張清蕊，王雷生

(河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450004)

近年來，隨著社會生活節(jié)奏的加快和工作壓力的增加，國內(nèi)頸椎病發(fā)病率呈明顯增長趨勢。頸椎病患者臨床主要表現(xiàn)為肩、臂麻木、疼痛癥狀，嚴(yán)重影響患者的正常工作和生活[1-2]。神經(jīng)根型頸椎病是常見頸椎病類型，在頸椎病中的比例約為70%，危害較大[3-4]。手術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病雖然能夠減輕患者臨床癥狀，但屬于有創(chuàng)性治療手段，存在風(fēng)險高、并發(fā)癥多、治療費用高昂等不足，因此臨床多傾向于保守方案治療[5-6]。傳統(tǒng)的西藥、理療、手法糾正頸椎病病理結(jié)構(gòu)等手段雖然能夠緩解患者的不適，但容易出現(xiàn)病情反復(fù)問題，影響治療效果。中醫(yī)歷史悠久，中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中神經(jīng)根型頸椎病發(fā)生與肝腎不足、濕邪外侵關(guān)系緊密，采用針灸、耳穴壓豆等中醫(yī)療法治療頸椎病具有操作簡單、風(fēng)險低、經(jīng)濟(jì)性高的優(yōu)勢，受到了醫(yī)師和患者的青睞。2018年8月—2020年6月，筆者采用綜合療法治療神經(jīng)根型頸椎病46例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選取河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院收治的神經(jīng)根型頸椎病患者92例，按1∶1的比例分為治療組和對照組。治療組46例，男31例，女15例；年齡33～68歲，平均(50.48±8.42)歲；病程7～53 d，平均(30.49±5.07) d。對照組46例，男28例，女18例；年齡34～69歲，平均(39.14±6.37)歲；病程6～54 d，平均(30.72±5.19) d。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《實用骨科學(xué)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]?；颊甙橛屑纭⒈勐槟?、疼痛癥狀；經(jīng)頸部影像學(xué)檢查提示頸椎曲度改變，椎間盤后突或變性。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中風(fēng)寒阻絡(luò)證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：頸部感受風(fēng)寒而患病，肢體酸痛，得溫則舒。次癥：頸項活動不利、強痛，四肢拘急，肢端麻木、疼痛，肌肉無力；舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉遲或沉弦。

3 試驗病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①年齡33～69歲者；②病程<3個月者；③神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常者；④自愿參加本研究，已簽署知情同意書，能夠配合檢查和治療者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重器質(zhì)性功能障礙者；②精神病、意識障礙者；③妊娠期和哺乳期女性；④溝通障礙、認(rèn)知功能障礙等無法配合研究者；⑤血液系統(tǒng)疾病者；⑥皮膚缺損、破潰或瘢痕體質(zhì)者；⑦合并其他頸部疾病，如落枕、肩周炎、風(fēng)濕性纖維組織炎患者；⑧合并骨折者；⑨合并惡性腫瘤者；⑩中途退出者；治療過程中因病情需要聯(lián)合使用其他方式治療者；臨床資料缺失者。

4 治療方法

對照組給予右佐匹克隆片(由江蘇天士力帝益藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號 20180325，3 mg/片)，3 mg/次，1次/d，睡前口服。同時給予牽引治療，操作方法：指導(dǎo)患者取坐位，醫(yī)師站立在患者背后，用一側(cè)手臂的肘部托住患者下頜，另一側(cè)手掌扶其枕部，緩慢將頭部向著前上方拔伸牽引，幅度以前屈曲15°～30°為宜。調(diào)節(jié)牽引質(zhì)量，通?？刂圃?～10 kg。牽引力度由輕及重，循序漸進(jìn)。同時緩慢轉(zhuǎn)動患者頭部，轉(zhuǎn)動頭部控制在30°以內(nèi)。15～30 min/次，1次/d。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予耳穴壓豆治療。主穴：頸椎、枕小神經(jīng)、肝、神門、腎穴。操作方法：每次取單側(cè)耳穴治療，交替進(jìn)行。使用750 ml/L醫(yī)用乙醇消毒耳郭，尋找壓痛點，用王不留行籽貼于上述耳穴上，各穴位1粒，用單手拇指揉壓，力道由輕及重，以耳郭部有灼熱、酸脹感為宜。各穴位每次按壓2～3 min，每日早中晚各治療1次，治療間隔時間>4 h。聯(lián)合針灸治療，取穴：雙側(cè)天柱、雙側(cè)百勞、夾脊、大椎穴。操作方法：治療時患者取俯臥位，對穴位局部皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，使用直徑為0.25 mm,長度為40 mm的一次性針[由天和醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，蘇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第2270571號]施針，進(jìn)針后行平補平瀉法，得氣后留針30 min，并點燃艾炷置于針柄上方，避免燙傷患者，以穴位皮膚感到舒適、溫?zé)釣橐耍?次/d。兩組均治療30 d后判定療效。

5 觀測指標(biāo)及方法

5.1 疼痛評分

按照視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[9]評價治療前后患者的頸椎疼痛情況。滿分10分，得分越高表明疼痛越嚴(yán)重。

5.2 頸椎功能

根據(jù)頸椎功能障礙指數(shù)量表(neck disability index，NDI)[10]評價治療前后患者頸椎功能。各項目6個問題，每題記0～5分，總分30分。得分越高表明頸椎關(guān)節(jié)活動障礙程度越高，頸椎關(guān)節(jié)活動功能越差。

5.3 頸椎活動度

使用美國CROM頸椎活動度測量儀測定治療前后患者頸椎活動度，包括前屈、后伸、左旋、右旋、左屈、右屈活動度。由相同一位醫(yī)師負(fù)責(zé)測量工作。

5.4 臨床癥狀積分

評價治療前后患者的臨床癥狀。頭痛記2分，頸肩痛記4分，惡心嘔吐記8分，眩暈記16分，總分30分。積分越高提示患者臨床癥狀越嚴(yán)重[11]。

5.5 血流動力學(xué)

采用荷蘭philips-iE33型超聲診斷儀對治療前后患者左、右側(cè)椎動脈血流動力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢測，方法：檢測時指導(dǎo)患者取平臥位，使其頭部略微后仰，使用探頭探測頸部椎動脈，探頭頻率5～10 MHz，選取頻譜優(yōu)良的高質(zhì)量清晰圖像資料，測量椎動脈血管管徑、血流量、血流速度，測量3次求取均值。

5.6 細(xì)胞因子

治療前后患者清晨空腹經(jīng)肘靜脈采血5 mL，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心10 min，離心半徑13.5 cm,取上清液，于-70 ℃冰箱中保存?zhèn)溆?。使用酶?lián)免疫法測定神經(jīng)元特異性烯醇酶(neuron-specific enolase，NSE)、內(nèi)皮素(endothelin，ET)，試劑由上海恪敏生物科技有限公司提供。

5.7 血液流變學(xué)

治療前后患者空腹經(jīng)肘靜脈采血5 mL，抗凝處理后30 min內(nèi)實驗室送檢，使用上海涵飛醫(yī)療器械有限公司提供的KES-900F全自動血液流變儀測定血漿黏度、全血黏度高切、全血黏度低切。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]。痊愈：上肢麻木、頭暈、疼痛、頸部不適等臨床癥狀消失，頸、肩、肢體功能恢復(fù)良好，肌力正常，能夠正常工作和生活。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯減輕，頸、肩、背的疼痛緩解，肢體功能改善。無效：臨床癥狀未得到明顯改善。

7 統(tǒng)計學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組治療前后VAS評分對比

與同組治療前對比，兩組治療后的VAS評分均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組VAS評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組神經(jīng)根型頸椎病患者治療前后VAS評分對比 分，

8.2 兩組治療前后NDI評分對比

與同組治療前對比，兩組治療后的NDI評分均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組NDI評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組神經(jīng)根型頸椎病患者治療前后NDI評分對比 分，

8.3 兩組治療前后頸椎活動度對比

與同組治療前對比，兩組治療后的頸椎活動度均提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組頸椎活動度明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 兩組神經(jīng)根型頸椎病患者治療前后頸椎活動度對比

8.4 兩組治療前后臨床癥狀積分對比

與同組治療前對比，兩組治療后臨床癥狀積分均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組臨床癥狀積分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組神經(jīng)根型頸椎病患者治療前后臨床癥狀積分對比 分，

8.5 兩組治療前后血流動力學(xué)對比

與同組治療前對比，兩組治療后血流動力學(xué)指標(biāo)均改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組血流動力學(xué)指標(biāo)明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

表5 兩組神經(jīng)根型頸椎病患者治療前后血流動力學(xué)對比

8.6 兩組治療前后血液流變學(xué)對比

與同組治療前對比，兩組治療后血液流變學(xué)均改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組血液流變學(xué)明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表6。

表6 兩組神經(jīng)根型頸椎病患者治療前后血液流變學(xué)對比

8.7 兩組治療前后細(xì)胞因子對比

與同組治療前對比，兩組治療后細(xì)胞因子均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組細(xì)胞因子明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表7。

表7 兩組神經(jīng)根型頸椎病患者治療前后細(xì)胞因子對比

8.8 兩組療效對比

兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.01，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表8。

表8 兩組神經(jīng)根型頸椎病患者療效對比 例

9 討 論

頸椎病是頸段脊柱發(fā)生慢性病變、退行性改變的疾病，臨床主要表現(xiàn)為單側(cè)肢體和頸部疼痛、感覺異常、功能缺損[13-14]。臨床中炎癥刺激、機械壓迫、免疫反應(yīng)等在頸椎病發(fā)生和進(jìn)展中起到了重要的作用[15-16]。神經(jīng)根型頸椎病是臨床高發(fā)頸椎病[17-18]。西醫(yī)學(xué)[19]認(rèn)為：頸肩部急性或慢性勞損、頸椎及鄰近軟組織發(fā)生退行性改變等均可能導(dǎo)致頸椎壓迫或刺激脊神經(jīng)根，誘發(fā)神經(jīng)根型頸椎病。神經(jīng)根型頸椎病屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“項強”“頸肩痛”等范疇[20]，其發(fā)病與濕邪侵入、積勞成疾、肝腎不足、外傷關(guān)系緊密，為本虛標(biāo)實之證，可引起氣血虧損、痰濕血瘀、經(jīng)絡(luò)痹阻，故治療應(yīng)以活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、行氣止痛為原則[21-22]。袁娜等[23]研究發(fā)現(xiàn)：采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療神經(jīng)根型頸椎病能夠有效提升療效，改善患者的臨床癥狀。既往關(guān)于中醫(yī)治療神經(jīng)根型頸椎病的研究大多集中在療效、臨床癥狀改善效果方面，關(guān)于患者血流動力學(xué)改變方面的研究較少。本次研究不僅探討了耳穴壓豆聯(lián)合針灸治療神經(jīng)根型頸椎病的治療效果及對患者治療前后疼痛、頸椎活動度變化、臨床癥狀積分的影響，還對患者的血流動力學(xué)指標(biāo)和細(xì)胞因子變化進(jìn)行了探索。

本次研究結(jié)果顯示：治療后，兩組的臨床癥狀積分均低于同組治療前，其中治療組臨床癥狀積分低于對照組，且治療組有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),說明治療組患者臨床癥狀改善效果更加明顯，療效更加顯著。本研究采用耳穴壓豆治療時取穴頸椎、枕小神經(jīng)、肝、神門、腎，其中枕小神經(jīng)起源于C3神經(jīng)根，分布在頸、肩、項、后頭部，刺激該穴能夠溫經(jīng)止痛、疏通經(jīng)絡(luò)；頸椎是神經(jīng)根型頸椎病患者病變所在，取頸椎、枕小神經(jīng)點兩穴能夠直趨病所；神門屬于止痛要穴。腎主骨，肝主筋，肝腎同源，取腎穴能夠壯骨，取肝穴可有效舒筋，腎、肝穴共用具有通經(jīng)活血、行氣鎮(zhèn)痛的功效，能夠改善患者因疼痛引起的頸椎活動障礙，提高頸椎活動度。聯(lián)合針灸療法，對患者夾脊、天柱、百勞、大致等穴進(jìn)行針刺治療，通過平補平瀉法施針，能夠振奮督脈陽氣，發(fā)揮通利血脈的作用，有效疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血。針灸治療還能夠刺激穴位，使皮膚末梢感受器在受到刺激后，將相關(guān)信息傳導(dǎo)入人體中樞神經(jīng)，經(jīng)皮膚、內(nèi)臟反射調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，興奮衰退功能，抑制亢進(jìn)功能，促使生理平衡恢復(fù)，緩解肌肉痙攣，減少頸椎退變對鄰近組織、神經(jīng)根產(chǎn)生的機械性壓迫，改善局部血供，降低交感神經(jīng)興奮性，并有效抑制疼痛信號傳導(dǎo)，阻礙炎性遞質(zhì)釋放，糾正頸部失穩(wěn)狀態(tài)，促使頸椎功能恢復(fù)。本研究顯示：治療后，兩組的VAS評分、NDI評分明顯降低，頸椎活動度明顯提高，其中治療組疼痛評分、NDI評分低于對照組，頸椎活動度高于對照組(P<0.05或P<0.01)，說明治療組采用的治療方法能夠有效緩解患者頸、肩、背疼痛感，改善頸椎功能活動障礙，促使頸椎活動度恢復(fù)正常。分析后可知，使用耳穴壓豆聯(lián)合針灸能夠通經(jīng)行氣，達(dá)到調(diào)和氣血、瘀去新生的效果，促使經(jīng)脈通暢，通則不痛，可改善患者疼痛、頸椎功能活動障礙；同時利用艾炷對局部穴位發(fā)揮溫?zé)嶂雇?、祛風(fēng)勝濕、活血化瘀作用，以減輕疼痛，提高頸椎活動度，改善頸椎功能。

本文中治療后兩組椎動脈血管管徑、血流量、血流速度均高于本組治療前(P<0.01)，其中治療組上述血流動力學(xué)指標(biāo)水平高于對照組(P<0.01)，表明治療組血流動力學(xué)改善效果更加顯著。采用中醫(yī)耳穴壓豆聯(lián)合針灸療法治療該病能夠通過刺激相關(guān)穴位，減輕頸椎退變對頸部神經(jīng)、血管產(chǎn)生的壓迫作用，改善腦組織缺血狀態(tài)，促使腦部血流量增加，緩解患者頸肩疼痛、頸椎活動障礙等情況，并發(fā)揮消腫止痛、舒經(jīng)活絡(luò)的作用，以緩解頸部肌肉緊張狀態(tài)，促進(jìn)機體氣血運行，改善頸動脈供血狀況，促使椎動脈血管管徑、血流速度和血流量水平提高。相關(guān)報道[24-25]顯示：改善血流動力學(xué)對緩解頸椎病患者病情產(chǎn)生著積極的影響。本文中治療后兩組的血漿黏度、全血黏度高切、全血黏度低切均顯著下降(P<0.01)，其中治療組上述血流動力學(xué)指標(biāo)水平低于對照組(P<0.01)，提示治療組血流動力學(xué)改善效果更加理想。研究后發(fā)現(xiàn)：采用耳穴壓豆聯(lián)合針灸治療患者具有活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)的功效，可改善血流動力學(xué)，有效阻礙血小板黏附聚集，降低血液黏度，抑制血栓形成，促進(jìn)腦部供血，緩解患者病情。

神經(jīng)根型頸椎病患者受病情影響，血流動力學(xué)發(fā)生異常改變，會出現(xiàn)管徑變窄、血流速度下降等變化，當(dāng)機體代償機制超出負(fù)荷能力時則會導(dǎo)致細(xì)胞因子水平異常。本研究顯示：治療后，兩組的NSE、ET均顯著降低，其中治療組NSE、ET低于對照組(P<0.01)，提示治療組采用的治療方法可有效降低NSE、ET水平。分析后發(fā)現(xiàn)，NSE是由神經(jīng)元、神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞產(chǎn)生和釋放的一種酸性蛋白酶，主要分布在神經(jīng)元胞質(zhì)內(nèi)，是神經(jīng)損傷較為敏感的標(biāo)志物。由于神經(jīng)根型頸椎病患者血流動力學(xué)發(fā)生異常改變，容易出現(xiàn)腦組織血供不足問題，致使腦組織在缺血狀態(tài)下?lián)p傷神經(jīng)元細(xì)胞，大量NSE從胞質(zhì)內(nèi)釋放進(jìn)入到體循環(huán)、腦脊液內(nèi)，表現(xiàn)為血清NSE表達(dá)水平升高。ET在人體血管內(nèi)皮、各種組織和細(xì)胞內(nèi)廣泛存在，具有調(diào)節(jié)血管功能、維持基礎(chǔ)血管張力的作用，是臨床評估血管內(nèi)皮功能的常用生物學(xué)指標(biāo)；而神經(jīng)根型頸椎病會引起血管內(nèi)皮損傷，致使血液中的ET呈高表達(dá)水平。在常規(guī)西醫(yī)療法治療基礎(chǔ)上給予患者耳穴壓豆聯(lián)合針灸治療，能夠調(diào)節(jié)氣血失衡問題，改善血運，促使經(jīng)氣通暢運行，減少血流動力學(xué)異常變化對NSE、ET水平的影響，促使NSE、ET恢復(fù)正常。綜上所述，給予神經(jīng)根型頸椎病患者耳穴壓豆聯(lián)合針灸治療能夠有效減輕患者疼痛感、頸椎功能障礙程度，緩解臨床癥狀，提高頸椎活動度，降低血液黏度，改善血流動力學(xué)指標(biāo)，提高療效，具有積極的臨床運用意義。但本次研究也存在納入病例較少、未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪、未就生活質(zhì)量改善效果進(jìn)行研究等方面的不足，因此在今后的研究中還需進(jìn)一步擴大樣本采集量，完善觀察指標(biāo)，通過遠(yuǎn)期隨訪觀察復(fù)發(fā)情況，以期獲得更加全面、科學(xué)的研究成果。