邱義勇,李 叢

(江西中醫(yī)藥大學, 江西 南昌 330004)

伴隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們的工作、生活方式發(fā)生了巨大的變化，這種快節(jié)奏的工作、生活方式給人們帶來了巨大的壓力，加之應激性生活事件的增加和多元價值觀的沖擊等因素，導致目前情志疾病的發(fā)病率不斷升高。中醫(yī)學在長期的醫(yī)療實踐中積累了大量的情志病證治經(jīng)驗，形成了豐富的情志病理論。因此，從中醫(yī)情志病角度進行深入挖掘，對應對當下情志疾病多發(fā)具有現(xiàn)實意義。旴江醫(yī)學是我國四大地方醫(yī)學流派之一，歷代名醫(yī)輩出，醫(yī)著豐富，在中國醫(yī)學史上占據(jù)著十分重要的地位。

龔廷賢(1522—1619年)，字子才，號云林，為明代旴江醫(yī)家，江西古代十大名醫(yī)之一，被譽為“醫(yī)林狀元”。龔氏一生行醫(yī)六十余載，理論淵博，經(jīng)驗豐富，著述頗豐，其著作如《萬病回春》《壽世保元》《魯府禁方》《種杏仙方》等均含有對癲狂證治的豐富記載。筆者從情志病理論的發(fā)展歷史入手，以明清醫(yī)家為切入點，以旴江醫(yī)學為著眼點，選擇龔廷賢的癲狂證治思想為研究對象，旨在從一個新的角度豐富現(xiàn)有的情志病理論，同時也為癲狂的臨床實踐提供參考。

1 癲、狂、癇的癥狀鑒別

龔氏從癥狀角度對癲、狂、癇做出了明確區(qū)分。癲證癥狀包括“陰附陽則癲……脫陰者目盲”[1]1085“重陰者癲，語言交錯不?！盵1]276“癲者，精神不守，言語錯亂，妄見妄言，登高罵詈是也”[1]542?？褡C癥狀包括“狂者，狂亂而無正定也”[1]1085“陽附陰則狂……脫陽者見鬼”[1]1085“重陽者狂, 罵詈不避親疏”[1]276“狂亂而無正定”[1]138“少臥少饑, 自賢者貴, 妄笑妄動,登高而歌, 棄衣而走”[1]542。癇證癥狀在《壽世保元》中有記載，書曰：“內(nèi)經(jīng)曰:巨陽之厥，則腫首頭重。腳不能行，發(fā)為眴仆。(搖其目而暴仆也)是蓋陽氣逆亂，故令人卒然暴仆而不知人。氣復則蘇，此癇之類也?！盵1]541龔廷賢對癲、狂、癇尤其是癲與癇的區(qū)分，給中國古代這3個不同疾病混淆不清尤其是癲、癇不分的狀況帶來了較大改善。這一思想也直接影響了其后的王肯堂，王肯堂在其《證治準繩》專列神志門，從歷史源流、辨證、論治體系上把癲和癇明確地劃分開，為后世所宗[4]14。

2 癲病證治

2.1 辨 證

2.1.1 病位在心

明清之際，對于癲病病位的探討尤多。明代吳昆在《醫(yī)方考·癲狂門》中曰：“癲狂，皆失心也。經(jīng)曰：主不明，則十二官危?！盵2]清代林佩琴在《類證治裁·癲狂論治》中提出該病病位在心、脾，言：“癲多喜笑，癥屬心脾不足。”[3]龔氏主張病位在心，其在《萬病回春》中言：“癲者，心血不足也?！盵1]275蓋心主神志，心血不足則無以濡養(yǎng)心神，心神失養(yǎng)則多有神志病表現(xiàn)。

2.1.2 病因責之于情志

以喜、怒、憂、思、悲、驚、恐為代表的七情是臟腑對外來刺激的正常反應，情緒的正常表達有利于臟腑功能的健康。當刺激過大、情志過極，往往演變成異常的情緒而影響臟腑功能?！秹凼辣Ｔ费裕骸鞍d為心血不足，多為求望高遠，不遂其志者有之?！盵1]541所謂“求望高遠，不遂其志”，當為現(xiàn)代心理學所謂的一種愿望受阻、行為受挫時心情沉重并伴有自卑的復雜情緒，近于中醫(yī)學七情中的“憂”和“思”。若上述情緒持續(xù)不解，一方面，直接傷及本臟，所謂“憂思傷脾”，思慮過度或所思不遂會直接作用于脾，因脾胃為后天之本、氣血生化之源，脾胃受損則氣血乏源，心神失養(yǎng)；另一方面，由于心主神志，七情內(nèi)傷可直接作用于心神，導致心神不寧，甚至精神失常。

2.1.3 病機重痰

自金元后，大多醫(yī)家認為癲證乃有形“痰實”作祟之故，“痰邪內(nèi)生，蒙蔽心神”為病機特點，化痰祛濁便成為醫(yī)家的主要施治手段之一[4]26。龔氏尤其重痰，其在《萬病回春》中言：“邪祟之癥，似癲而非癲，有時明，有時昏。但心者，一身之主，清凈之府，外有包絡以羅之……通陰陽、察纖毫，無所紊亂。稍有濁痰沉入其中，以主宰，故昧其明，言語交錯，或精氣赤汁流通，逐去濁物，其言猶復舊也。此名為痰迷心竅之患，非邪祟也。”[1]276此處指出了心主神明的特性，以及在痰濁作用下心“昧其明”的發(fā)病機制。

2.2 分型論治

2.2.1 心虛痰盛

《儒門事親》言：“肝屢謀，膽屢不決，屈無伸，怒無泄，心血日涸，脾液不行，痰迷心竅則成心風?！盵5]七情內(nèi)郁，郁而化火，煎熬心血、脾液，煉液為痰，導致痰邪黏滯經(jīng)隧。對于這種心血不足而痰迷心竅所致的癲證，《古今醫(yī)鑒》言：“治以安神養(yǎng)血，兼降痰火。”[1]1085先給予寧志化痰湯[膽南星、半夏(制)、陳皮、茯苓、天麻、人參、黃連(姜汁炒)、酸棗仁、石菖蒲、生姜]化痰開竅，再給予清心養(yǎng)血湯(人參、白術、茯神、遠志、酸棗仁、當歸、川芎、生地黃、龍眼、甘草)養(yǎng)血安神。寧志化痰湯方中膽南星為君藥，清熱豁痰；黃連、石菖蒲、半夏為臣藥，其中黃連清心火，石菖蒲開竅寧神，半夏化痰散結，共助君藥清心熱、開心竅、化痰濁；陳皮理氣化痰，茯苓滲濕健脾，酸棗仁養(yǎng)心安神，人參安神益智，天麻平抑肝陽、息風定驚，共為佐藥；生姜為使藥，辛而微溫，有溫肺止咳之效，且可制半夏、膽南星之毒。關于寧志化痰湯的煎服法，龔廷賢言：“上挫一劑，生姜五片，水煎服，再服清心養(yǎng)血湯?！盵1]1086故在服用上方后，還需服用清心養(yǎng)血湯。該方以八珍湯為基礎，去白芍，易茯苓為茯神，易熟地黃為生地黃，還增加了寧心安神的酸棗仁、遠志和養(yǎng)心血的龍眼。諸藥合用，共奏清心養(yǎng)血安神之效。

2.2.2 痰涎沃心

痰之為患，隨氣流行，當迷于心包時，便會產(chǎn)生神昏諸癥。龔氏在《濟世全方》中載雄朱丸，正應此證，書中言：“雄朱丸，治因驚憂失心或思過多，氣結不散，積有痰涎……窒塞心竅，以致妄言妄語，叫呼奔走?！盵1]868-869。雄朱丸方中朱砂鎮(zhèn)心安神，雄黃祛痰定驚，白附子燥濕化痰，豬心養(yǎng)心補血，石菖蒲開竅寧神、善治痰濕穢濁蒙蔽心竅，人參安神益智。諸藥合用，有祛痰清神之效。龔氏另有一食療方，名曰遂心丹，對于痰涎蒙蔽心竅亦有相同之功。此方將甘遂末以線縛于剖開的豬心血管中，以慢火煨，煨熟后，將甘遂末取出與朱砂和丸，然后再以豬心煎湯服用。方中甘遂末有瀉水逐痰之效，于豬心中煨有入心脈、逐心脈中痰涎的作用；朱砂可安神；豬心補心血。諸藥合用，使痰涎去、心血養(yǎng)、心神安。

2.2.3 血迷心包

元代旴江醫(yī)家危亦林首創(chuàng)血迷心包致癲之說，其在《世醫(yī)得效方·癲狂》中言：“治患癲疾，歌唱無時，逾墻上屋乃榮血迷于心包所致?！盵6]龔氏多次引用危氏語，并指出此證多見于婦人，當用加味逍遙散治療。此病婦人多見，蓋如《云林神彀·婦人》云：“婦人屬陰多性執(zhí)，有事不發(fā)只內(nèi)郁，十病九因氣惱生，血凝氣滯成諸疾。”指出婦女性情多偏執(zhí)，遇到不稱心的事情只能悶在心里，難以發(fā)泄，這種內(nèi)郁的氣惱往往造成氣滯血瘀，從而內(nèi)生諸病[7]。加味逍遙散由逍遙散加遠志、桃仁、蘇木、紅花、生地黃等組成。方中逍遙散疏肝理脾，桃仁、紅花、蘇木活血化瘀，遠志寧心安神，生地黃清熱養(yǎng)陰。全方疏肝理脾，兼活血養(yǎng)陰，使氣血充足而血運無異，祛瘀而生新。

3 狂病證治

3.1 病機重火熱

火為陽邪，其性炎上，最易擾亂心神，引起心煩、失眠、狂妄躁動等癥?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈费裕骸爸T躁狂越，皆屬于火?！盵8]龔氏十分注重火熱病邪在狂病發(fā)病中的作用，《古今醫(yī)鑒》曰：“肝熱盛，則多怒而為狂也……是蓋得之陽氣太盛，胃與大腸實熱燥火郁結于中而為之耳，此則癲狂之候也。大抵狂為痰火實盛也，治當大吐大下?！盵1]1085胃腸統(tǒng)屬六腑，以通降為順，當實熱燥結于中，邪熱充斥，陽氣壅盛，上下不通，心神受擾，故見癲狂，治療應“大吐大下”?！斗N杏仙方》曰：“狂為痰火因太盛, 平肝清火化痰良。”[1]20可見龔氏論狂必從火熱出發(fā)，雖病位或夾雜的病理因素有所不同，但病機不離火熱。

3.2 分型論治

3.2.1 痰火實盛

痰火致狂之說在金元時已產(chǎn)生，如《脈因證治·癲狂》曰：“胃中大實熱，熏于心肺……驚其神，血不得寧也。痰積郁熱，隨動而迷亂，心神無主?！盵9]該論述到明清之際得到進一步發(fā)展，如旴江醫(yī)家李梴在《醫(yī)學入門》中言：“此心火獨盛，陽氣有余，神不守舍，痰火壅盛而然?！盵10]龔氏在《壽世保元·癲狂》中指出痰火產(chǎn)生的機制，云：“一論心風者何? 蓋君火在心，因怒發(fā)之，相火助盛，痰動于中，脅氣上攻，迷其心竅，則為癲為狂……與風無干也。 若痰不盛, 則有感亦輕?！盵1]542龔氏認為，痰盛之人，其痰在君相之火因怒上炎時隨火而動，繼而出現(xiàn)痰火上泛、擾亂心神之象。因此，他在治療上主張“狂宜下”[1]541，宜用清心滾痰丸(大黃、黃芩、青礞石、沉香、豬牙皂、犀牛角、麝香、朱砂)。此方中大黃、黃芩清熱瀉火；青礞石、豬牙皂下氣消痰，且豬牙皂有開竅之功；麝香開竅醒神，辟穢化濁；犀牛角清心定驚；沉香辛溫，伍大隊寒涼之藥，去性存用，取其行氣之用。諸藥合用，共奏瀉火逐痰之效。

3.2.2 風熱實盛

風為百病之長，有助火勢之力。已有火熱，若再兼風氣，可使火熱更盛。龔氏在治療狂證時十分注意這種內(nèi)外合邪、風熱內(nèi)擾的情況，主張用防風通圣散加減治療。他在《古今醫(yī)鑒》中言：“(按此方治癲狂初起，多有實熱風邪宜之)治一切癲狂風疾，暴發(fā)之癥?！盵1]275防風通圣散方中汗、下、清、補并用，具有表里雙解、前后分消、氣血雙調(diào)的作用，從多個途徑給熱邪以出路。加牡丹皮，可清血中伏熱；加生地黃，因熱病傷陰，取其養(yǎng)陰清熱之效；加桃仁，因熱入營血，血熱互結，熱邪傷津，血液黏滯不行可成瘀，故用其活血化瘀。加此3味藥，可使原方清熱祛邪之力更強。

3.2.3 火熱淫心

《素問玄機原病式》言：“然喜為心志，故心熱甚則多喜而為癲也?！盵11]龔氏在《古今醫(yī)鑒》中言：“故心熱盛，則多喜而為癲也。”[1]1085《萬病回春》曰：“喜笑不休者, 心火之盛也?！盵1]275可見多喜是心熱盛的表現(xiàn)。此處雖言癲，但究其癥狀、病機，當是以癲代狂，實為狂證。對于這種心火旺盛導致的狂證，龔氏主張采用清心丸治療?！度f病回春》言：“清心丸，治心受邪熱，精神恍惚，狂言呼叫，睡臥不寧?！盵1]275方中膽南星清熱化痰；全蝎、天麻息風止痙，蓋熱極生風，風性主動，狂病諸多行為的異常當從風論治；人參安神益智；郁金清心開竅；生地黃清熱養(yǎng)陰。諸藥合用，清心熱，開心竅，息心風。

3.2.4 熱入血室

熱入血室之證在《傷寒論》中已有記載，《傷寒論·辨太陽病脈證并治下第七》曰：“婦人中風，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來……此為熱入血室也，當刺期門，隨其實而瀉之。”[12]熱入血室，是因為婦人中風之時，經(jīng)水適來，故血室空虛，表之邪可因之而陷，以致結于血室。邪郁化火，上擾神明，則神明不安，故見譫語。龔氏治療此證，法于仲景而有所創(chuàng)新，《萬病回春》中載有牛黃膏，可治“婦人熱入血室，發(fā)狂不認人者”[1]275-276。方中牛黃、郁金、龍腦均有清熱開竅之效，其中郁金長于清熱，龍腦長于開竅；朱砂甘寒質(zhì)重，為鎮(zhèn)心安神、定驚安神要藥；牡丹皮善清血中伏熱；甘草清熱解毒，緩和藥性。諸藥均可入心經(jīng)，共奏清熱開竅醒神之效。

3.3 病案舉例

《萬病回春》中載有狂證醫(yī)案1則，曰：“一婦人發(fā)狂，棄衣而走，逾屋上垣，不識親疏，狂言妄語，人拿不住。諸醫(yī)措手。余令家人將涼水亂潑不記其數(shù)，須臾倒仆。診其脈，六部俱弦數(shù)有力，此乃熱極則生風也。用防風通圣散加生地黃、黃連、桃仁、紅花、牡丹皮, 三劑而安。后服祛風至寶丹痊愈。”[1]276此證為狂證風熱實盛證，“棄衣而走，逾屋上垣”正是熱極生風所致。故先潑涼水使其倒仆；又以防風通圣散加生地黃、黃連、牡丹皮清瀉表里之熱，紅花、桃仁活血化瘀；最后以祛風至寶丹祛風清熱。該案辨證上思路清晰，治療上層次井然，實為癲狂治療之典范。

4 癲狂共治

癲狂雖分屬兩證，但仍有病情錯綜復雜、難以明確區(qū)分的情況。龔氏記載了大量的驗方、單方、食療方及外治法來針對這種情況下癲狂的共治。如治療因驚致病的抱膽丸(水銀、朱砂、乳香)，《壽世保元》載：“一論一切癲癇瘋狂，或因驚恐畏怖所致，及婦人產(chǎn)后血虛，驚氣入心，并室女經(jīng)脈通行，驚邪蘊結，須服此丸立效。”[1]542《壽世保元》中提及的治療癲狂的食療方，曰：“一治邪狂癲癇，不欲眠，妄行不止，用白雄雞二只，煮熟，五味調(diào)和，作羹食?！盵1]543《古今醫(yī)鑒》記載艾灸法“秦承祖灸鬼法”，該艾灸法“以病者兩手大拇指用細麻繩扎縛定，以大艾炷置于其中兩介甲及兩指角肉，四處著火”，可治一切驚狂譫語、如癲如癇之證。[1]1086

5 小 結

龔廷賢治療癲狂的學術思想既上承于金元諸家，又受到了旴江醫(yī)學的深刻影響。一方面，以癥狀為基礎對癲、狂、癇做出比較明確的區(qū)分；另一方面，在辨證的基礎上對癲和狂分別進行分型論治。癲病分為3型：心虛痰盛型，當先后用寧志化痰湯與清心養(yǎng)血湯治療；痰涎沃心型，當用雄朱丸或遂心丹治療；血迷心包型，當用加味逍遙散治療?？癫》?型：痰火實盛型，當用清心滾痰丸；風熱實盛型，當用防風通圣散加減；火熱淫心型，當用清心丸；熱入血室型，當用牛黃膏。除此之外，針對癲狂有時辨證不明、難以區(qū)分的情況，龔氏提出一些驗方、食療方，以及外治法如“秦承祖炙鬼法”。龔廷賢對于癲狂的辨證論治體現(xiàn)了其治療精于辨證、靈活用方、方法多樣的特點。其學術思想中對危亦林等旴江醫(yī)家的借鑒，也可以看出旴江醫(yī)學作為一個地方醫(yī)學流派，在長期的發(fā)展過程中，醫(yī)家間彼此學習、傳承創(chuàng)新的良好局面。