陳允章

(江蘇省常州市金壇天榮貿(mào)易有限公司，江蘇 常州 213200)

靜脈曲張的病變是血液遇到瘀血阻滯，導(dǎo)致靜脈迂回曲折擴(kuò)張的病理過(guò)程。中醫(yī)稱(chēng)之為“筋聚”。靜脈壁薄弱、靜脈瓣缺陷以及淺靜脈內(nèi)部壓力升高是引起靜脈曲張的幾個(gè)主要原因。靜脈曲張后期可能出現(xiàn)輕度腫脹、皮膚色素沉著，皮膚和皮下組織形成硬結(jié)，有的甚至可能形成潰瘍。中醫(yī)認(rèn)為，陰陽(yáng)不和導(dǎo)致臟腑機(jī)能失調(diào)，以至氣血失和。其主要病變發(fā)生在心臟、腎臟、肝臟等臟腑。特別是有的人生活不節(jié)，嗜食肥甘厚味，身體重量顯著增加，心腎負(fù)擔(dān)加重，氣血流通受阻，氣滯血瘀，從而積聚堵塞經(jīng)脈，曲張乃成。本病病位在筋脈肌肉，根于五臟虛損[1]。

中醫(yī)治療靜脈曲張的方法有很多?！鹅`樞·經(jīng)筋》寫(xiě)道：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰瘺不用?！笨梢?jiàn)靜脈曲張是由于熱證造成的，主要是心火下炎，而腎虛不能主水，造成陽(yáng)盛陰衰。其治療方法主要有：按摩法、湯藥法、針灸法、食療法等，各有所長(zhǎng)。張曉霞、馬淑惠[2]在《火針治療靜脈曲張42例》寫(xiě)道：“賀普仁教授從事針灸臨床50余載,宗古而不泥古,善于融合古今,博采眾家之長(zhǎng),創(chuàng)立了‘病多氣滯,法用三通’的針灸病機(jī)學(xué)說(shuō)以及賀氏三通法。在臨證中,對(duì)疑難雜病屢起沉疴,有其獨(dú)到的臨床風(fēng)格,深受同道的尊敬和病者的愛(ài)戴?！惫P者通過(guò)對(duì)各種方法的研究對(duì)比，發(fā)現(xiàn)針刺循經(jīng)補(bǔ)瀉法對(duì)于治療靜脈曲張具有見(jiàn)效快、療程短、病痛小等特點(diǎn)，同時(shí)還具有治療心腎不交并通經(jīng)活絡(luò)的作用，標(biāo)本兼治，曲張得抑，氣血雙活。

1 病因和機(jī)制

1.1 中醫(yī)針灸循經(jīng)補(bǔ)瀉之原理以及對(duì)靜脈曲張的認(rèn)識(shí)

1.1.1 針灸補(bǔ)瀉原理

①了解和掌握毫針技術(shù)進(jìn)行補(bǔ)瀉治療，讀懂《黃帝內(nèi)經(jīng)》，深刻了解書(shū)中關(guān)于天地人和諧統(tǒng)一的理論，學(xué)會(huì)運(yùn)用其中的經(jīng)脈學(xué)說(shuō)，特別是經(jīng)脈與五臟六腑的聯(lián)系，是重中之重。運(yùn)用四診法，判斷病人之“神，行，氣，血”等與常人的不同之處。就像《素問(wèn)·離合真邪論》里所說(shuō)：“審捫循三部九候之盛虛而調(diào)之”?？雌渖瘢^其色，問(wèn)其生活起居以及情志變化，切其脈，得到五臟之虛實(shí)，表里之關(guān)系。如果不知三部九候和病脈之處，“雖有大過(guò)且至，工不能禁也”。五運(yùn)六氣之變化，天地人之合參，季節(jié)之更替，這是針灸循經(jīng)補(bǔ)瀉的理論基礎(chǔ)。

②確診后運(yùn)用循經(jīng)補(bǔ)瀉之精髓“迎而瀉之，隨而補(bǔ)之”，調(diào)理陰陽(yáng)，瀉實(shí)補(bǔ)虛?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》中這樣描述：“人受氣于谷。谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣。其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)。營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外。營(yíng)周不休，五十而復(fù)大會(huì)……衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽(yáng)二十五度，分為晝夜”。也就是說(shuō)，谷氣分為營(yíng)氣衛(wèi)氣。營(yíng)氣循經(jīng)每天晝夜循環(huán)五十周。而衛(wèi)氣白天在陽(yáng)分運(yùn)行二十五度，夜晚在陰分運(yùn)行二十五度。清氣(營(yíng)氣)在下，濁氣(衛(wèi)氣)在上。營(yíng)血衛(wèi)氣之運(yùn)行規(guī)律的掌握，是中醫(yī)循經(jīng)補(bǔ)瀉之根本。

③瀉實(shí)補(bǔ)虛的關(guān)鍵點(diǎn)，就是在衛(wèi)氣運(yùn)行的時(shí)間推算上。因?yàn)闋I(yíng)氣的運(yùn)行如環(huán)無(wú)端，周而復(fù)始。而衛(wèi)氣在漏水下百刻的運(yùn)行每個(gè)人都是不同的。因?yàn)樾l(wèi)氣在日出或人醒來(lái)以后進(jìn)入陽(yáng)分，首先進(jìn)入太陽(yáng)經(jīng)，然后到少陽(yáng)經(jīng)，然后再到陽(yáng)明經(jīng)，最后到達(dá)腎經(jīng)。衛(wèi)氣日落后到達(dá)陰分，由腎經(jīng)入心經(jīng)，再入肺經(jīng)，再入肝經(jīng)，然后入脾經(jīng)，結(jié)束后再次進(jìn)入腎經(jīng)。如此循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)，周而復(fù)始。所以陽(yáng)經(jīng)生病，針刺陽(yáng)經(jīng)上的五輸穴。如果陰經(jīng)生病，針刺陰經(jīng)上的五輸穴，瀉實(shí)補(bǔ)虛，調(diào)和陰陽(yáng)，正所謂天地人和諧統(tǒng)一則病除。對(duì)衛(wèi)氣運(yùn)行時(shí)間的準(zhǔn)確推算，是針灸循經(jīng)補(bǔ)瀉治療疾病有無(wú)療效的先決條件。本文針灸補(bǔ)瀉的具體選時(shí)方法參考《靈樞·衛(wèi)氣行》。

1.1.2 認(rèn) 識(shí)

本病屬于中醫(yī)學(xué)“筋瘤”“脈痹“濕瘡“臁瘡”等范疇。“筋瘤”在《靈樞·刺節(jié)真邪》就有描述，曰：“筋屈不得伸，邪氣居其間而不反，發(fā)為筋瘤”，闡明了邪氣阻滯氣血不得通暢而發(fā)筋瘤的病因病機(jī)?！锻饪普凇吩疲骸敖盍稣?，堅(jiān)而色紫，壘壘青筋，盤(pán)曲甚者結(jié)若蚯蚓”，形象地描述了下肢靜脈曲張的臨床表現(xiàn)。“臁瘡”為慢性下肢潰瘍，屬“筋瘤”的后期并發(fā)癥，在古代文獻(xiàn)中還有“褲口瘡”“褲風(fēng)”(《證治準(zhǔn)繩》)、“爛腿”(《外科證治全書(shū)》)等名?！动彲兘?jīng)驗(yàn)全書(shū)》中提到了“里外臁瘡，三里之旁，陰交之側(cè)生之者……蓋因濕熱風(fēng)毒相搏而致然也?！闭f(shuō)明了臁瘡的發(fā)病特點(diǎn)及病因病機(jī)。

中醫(yī)具體對(duì)靜脈曲張的治療方法，針灸湯藥，各有不同。闕華發(fā)、張臻、王云飛等在“下肢靜脈曲張性潰瘍的中醫(yī)治療策略”“現(xiàn)代技術(shù)在中醫(yī)治療周?chē)芗膊≈械膽?yīng)用”學(xué)術(shù)研討會(huì)中指出：“內(nèi)治以益氣化瘀貫穿治療始終,注重益氣健脾,補(bǔ)腎填精,升陽(yáng)舉陷,顧護(hù)陰津。”[3]

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)靜脈曲張的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，靜脈曲張具體的病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，潛在的機(jī)制包括靜脈壁先天發(fā)育不良和引起靜脈壓力增高的各種因素，兩者之間相互促進(jìn)，最終引起靜脈曲張。西醫(yī)認(rèn)為，靜脈壁相對(duì)薄弱，在靜脈壓作用下可以擴(kuò)張，瓣竇處的擴(kuò)張導(dǎo)致原有的靜脈瓣膜不能緊密閉合，發(fā)生瓣膜功能相對(duì)不全，血液倒流。瓣膜發(fā)育不良或缺失，亦不能發(fā)揮有效地防止倒流作用，導(dǎo)致發(fā)病。西醫(yī)推薦的治療方法主要有：加壓治療和藥物治療；硬化劑治療；手術(shù)治療等。硬化劑治療是一種將化學(xué)藥物注入曲張靜脈使靜脈發(fā)生無(wú)菌性炎癥繼而發(fā)生纖維性閉塞，達(dá)到使曲張靜脈萎陷的治療方法。[4]這個(gè)方法筆者認(rèn)為可以作為中西醫(yī)結(jié)合治療的首選，療效好，病程短，減輕患者痛苦，可以在治療中結(jié)合使用。

2 針灸補(bǔ)瀉治療靜脈曲張的原理及實(shí)操步驟

以下針灸補(bǔ)瀉選穴均參考《腧穴名稱(chēng)與定位》(GB/T12346-2006)經(jīng)穴標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行穴位定位。

2.1 針刺補(bǔ)腎經(jīng)

原理：腎功能不足是引起靜脈曲張的原因之一，補(bǔ)腎氣可以使腎功能旺盛，恢復(fù)腎主水功能，以濟(jì)心火，使水火既濟(jì)，精神互用。操作：①取坐位或仰位，選足少陰腎經(jīng)之經(jīng)穴“復(fù)溜穴”，在局部皮膚消毒后，在日出后四刻衛(wèi)氣進(jìn)入腎經(jīng)10 min左右進(jìn)針，取0.25 mm×40 mm毫針，患者要配合進(jìn)針呼氣，出針吸氣。進(jìn)針要慢，深度1寸左右，在患者得暖暖的針感后，留針10 min左右，出針要快，出針后用藥棉迅速堵住針孔，使患者覺(jué)得補(bǔ)有所得，留住正氣。15 d 1次，30 d為1療程。每個(gè)患者都是獨(dú)立的個(gè)體，針感存在差異。同時(shí)影響針感的還有正氣的強(qiáng)弱，四季的變化，月亮的圓缺，經(jīng)氣運(yùn)行的時(shí)間段，這都是進(jìn)行毫針循經(jīng)補(bǔ)瀉時(shí)所要斟酌的。②輔以按摩手法。讓患者每日按摩足少陰腎經(jīng)上的復(fù)溜穴、太溪穴及陰谷穴。

2.2 針刺補(bǔ)心包經(jīng)

原理：心主血脈。增強(qiáng)心攝火功能，可阻止心火過(guò)度下行，火熱則筋弛。心火向下以濟(jì)腎水，達(dá)到陰陽(yáng)平衡。如果心不攝火，或心火反侮腎水，腎功能受影響削弱，血脈易受堵塞，則易形成靜脈曲張。操作：取坐位，選手厥陰心包經(jīng)上的內(nèi)關(guān)穴，皮膚局部消毒后，在日落后二刻衛(wèi)氣進(jìn)入心包經(jīng)10 min左右進(jìn)針，取0.25 mm×25 mm毫針并要求患者配合進(jìn)針呼氣，出針吸氣。進(jìn)針要慢，深度0.5寸～1寸左右，在患者得暖暖的針感后，留針10 min左右，出針要快，出針后用藥棉迅速堵住針孔，使患者覺(jué)得補(bǔ)有所得，留住正氣。這樣，標(biāo)本兼治，心能攝火，火不至于反侮腎水。水火相濟(jì)，氣血流通，靜脈曲張就會(huì)日漸消失。15 d 1次，30 d為1療程。

2.3 針刺補(bǔ)肝經(jīng)

原理：疏肝利膽，助力肝氣上升，肝氣上升生命力便旺盛，并帶動(dòng)氣血正常流通。肝藏血，肝也主筋。肝氣主升，宜補(bǔ)不宜瀉。肝功能增強(qiáng)，筋脈屈伸受到控制，對(duì)治療靜脈曲張起到輔助作用。操作：取坐位或者仰位，選足厥陰肝經(jīng)之輸穴太沖，皮膚局部消毒后，在日落后四刻衛(wèi)氣進(jìn)入肝經(jīng)10 min左右進(jìn)針，患者配合進(jìn)針呼氣，出針吸氣。進(jìn)針要慢，深度0.5寸～1寸左右，在患者得到暖暖的針感后，留針10 min左右，出針要快，出針后用藥棉迅速堵住針孔，以使所補(bǔ)之正氣留存。15 d 1次，30 d為1療程。

2.4 針刺補(bǔ)脾經(jīng)

原理：增強(qiáng)脾土運(yùn)化功能，發(fā)揮脾之衛(wèi)士作用，促使脾胃相合。脾統(tǒng)血。同肝氣一樣，脾氣主升，宜補(bǔ)不宜瀉。脾胃互為表里，脾土運(yùn)化功能喪失，影響胃經(jīng)的氣血流動(dòng)以及對(duì)精微物質(zhì)的輸送。操作后，脾土功能恢復(fù)正常，氣血得以上輸?shù)叫姆?，五臟得以滋養(yǎng)，營(yíng)血正常循環(huán)，靜脈得調(diào)。操作：取坐位或者仰位，選足太陰脾經(jīng)上的三陰交穴，皮膚穴位消毒后，取0.25 mm×40 mm毫針在日落后四刻衛(wèi)氣進(jìn)入脾經(jīng)10 min左右進(jìn)針，患者要配合進(jìn)針呼氣，出針吸氣。進(jìn)針要慢，深度1寸左右，留針至患者有針感后，迅速出針，出針后用藥棉迅速堵住針孔。15 d 1次，30 d為1療程。

2.5 艾灸足陽(yáng)明胃經(jīng)

原理：胃的受納與消化影響著氣血的運(yùn)行。胃氣充沛，自然會(huì)帶著血?dú)鈺承?，也可以健脾。脾胃為后天之本，更是氣血生化之源，?duì)調(diào)理靜脈曲張起著輔助作用。操作：可在上午辰時(shí)(7點(diǎn)至9點(diǎn))，即胃經(jīng)營(yíng)氣運(yùn)行時(shí)間，進(jìn)行艾灸補(bǔ)胃經(jīng)天樞穴(左右各1個(gè))，各1壯，10 min左右。補(bǔ)胃經(jīng)正氣，以通營(yíng)血。7 d 1次，30 d 1療程。

3 典型病例

刁×，男，40歲，公司職員，2020年5月5日就診。主訴：靜脈曲張，小腿上靜脈扭曲隆起有拳頭大，部分皮膚血脈已經(jīng)變黑，并脹痛。診斷為靜脈曲張，服藥并未好轉(zhuǎn)，心情更加抑郁。醫(yī)生建議當(dāng)年秋天手術(shù)治療。就診后，通過(guò)望聞問(wèn)切：舌小，有白苔，腎脈小遲，診斷為腎虛、脾虛。當(dāng)即約定第2天復(fù)診，并記住早上醒來(lái)時(shí)間。第2天早上日出后四刻，衛(wèi)氣進(jìn)入腎經(jīng)。在皮膚局部消毒后，用25 mm×40 mm毫針補(bǔ)法針刺足少陰腎經(jīng)復(fù)溜穴，患者配合呼氣進(jìn)針。在有暖針感后出針，出針要快，患者配合吸氣出針。出針后立即用藥棉堵住針孔，使得所補(bǔ)之正氣留存。在當(dāng)天日落后二刻，衛(wèi)氣到達(dá)心經(jīng)。在衛(wèi)氣離開(kāi)心經(jīng)前5 min進(jìn)針手心主內(nèi)關(guān)穴，患者配合呼氣進(jìn)針。在有暖針感后出針，患者配合吸氣出針。出針后立即用藥棉堵住針孔。這兩個(gè)針刺方法都是毫針朝著經(jīng)氣去向，用補(bǔ)法。在日落后五刻，同樣手法補(bǔ)足厥陰肝經(jīng)以及足太陰脾經(jīng)。針刺以后第2天，在上午辰時(shí)(7點(diǎn)～9點(diǎn))，在胃經(jīng)營(yíng)氣運(yùn)行時(shí)間，在此期間進(jìn)行艾灸補(bǔ)胃經(jīng)天樞穴(左右各1個(gè))各1壯，10 min左右。以此補(bǔ)胃經(jīng)正氣，以通營(yíng)血。7 d 1次。同時(shí)叮囑患者每天自己按揉腎經(jīng)上的太溪穴、復(fù)溜穴及陰谷穴，以達(dá)到輔助治療作用。治療不足12 d，患者復(fù)診說(shuō)腿部曲張?zhí)幪弁聪В[脹減輕，曲張縮小。食可，寐安，兩便可，生活起居正常。堅(jiān)持調(diào)理2個(gè)月，患者靜脈曲張引起的脹痛已經(jīng)消失。2020年11月1日隨訪，患者病已愈。

4 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病乃因先天稟賦不足，筋脈薄弱，加之久行立，過(guò)度勞累，進(jìn)一步損傷筋脈，以致經(jīng)脈不和，氣血運(yùn)行不暢，血壅于下，瘀血阻滯，脈絡(luò)擴(kuò)張充盈，日久交錯(cuò)盤(pán)曲而成。對(duì)于針刺治療靜脈曲張，邵守興、祝明浩、王希強(qiáng)等[5]在《刺血療治結(jié)合針刺治療下肢靜脈曲張10例分析》一文中總結(jié)道：“中醫(yī)針刺療法的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)更加顯著,具有見(jiàn)效快、操作簡(jiǎn)便、副作用小等特點(diǎn),被廣泛運(yùn)用到臨床?！惫P者通過(guò)臨床實(shí)踐，證實(shí)了針刺循經(jīng)補(bǔ)瀉法治療靜脈曲張有一定的療效，一般來(lái)講，急性起病者的療效比較好，配合中西醫(yī)的其他方法治療效果更佳。對(duì)于嚴(yán)重的靜脈曲張病患者，治療過(guò)程中，囑其接受推拿按摩，疏導(dǎo)氣血。同時(shí)，還應(yīng)該接受藥物治療。對(duì)于無(wú)法用針刺治療的患者，推薦使用中西醫(yī)結(jié)合治療。《黃帝內(nèi)經(jīng)》一再?gòu)?qiáng)調(diào)陰陽(yáng)協(xié)調(diào)則身安，陰陽(yáng)不和則生病。而靜脈曲張就是由于經(jīng)脈絡(luò)脈堵塞而導(dǎo)致的氣滯血瘀，從而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)氣、衛(wèi)氣的陰陽(yáng)調(diào)和的作用受到限制。再加生活起居失調(diào)、情志受傷、感受外邪、家族遺傳等，形成靜脈曲張。雖然針灸補(bǔ)瀉技術(shù)治療靜脈曲張還沒(méi)有被廣泛運(yùn)用，但是從實(shí)際操作來(lái)看，取得了滿意的效果，為該技術(shù)治療其他筋脈疾病甚至臟腑疾病提供了參考和借鑒。