活血化瘀以利氣血；或合四逆散疏肝而理氣機(jī)。諸方合用，總體以降為主，以升為輔；使肺、膽、胃得降，脾氣得升；心火得清，肝木得平；氣機(jī)調(diào)暢，陰陽(yáng)調(diào)和，諸癥自消，臨床屢見(jiàn)奇效。

3.2 辨證用方

然臨床情況千變?nèi)f化，患者體質(zhì)形形色色。同樣為氣機(jī)失調(diào)，但其病因可能不同，癥狀表現(xiàn)可能各異，轉(zhuǎn)歸可能殊途，故一病專(zhuān)方并不能解決所有病癥。瘳師在臨床中也注重根據(jù)臨床具體情況而辨證論治。肝胃不和證用柴胡疏肝散、四逆散或柴胡類(lèi)方加減，痰熱郁阻證用溫膽湯或小陷胸湯加味，中虛氣逆證用六君子湯或旋覆代赭湯加減，氣郁痰阻證用半夏厚樸湯，兼見(jiàn)瘀血證者加用丹參飲，寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜者用柴胡類(lèi)方、半夏瀉心湯類(lèi)。有效的經(jīng)典方劑不可勝數(shù)，而用好這些方的基本原則是謹(jǐn)守病機(jī)，方證相應(yīng)。

3.3 藥對(duì)、小方的靈活運(yùn)用

對(duì)于復(fù)雜病情中特殊癥狀，廖師常用藥對(duì)或小方加入主方中來(lái)對(duì)癥治療。如肝火犯胃的反酸用左金丸，肺不斂降的反酸用烏貝散(烏賊骨、浙貝母)，肺陰虛而氣不降用百合、臺(tái)烏藥，劍突下疼痛明顯合用小陷胸湯，腹脹而脾虛食不消者合用枳術(shù)丸，痛有定處、舌紫暗者合用丹參飲，大便秘結(jié)者用木香、檳榔等。藥對(duì)、小方運(yùn)用靈活，加入主方中應(yīng)用，對(duì)癥治療，往往收到奇效。但要注意不論加用何藥，都不能影響主方的整體治療方向。

4 病案舉例

患者，男， 57歲，2018年3月29日初診。主訴：胃脹、胃酸10余年?，F(xiàn)癥見(jiàn)胃脘及胸骨后燒灼疼痛， 伴噯氣頻作， 心煩失眠，脘脅脹滿(mǎn)， 泛吐酸水，咽部自覺(jué)異物感，口苦口干， 納差， 大便干、3～4 d 1次， 舌邊、尖暗紅，苔厚而干燥， 脈弦。5年前經(jīng)胃鏡檢查，診為胃食管反流病，間斷服用中西藥治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重，近2個(gè)月因情緒不佳而癥狀加重。胃鏡見(jiàn)食管下段黏膜片狀糜爛，伴腸化。西醫(yī)診斷：胃食管反流病。中醫(yī)診斷：胃痛，證屬痰熱郁阻，膽胃不和。治宜和胃化痰、清膽瀉熱。給予加味溫膽湯，藥物組成：竹茹15 g， 枳實(shí)5 g，半夏10 g， 陳皮10 g，茯苓20 g，黃連5 g，山萸肉5 g，莪術(shù)10 g，木香10 g，檳榔15 g，厚樸10 g， 甘草5 g，生白術(shù)20 g，浙貝母15 g，烏賊骨20 g。水煎服，1 d 1劑。12 劑后心煩失眠癥狀消失，其余癥狀明顯減輕。原方加減治療2個(gè)月余諸證消失，又加用調(diào)補(bǔ)之藥?kù)柟?個(gè)月余，胃鏡下黏膜糜爛消失，腸化增生也隨之未見(jiàn)。

按 患者平素工作壓力大，情志不舒，日久氣機(jī)失調(diào)。肝氣郁滯犯胃，胃失和降，進(jìn)一步加重氣機(jī)失調(diào)，肺膽胃失降，痰濕內(nèi)生，郁而化熱，故出現(xiàn)反酸、燒心、咽喉異物感、口苦口干，心煩失眠、納差，大便干等一系列癥狀疾病，日久則瘀血停留，故胸痛，痛有定處。治療以調(diào)暢氣機(jī)為主，以順?lè)文懳改c之降，助肝、脾之升；祛濕化痰，化瘀消滯，以通利氣機(jī)；邪去而扶正，使臟腑和諧，氣機(jī)通利。囑調(diào)暢情志，以求長(zhǎng)治久安。

5 小 結(jié)

廖師強(qiáng)調(diào)“百病皆生于氣也”，認(rèn)為氣機(jī)失調(diào)在胃食管反流病的病因、病機(jī)、發(fā)病、病理轉(zhuǎn)歸等方面均有非常重要的作用，故胃食管反流病的治療以調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)理脾胃升降為根本，著眼于協(xié)調(diào)臟腑、調(diào)暢情志以治其本，祛除痰濕、食積、瘀血、逆氣等病理因素以治其標(biāo)；處方用藥以謹(jǐn)守病機(jī)，方證對(duì)應(yīng)為原則，辨病與辨證相結(jié)合，主證主方與藥對(duì)相配合，標(biāo)本兼治。