徐文雅，李瑞仕，馮兆才

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381)

中藥外治是在中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下，結(jié)合中藥的四氣、五味及藥理，使中藥有效成分通過皮膚黏膜進(jìn)入機(jī)體，以達(dá)到預(yù)防保健、治療疾病等目的的方法。目前中藥外治法已廣泛應(yīng)用于臨床各科，臨床報(bào)道其療效顯著，但有不良反應(yīng)等問題亟待解決，本文從中藥外治的作用機(jī)理及常見外用方法選擇等角度進(jìn)行綜述，為科學(xué)、規(guī)范應(yīng)用中藥外治法提供參考，更好地應(yīng)用于臨床。

1 中藥外敷療法

中藥外敷療法[1]是將中藥研成粉末狀，用各種不同液體調(diào)制成糊狀制劑，貼敷于患部或循經(jīng)穴位來治療疾病的一種外治法。因其操作簡便、成本低、相對安全等優(yōu)點(diǎn)成為兒科最常用的外治方法。中藥外敷療法主要通過透皮吸收、神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)作用、穴位敏化來發(fā)揮作用。

1.1 透皮吸收

皮膚最外的角質(zhì)層是由10層～25層沒有生命的、細(xì)長的、完全角質(zhì)化的角質(zhì)細(xì)胞組成，這些角質(zhì)細(xì)胞嵌在脂質(zhì)雙層的基質(zhì)中，組成“磚墻”結(jié)構(gòu)[2]，成為保護(hù)機(jī)體阻滯細(xì)菌、藥物等外來物質(zhì)進(jìn)入的主要屏障。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，各器官系統(tǒng)尚不成熟，其皮膚結(jié)構(gòu)及功能與成人不同。小兒皮膚較成人菲薄[3～4]，角質(zhì)層為數(shù)層相互黏著不緊的鱗片構(gòu)成，其厚度較成人薄30 %，表皮棘層僅有2列～3列細(xì)胞，且多數(shù)細(xì)胞為空泡細(xì)胞，透明層缺乏，真皮結(jié)締組織也相對不成熟，加之小兒皮表面積相對較大，外用藥更易被吸收。

1.2 神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)作用

研究表明，皮膚與中樞神經(jīng)系統(tǒng)有相同的神經(jīng)外胚層來源[5]，具有相似的下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)，主要通過角質(zhì)形成細(xì)胞、黑素細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和免疫細(xì)胞的自分泌與旁分泌相互作用形成完整有序的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)。皮膚及其附件能產(chǎn)生與全身應(yīng)激反應(yīng)中相同的介質(zhì)，且建立了全身性的、應(yīng)激激活的HPA軸[6]。經(jīng)外治中藥現(xiàn)代藥理作用整理發(fā)現(xiàn)[7]，中藥敷貼療法與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)密切相關(guān)，且多種疾病的發(fā)生機(jī)制與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)失衡相關(guān)。將中藥敷貼附于局部皮膚，表皮對應(yīng)激源做出反應(yīng)，憑借復(fù)雜的神經(jīng)反射機(jī)制，激活外圍及中央下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，在神經(jīng)遞質(zhì)、激素、免疫活性分子等的相互作用下從細(xì)胞和分子水平對機(jī)體功能進(jìn)行調(diào)控，調(diào)節(jié)免疫功能，從而達(dá)到調(diào)節(jié)整體平衡的目的。

1.3 穴位敏化

“五臟之道皆出于經(jīng)隧，夫十二經(jīng)脈者內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”，說明臟腑、經(jīng)絡(luò)體表之間存在著密切的聯(lián)系?，F(xiàn)代研究認(rèn)為[8]，當(dāng)臟腑出現(xiàn)病變時(shí)，來自內(nèi)臟的傷害性信息經(jīng)背根節(jié)神經(jīng)元順向及逆向沖動(dòng)傳導(dǎo)，促使炎性物質(zhì)P物質(zhì)(SP)和降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)等的釋放，引起血管擴(kuò)張和血漿滲出；SP刺激肥大細(xì)胞募集和脫顆粒，釋放致痛物質(zhì)HA和5-HT等，導(dǎo)致穴位敏化，即其相應(yīng)部位的腧穴從相對靜止?fàn)顟B(tài)到細(xì)胞組織活躍狀態(tài)的動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)變[9]。穴位敏化后[10～11]其局部感覺閾值降低、生物物理性質(zhì)發(fā)生變化、穴位感受野擴(kuò)大、形態(tài)改變。對成年大鼠直腸輸入炎性刺激性芥子油[12]，隨著內(nèi)臟受刺激嚴(yán)重程度，體表神經(jīng)源性反應(yīng)點(diǎn)的滲出點(diǎn)數(shù)量增加，寬動(dòng)態(tài)范圍神經(jīng)元的外周感受野面積也隨之?dāng)U大。有人以家兔為實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，以氨茶堿貼劑為模型藥物，發(fā)現(xiàn)經(jīng)穴對藥物具有外敏感性和放大效應(yīng)。但并不是所有的腧穴在機(jī)體出現(xiàn)病變時(shí)都發(fā)生敏化，刑貝貝等[13]通過建立家兔可控心肌缺血模型研究穴位力敏變化發(fā)現(xiàn)，心包經(jīng)“內(nèi)關(guān)”穴及心經(jīng)“神門”穴處力敏降低，而腎經(jīng)“太溪”穴與足底基礎(chǔ)機(jī)械閾值無明顯改變。因此找準(zhǔn)病變部位的相應(yīng)敏化腧穴也極其重要。

經(jīng)查閱大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，穴位敏化現(xiàn)象存在一定的規(guī)律[14]：皮表肌肉部位病變敏化穴位以阿是穴、經(jīng)絡(luò)循行局部穴為主，臟腑部位病變敏化穴位則以本經(jīng)經(jīng)穴、阿是穴以及背俞穴為主，因此皮膚、肌肉部位疾病可選擇將藥物貼敷于患部，直接通過皮膚作用于該部位。臟腑疾病因其病變部位較深，單純通過經(jīng)皮透入并通過血液作用到達(dá)病變部位的藥物成分極少，因此能找到與臟腑相應(yīng)的體表腧穴，通過腧穴及藥物的雙重作用發(fā)揮療效顯得尤為重要。

2 中藥熏洗療法

中藥熏洗療法[15]是以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，利用藥液先熏蒸后淋洗、浸泡全身或局部患處的一種中藥外治療法。中藥熏洗療法一方面可利用藥液產(chǎn)生的蒸氣將中藥的四氣五味通過打開的腠理直達(dá)病所或進(jìn)入擴(kuò)張的毛細(xì)血管，并加快血液循環(huán)；另一方面又可加快淋巴循環(huán)，促進(jìn)局部病理產(chǎn)物的代謝，改善局部微循環(huán)。中藥熏洗療法在兒科主要應(yīng)用于小兒肌性斜頸[16]、腦性癱瘓[17]等疾病的治療，憑借熏蒸的溫?zé)嶙饔眉由闲袣饣钛闹兴?，對于改善肌張力障礙具有良好的療效，但因患兒皮膚嬌嫩、對冷熱不自知、語言表達(dá)能力差等極易引起燙傷、受涼。

3 中藥離子導(dǎo)入

隨著現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展，中藥外用與現(xiàn)代先進(jìn)儀器的完美結(jié)合使中藥外治療法有了新的突破。中藥離子導(dǎo)入治療通過對疾病進(jìn)行辨證論治，將中藥在相應(yīng)穴位處進(jìn)行離子導(dǎo)入，可集中藥藥效、直流電的溫?zé)嶙饔谩⒀ㄎ淮碳ぷ饔糜谝惑w[18]。付小麗等[19]對62例痰熱閉肺型重度社區(qū)獲得性肺炎患兒進(jìn)行肺俞穴中藥離子導(dǎo)入治療，取得顯著療效。中藥離子導(dǎo)入治療在直流電的作用下不僅能保持溫?zé)嶙饔?，還可使藥物在局部形成“離子堆”滲透到病變部位[20]，使藥物直達(dá)病所，更好地發(fā)揮藥效。

4 中藥促透與辨證論治

某些中藥本身便有促透作用，將這些中藥混于外用藥中可發(fā)揮藥效和促透雙重作用。吳師機(jī)認(rèn)為，“膏中用藥，必得通經(jīng)走絡(luò)，開竅透骨，拔病外出之品為引……假香藥、生藥、猛藥，率領(lǐng)群藥，開結(jié)行滯，直達(dá)病所”。芳香類中藥因具有良好的揮發(fā)性而廣泛應(yīng)用于中藥促滲劑，如薄荷醇。有研究發(fā)現(xiàn)[21]各測試濃度的薄荷醇均可破壞角質(zhì)層的脂質(zhì)堆積，促進(jìn)藥物向角質(zhì)層滲透作用，且薄荷醇的滲透增強(qiáng)機(jī)制的主要特征是在低濃度下導(dǎo)致表皮角質(zhì)層松弛，厚度減小，脂質(zhì)頭部區(qū)域增加；在高濃度下破壞表皮角質(zhì)層的雙層結(jié)構(gòu)，并改善藥物向表皮角質(zhì)層的分配?；钛鲱愃幬锶绱ㄜ骸⒀雍?、郁金等能通經(jīng)走絡(luò)，具有活血及加速藥物滲透轉(zhuǎn)運(yùn)的作用，川芎不僅能通過破壞皮膚角質(zhì)層結(jié)構(gòu)獲得高效促透能力，還能呈濃度依賴性顯著增加皮膚血流，猜測川芎促透機(jī)制可能與皮膚血流灌注量的增加有關(guān)[22]。峻烈生猛的藥物如附子、甘遂等可以刺激皮膚以加速藥物起效，改善皮膚的吸收效果。此外，中藥促滲劑還可以藥對或多個(gè)藥物共存甚至“十八反、十九畏”的形式出現(xiàn)[23]，通過中藥之間的協(xié)同作用或兩物相反起相激作用起效，如乳香、沒藥[24]均可起到一定的促滲、促血流作用，但兩者配伍后滲透作用最強(qiáng)。對《理瀹駢文》中存濟(jì)堂藥局“修合施送方”中21個(gè)膏方進(jìn)行藥物出現(xiàn)頻次統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，十八反、十九畏藥對中甘草-甘遂藥對是處方中出現(xiàn)頻次最高的。

中藥揮發(fā)油是由中藥經(jīng)加工而成的透皮吸收促進(jìn)劑，具有透皮促進(jìn)效果好、安全性高和藥效協(xié)同三大優(yōu)勢。揮發(fā)油能改變角質(zhì)層類脂膜緊密結(jié)構(gòu)，使皮膚出現(xiàn)大量腔隙，從而促進(jìn)皮膚對藥物的吸收，且促滲作用與中藥的性味歸經(jīng)相關(guān)。有人對《中藥學(xué)》收載的135種含揮發(fā)油常用中藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)[25]，發(fā)現(xiàn)溫?zé)?陽性)占58.52 %，而寒涼(陰性)占24.44 %，平性占17.04 %，其中溫?zé)嵝院瑩]發(fā)油中藥多具有辛味，寒涼性揮發(fā)油多具有苦味，且溫?zé)崴幮远鄽w脾經(jīng)、胃經(jīng)，寒涼藥性多歸肝經(jīng)、肺經(jīng)。楊文國[26]等人發(fā)現(xiàn)中藥揮發(fā)油的透皮促滲能力存在“四氣”藥性-促滲能力的關(guān)聯(lián)性，中藥揮發(fā)油透皮促滲能力排序?yàn)闊嵝?溫性>寒涼。從上可見，具有促透作用的中藥多種多樣，臨床中將辨證論治與中藥的性味歸經(jīng)結(jié)合起來，應(yīng)用溫?zé)嵝灾兴帗]發(fā)油作為治療寒證外用制劑透皮吸收促進(jìn)劑，寒涼性中藥揮發(fā)油作為治療熱證外用制劑透皮吸收促進(jìn)劑，并適當(dāng)參考熱性>溫性>寒涼的透皮促滲能力順序，充分發(fā)揮中藥揮發(fā)油的“藥輔合一”作用。但小兒皮膚嬌嫩敏感，臨床上在選擇促透中藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把握劑量以降低致敏的可能性。

5 其他方法

蠟療[27]作為一種良好的傳導(dǎo)熱療法，可明顯改善痙攣型腦癱患兒運(yùn)動(dòng)功能，減輕肢體痙攣程度[28]。其保溫時(shí)間長，具有良好的延展性和可塑性，局部應(yīng)用后不僅能改善血液循環(huán)，還可于作用部位形成局部密閉環(huán)境以達(dá)到藏氣防瀉之功效，促進(jìn)藥物與角質(zhì)層結(jié)合，滲入并穿透皮膚，有效提高脂溶性中藥通過皮膚吸收[29]。此外臨床還有借助電腦中頻將中藥經(jīng)皮導(dǎo)入治療[30]、經(jīng)皮給藥治療儀[31]等經(jīng)皮促透技術(shù)，均取得了良好的效果。

6 展 望

隨著科技的創(chuàng)新與進(jìn)步，中藥外治法越來越得到臨床醫(yī)生及患者的認(rèn)可，各種應(yīng)用方法也趨于多樣化。但作為中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下的治療方法，辨證論治仍然是臨床治療的核心，但中藥的外用不同于內(nèi)服，機(jī)體對其吸收程度亦有差異，因此，臨床不能達(dá)到真正的辨證施治療效。如何將中藥外治的作用機(jī)理科學(xué)運(yùn)用于中藥外治各種方法中，是今后臨床工作者需要進(jìn)一步思考的問題。文章通過對中藥外治作用機(jī)理及常見外治方法的綜述，希望為今后中藥外治的科學(xué)規(guī)范應(yīng)用提供系統(tǒng)參考，以更好地運(yùn)用于臨床。