肖彩紅 崔 瑾

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院，貴州貴陽(yáng) 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科，貴州貴陽(yáng) 550001

陽(yáng)痿，即勃起功能障礙，指陰莖持續(xù)不能達(dá)到、維持充分勃起以完成令人滿意的性生活[1]。隨著社會(huì)壓力的增大，該病向年輕化趨勢(shì)發(fā)展。陽(yáng)痿的發(fā)病率在32%～80%之間[2]。目前西醫(yī)治療陽(yáng)痿，主要口服5型磷酸二酯酶抑制劑，雖然短期療效確切，但是需要計(jì)劃服藥，不利于長(zhǎng)期使用。針灸為陽(yáng)痿的防治起到了重要作用，其療效確切，副作用少，在臨床上被廣泛運(yùn)用。但選穴方法混雜，缺少統(tǒng)一的辨證方案[3]。故在陽(yáng)痿的診療過(guò)程中立法選穴對(duì)于提高療效具有重要意義。本文通過(guò)辨析崔瑾教授治療陽(yáng)痿的選穴思路，以期為陽(yáng)痿的治療提供新的思路與方法。崔瑾教授長(zhǎng)期從事針灸專業(yè)臨床、教學(xué)及科研工作，學(xué)驗(yàn)俱豐，在開(kāi)展針灸調(diào)經(jīng)促孕過(guò)程中發(fā)現(xiàn)許多男性不育患者苦于勃起功能障礙，故對(duì)陽(yáng)痿的診治具有獨(dú)到之處。筆者隨師學(xué)習(xí)，受益頗多。現(xiàn)將崔瑾教授治療陽(yáng)痿的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 陽(yáng)痿的病因概述

中醫(yī)認(rèn)為陽(yáng)痿即玉莖不用、舉而不堅(jiān)、堅(jiān)而不久，不能完成正常性生活[4]。在古籍中曾被記載為“陰痿”“筋痿”“陽(yáng)事不舉”，隨著病名的統(tǒng)一，其病因病機(jī)不斷被深入認(rèn)識(shí)。近幾年，許多醫(yī)者針對(duì)陽(yáng)痿的病因病機(jī)進(jìn)行了大量的實(shí)驗(yàn)研究。結(jié)合有關(guān)陽(yáng)痿的古今醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)研究記載，崔瑾教授總結(jié)出陽(yáng)痿的病因病機(jī)如下：

1.1 腎虛夾瘀為陽(yáng)痿的基本病因

《素問(wèn)·上古天真論》載：“男子二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢寫，陰陽(yáng)和，故能有子?！蹦I為先天，藏精主生殖。腎中精氣不足引起生殖系統(tǒng)功能減退、性欲下降，男性可見(jiàn)陰莖勃起次數(shù)減少，最后出現(xiàn)勃起功能障礙，即陽(yáng)痿。陰莖正常的充血勃起需要依靠一定的物質(zhì)基礎(chǔ)濡養(yǎng)，腎中精氣充足，才能下濡宗筋。當(dāng)腎中精氣虧損，早期則見(jiàn)腎氣虛證；“陽(yáng)痿不振，乃因過(guò)于色欲，日泄其腎中真陰之水”，中期可見(jiàn)腎陰虛；后期進(jìn)一步加重引起“腎中真陽(yáng)之火亡”，致腎陽(yáng)虛。張景岳提到“精盛則陽(yáng)強(qiáng)，精衰則陽(yáng)痿”，“精”言純陽(yáng)，此乃腎陽(yáng)為一身之元陽(yáng)，是陰莖勃起的直接動(dòng)力。由于脈動(dòng)無(wú)力，營(yíng)血暗耗，“久病入絡(luò)”，病達(dá)經(jīng)絡(luò)，產(chǎn)生血瘀，使陰莖脈絡(luò)失于濡養(yǎng)，最終可出現(xiàn)腎虛夾瘀。腎虛與血瘀互為因果，相互影響[5]。研究證明，腎虛者內(nèi)分泌功能伴有不同程度的異常[6]。而有效的陰莖勃起是以協(xié)調(diào)的內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)為基礎(chǔ)的。在“下丘腦-垂體-睪丸”軸的調(diào)節(jié)下，產(chǎn)生睪酮，從而參與陰莖的勃起[7]。勃起中樞亦受血睪酮的調(diào)節(jié)[8]，通過(guò)維持正常的陰莖組織形態(tài)、平衡海綿體內(nèi)血液灌注與回流，而維持陰莖勃起。根據(jù)中醫(yī)理論，結(jié)合現(xiàn)代研究，崔瑾教授認(rèn)為腎虛夾瘀是引發(fā)陽(yáng)痿的基本病因。

1.2 沖任督帶失調(diào)為陽(yáng)痿的關(guān)鍵病因

根據(jù)沖脈、任脈、督脈、帶脈的經(jīng)絡(luò)循行，崔瑾教授認(rèn)為引起陽(yáng)痿的關(guān)鍵因素是沖任督帶失調(diào)?！端貑?wèn)·痿論》載：“沖脈者……屬于帶脈絡(luò)于督脈。”證明沖脈、帶脈、督脈是互相聯(lián)通的?！鹅`樞·五音五味》述：“沖任皆起于胞中……會(huì)于咽喉，別而絡(luò)唇口?！笨梢?jiàn)沖、任二脈也相通。故從經(jīng)絡(luò)走向分析，沖任督帶是相互溝通聯(lián)系的。循行于體前的任脈主陰血；循體后的督脈系腎經(jīng)與任脈相通而絡(luò)陰經(jīng)，主陽(yáng)氣而絡(luò)陰氣，通任督二脈可有效調(diào)節(jié)諸身陰陽(yáng)?！笆?jīng)之海”之沖脈具有運(yùn)行、滲灌十二經(jīng)之氣血之功，與腎經(jīng)并行，而稟先天之氣，與胃經(jīng)會(huì)于氣街，皆稟后天之氣，為“五臟六腑之?！?。帶脈通過(guò)對(duì)縱行之足經(jīng)的束縛，加強(qiáng)經(jīng)脈之間的聯(lián)系，病候主“不引”，約束無(wú)能則見(jiàn)遲緩痿廢諸疾?！度彘T事親》記載沖、任、督三脈皆絡(luò)于帶脈。因此，從經(jīng)脈循行分析，沖任督帶之間是密切聯(lián)系的，與生殖系統(tǒng)的關(guān)系密切，導(dǎo)致陽(yáng)痿的關(guān)鍵因素為沖任督帶失調(diào)。

1.3 情志失調(diào)與陽(yáng)痿互為因果關(guān)系

隨著社會(huì)生活壓力的增大，人們長(zhǎng)期處于超負(fù)荷狀態(tài)，負(fù)面情緒會(huì)降低性欲，最終影響勃起功能；而陽(yáng)痿又會(huì)導(dǎo)致情志不暢，久則反復(fù)，形成惡性循環(huán)[9]。情志失調(diào)與陽(yáng)痿的發(fā)生息息相關(guān)，可引起性功能減退[7]。喜為心之志，心為君主，主神明，“任物者謂之心”，“凡心所動(dòng)即欲，心主血藏神，腎主精藏志，心神外馳，則腎志內(nèi)亂”，心主思維，君火生旺，君火一動(dòng)，相火必隨之，陽(yáng)事必受于心火先動(dòng)。怒為肝之志，肝主疏泄。肝主宗筋，為陽(yáng)物之根。思為脾之志，思則脾結(jié)。《景岳全書》中提及過(guò)于思慮會(huì)導(dǎo)致陽(yáng)痿，此因“陽(yáng)明總宗筋之會(huì)……憂思太過(guò)，抑損心脾，病及陽(yáng)明沖脈”，最后造成人體氣血虧損而陽(yáng)道不興。悲為肺之志，悲則朝百脈失用。恐為腎之志，恐則氣下。驚則氣亂傷膽，《景岳全書·陽(yáng)痿》云：“驚恐不釋亦致陽(yáng)痿。”百病生于氣，七情失調(diào)首逆氣機(jī)，氣滯則血行不暢[10]，最終形成瘀血阻絡(luò)的總病機(jī)。研究證明[11]，正常的陰莖充血勃起是在心理因素密切協(xié)同作用下而產(chǎn)生的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)下的血管運(yùn)動(dòng)。程仲平在《一味良方》提出陽(yáng)物不舉，全無(wú)興趣，此乃心病，西醫(yī)稱志趣癥。性生活不單是生理反應(yīng)，更是強(qiáng)烈的心理行為[12]。情志失調(diào)為引發(fā)陽(yáng)痿的重要因素，而疾病的發(fā)生反過(guò)來(lái)加重不良情緒，二者互為因果關(guān)系。

2 針灸穴位的選定

2.1 組穴處方及操作

根據(jù)陽(yáng)痿的三大病因，選取主穴：百會(huì)、神庭、本神、帶脈、氣海、關(guān)元、中極、大赫、曲骨、腎俞、次髎、下髎、白環(huán)俞、秩邊。針刺操作：前后交替，留針20 min，隔日1次。第奇數(shù)次治療：取仰臥位，并排空膀胱，百會(huì)、神庭、本神選用規(guī)格為0.30 mm×25.00 mm的華佗針平刺0.5～1.5 cm；帶脈、氣海、關(guān)元、中極、大赫、曲骨選0.30 mm×40.00 mm的華佗針，并予適合直刺深度，以得氣為度。第偶數(shù)次治療：取俯臥位，腎俞選取0.30 mm×40.00 mm的華佗針直刺0.5～3.0 cm，以得氣為度；次髎、下髎選取0.30 mm×75.00 mm的華佗針，向下透刺入骶后孔，針刺深度5～6 cm，以針感傳向會(huì)陰部、大腿內(nèi)側(cè)為宜，無(wú)針感者不做強(qiáng)制要求。隨癥加減配穴[13]，腎陽(yáng)虛加命門，腎陰虛加太溪、復(fù)溜，心脾兩虛加心俞、脾俞、足三里，驚恐傷腎加志室、膽俞，濕熱下注加陰陵泉、會(huì)陰，失眠加內(nèi)關(guān)、神門、心俞，氣滯血瘀加太沖、血海、膈俞。

2.2 主穴的選擇依據(jù)

2.2.1 前腹部腧穴的選擇依據(jù) 病之所在，針之所及。故選取前腹部任脈之氣海、關(guān)元、中極、曲骨，腎經(jīng)大赫，膽經(jīng)帶脈。任督起于胞中，出于會(huì)陰，為生命所系，元?dú)馑赱14]。任脈行于前，統(tǒng)攝陰脈，主陰主精，向下運(yùn)送陰血以濡養(yǎng)子胞?！躲~人腧穴針灸圖經(jīng)》述氣海穴具有益腎固精、培元回陽(yáng)之效。關(guān)元穴為“人身元陰元陽(yáng)關(guān)藏之處”，任脈之中極為膀胱募穴，與足三陰經(jīng)交會(huì)，中極、關(guān)元二穴配合可內(nèi)應(yīng)精室，培元助氣，溫暖精宮。關(guān)元穴位于任脈，為任脈與足三陰經(jīng)的交匯，內(nèi)藏元陰元陽(yáng)，大赫位于腎經(jīng)，與沖脈并行，為氣血盛大之處。兩穴配伍，有利于機(jī)體氣機(jī)通暢，調(diào)理沖任氣血，以濡宗筋。配伍督脈體表所出、任脈和肝經(jīng)交會(huì)曲骨穴，可補(bǔ)益肝腎，調(diào)任督。帶脈以束宗筋而立痿興陽(yáng)。前腹部腧穴配合使用，以增強(qiáng)益腎固精之效，達(dá)到調(diào)理人體沖脈、任脈、督脈、帶脈中氣血的作用。

2.2.2 腰骶部腧穴的選擇依據(jù) 腰骶部取足太陽(yáng)經(jīng)腎俞、次髎、下髎、白環(huán)俞、秩邊。《素問(wèn)·奇病論》記載：“胞絡(luò)者，系于腎?！卑螂捉?jīng)與腎經(jīng)互為表里經(jīng)，針刺膀胱經(jīng)可調(diào)暢經(jīng)氣，培元固本。針刺腰骶部腧穴以溫腎壯陽(yáng)，助陽(yáng)化氣，氣行則血行，體現(xiàn)出“從陽(yáng)引陰”的觀點(diǎn)，與前腹部腧穴交替使用，可調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)。研究證明[15]，背部L1～S5兩側(cè)腧穴可治療生殖系統(tǒng)的病證。反射性勃起中樞位于S2～S4，針刺同神經(jīng)節(jié)段，可刺激盆叢神經(jīng)，激活類雄激素調(diào)治作用，通過(guò)反射調(diào)節(jié)勃起中樞，重塑中樞與生殖器的協(xié)從性，提高性欲，強(qiáng)筋起痿[16-17]。陳晨等[18]、邢益濤等[19]認(rèn)為可從血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)方面改善陰莖瘀滯狀態(tài)。故選擇針刺分布于腰骶部的腧穴，改善局部微循環(huán)，使血液暢行宗筋，以加強(qiáng)陰莖充血而勃起。

2.2.3 頭頂部腧穴的選擇依據(jù) 針刺頭頂部百會(huì)、本神、神庭三穴，以調(diào)神定志，且百會(huì)是人體的“三陽(yáng)五會(huì)”，同時(shí)能升提正氣。督脈百會(huì)、神庭穴為調(diào)神要穴，督脈主陽(yáng)，《內(nèi)經(jīng)》云“陽(yáng)病治陰，陰病治陽(yáng)，定其血?dú)猓魇仄溧l(xiāng)”，此為“陰病治陽(yáng)”“從陽(yáng)引陰”之意。本神取于膽經(jīng)，分布于頭部，取其安神定志之功，膽經(jīng)循行繞陰毛，通過(guò)經(jīng)脈與陰器相聯(lián)系?，F(xiàn)代生活節(jié)奏加快，男性的精神壓力日益增加。研究顯示[20-21]，憂慮釋放腎上腺素興奮交感神經(jīng)，使海綿體平滑肌處于極度緊張狀態(tài)，血液無(wú)法充盈陰莖而導(dǎo)致陽(yáng)痿。針刺可調(diào)整勃起中樞、性神經(jīng)[22]。因此，選用分布于頭頂部的腧穴，取其調(diào)神定志之功。

3 驗(yàn)案二則

3.1 驗(yàn)案一

患者，男，38歲，因“陰莖萎軟6+個(gè)月”于2019年9月3日就診于貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院?？滔掳Y見(jiàn)：偶有晨勃，勉強(qiáng)可行房事，伴腰膝酸軟，偶有頭暈耳鳴，精神狀態(tài)尚可，二便正常，舌紅，苔薄白，脈弱。國(guó)際勃起功能指數(shù)問(wèn)卷（international index of erectile function，IIEF）15分。入院診斷：陽(yáng)痿（腎氣虛證）。治療：針刺百會(huì)、神庭、本神、帶脈、氣海、關(guān)元、中極、大赫、曲骨一組穴位和腎俞、次髎、下髎、白環(huán)俞、秩邊一組穴位。兩組穴位交替，針刺15次，隔日1次，每次20 min。針灸治療7次后，患者訴晨勃狀態(tài)改善，房事滿意度欠佳，腰膝酸軟癥狀較前減輕，偶有頭暈耳鳴，效可，故繼續(xù)針灸治療。2019年10月4日二診：患者自覺(jué)晨勃恢復(fù)如常，勃起硬度可，房事滿意，腰膝酸軟癥狀消失，IIEF 23分。根據(jù)IIEF評(píng)分分度，勃起功能障礙從輕度轉(zhuǎn)向正常，患者勃起癥狀可，故停針灸治療，并隨訪2個(gè)月，房事滿意。

3.2 驗(yàn)案二

患者，男，46歲，已婚，因“陰莖勃起不能5+年”于2019年9月6日就診于貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院?？滔掳Y見(jiàn)：偶有晨勃，不能行房事，因生活壓力過(guò)大，長(zhǎng)期處于郁悶狀態(tài)，遂后出現(xiàn)性欲減退，伴煩躁易怒，口唇紫暗，郁郁寡歡，胸脅脹悶，善太息，精神狀態(tài)差，食可，二便正常，不寐多夢(mèng)，舌暗紅苔薄白，脈弦澀。IIEF 8分。入院診斷：陽(yáng)痿（肝郁不舒夾瘀證）。治療：針刺處方同驗(yàn)案一，并根據(jù)辨證加太沖、血海、膈俞穴行針刺。2019年10月8日二診：針灸期間偶有晨勃，勉強(qiáng)可行房事，時(shí)太息，精神狀態(tài)欠佳，不寐易夢(mèng)，舌暗紅苔薄白，脈弦澀。IIEF 12分，情緒好轉(zhuǎn)，效可，治療同前。2019年11月7日三診：針灸期間晨勃恢復(fù)如常，時(shí)可行房事，偶有太息，精神狀態(tài)可，眠可少夢(mèng)，舌暗紅苔薄白，脈澀。IIEF 14分，勃起功能改善，針刺同前。2019年12月9日四診：陰莖勃起可，房事滿意，偶有太息，精神納眠可，舌紅苔薄白，脈澀。IIEF 19分。經(jīng)過(guò)3個(gè)療程的治療，勃起狀態(tài)正常，根據(jù)IIEF評(píng)分分度，勃起功能障礙從中度轉(zhuǎn)向輕度，故停針刺。連續(xù)隨訪3個(gè)月，陰莖勃起可，房事成功率滿意，精神狀態(tài)良好。

4 辨析傳統(tǒng)針灸治療陽(yáng)痿的取穴思路

崔瑾教授根據(jù)長(zhǎng)期臨床工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)有關(guān)陽(yáng)痿古今文獻(xiàn)進(jìn)行病因分析，并結(jié)合當(dāng)下的社會(huì)環(huán)境因素對(duì)患者的影響，最終確定一組特定穴位。該組特定穴是針對(duì)陽(yáng)痿的三大主要病因“腎虛夾瘀、沖任督帶失調(diào)、情志不暢”而提出的，“補(bǔ)腎化瘀、調(diào)理沖任督帶、安神定志”的治療思路具有針對(duì)性、廣泛適用的特點(diǎn)。從穴位的分布特點(diǎn)分析，該組特定穴集中在前腹、腰骶、頭部，運(yùn)用體針的同時(shí)結(jié)合頭針，與現(xiàn)代研究中反射性勃起中樞位置相符合，頭頂部腧穴取其調(diào)神作用，通過(guò)針刺可調(diào)整勃起中樞、性神經(jīng)。從經(jīng)脈循行分析，腧穴主要取于任、督脈；腎、膀胱、膽經(jīng)均與陰器相聯(lián)系，所謂經(jīng)脈所過(guò)，主治所及。從操作可行性分析，該組穴位前后交替使用，有利于患者擺放舒適體位，更具有現(xiàn)實(shí)操作可行性。針灸治療陽(yáng)痿悠久歷史，其處方混雜，以教材為代表的傳統(tǒng)針灸治療陽(yáng)痿，在選穴思路方面與上述自選特定組穴存在差異。如《針灸學(xué)》“十一五”教材[23]、“十二五”教材[24]均提出陽(yáng)痿由于腎氣衰弱、宗筋遲緩所致，針刺主穴選關(guān)元、腎俞、三陰交，關(guān)元填補(bǔ)真元之氣，復(fù)腎作強(qiáng)，三陰交補(bǔ)肝腎，健脾運(yùn)土，腎俞補(bǔ)腎氣?！笆濉苯滩腫25]在以上主穴基礎(chǔ)上加用太溪、曲泉，太溪為腎經(jīng)原穴以滋補(bǔ)腎中之陰，曲泉為肝經(jīng)合穴以調(diào)宗筋，治療上注重補(bǔ)氣滋陰，強(qiáng)筋立痿。傳統(tǒng)針灸治療陽(yáng)痿主穴均以任脈、脾經(jīng)、膀胱經(jīng)腧穴為主，重在補(bǔ)腎健脾以立痿。

綜上所述，此組主穴密切依據(jù)陽(yáng)痿的三大病因，并結(jié)合其病理機(jī)制“下丘腦-垂體-性腺”軸的病理改變而選定[26]，主要是通過(guò)補(bǔ)腎活血、調(diào)理沖任督帶、安神定志治療思路來(lái)恢復(fù)勃起功能。治療時(shí)首先當(dāng)辨病，然后統(tǒng)一選取頭部、前腹部、腰骶部腧穴，再根據(jù)患者的情況隨癥加減背俞穴及四肢部配穴。在此理論指導(dǎo)下，以期為勃起功能障礙的針刺治療提供思路。