吳長怡 張華東

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽合肥 230012；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院風(fēng)濕科，北京 100053

銀屑病關(guān)節(jié)炎是一種慢性緩進(jìn)性自身免疫疾病，可由內(nèi)外多種因素引起，以其兼具銀屑病紅斑和中軸、外周關(guān)節(jié)和軟組織炎癥破壞而得名，男性多脊柱受累[1-3]。在感染水痘-帶狀皰疹病毒后，因免疫功能紊亂則極易誘發(fā)帶狀皰疹。因病毒具有嗜神經(jīng)性，發(fā)病后沿脊髓后根治周圍神經(jīng)生長繁殖，破壞神經(jīng)外周粗纖維，治不得法會(huì)出現(xiàn)大量神經(jīng)線外露，引起中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)多種病變，造成持續(xù)、長久的神經(jīng)痛[4-5]。目前兩者皆為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)難治性疾病[6-7]。

五皮五藤飲是京城名醫(yī)、皮膚科專家趙炳南治療癮疹的名方，國家級名老中醫(yī)張炳厚教授繼承后將其運(yùn)用于熱痹治療。張華東教授是中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院風(fēng)濕科主任醫(yī)師、教授，于第三批全國臨床優(yōu)秀人才項(xiàng)目拜張炳厚教授為師，治療風(fēng)濕免疫疾病關(guān)節(jié)、皮膚損害效果顯著。筆者跟隨張華東教授臨證抄方，現(xiàn)將其運(yùn)用五皮五藤飲治療銀屑病關(guān)節(jié)炎合并帶狀皰疹后遺癥的經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1 病因病機(jī)

張華東教授認(rèn)為銀屑病關(guān)節(jié)炎患者感染帶狀皰疹，治不得法而成神經(jīng)痛后遺癥，應(yīng)從中醫(yī)整體觀出發(fā)，辨證以銀屑病關(guān)節(jié)炎之腎虛督寒為本，病因病機(jī)關(guān)鍵在氣血瘀痹，感受外邪。

1.1 銀屑病關(guān)節(jié)炎

銀屑病關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹病”范疇，本在腎虛而督寒。腎主藏精，《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，若天與日，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！蹦I之元陽溫陽精神，濡潤肌膚，滋養(yǎng)五臟。五臟乃氣血生化運(yùn)行之本，五臟健運(yùn)，方能氣機(jī)調(diào)達(dá)，血脈通暢。腎虛則五臟不得其養(yǎng)，氣機(jī)阻滯，血脈瘀塞，氣血停于經(jīng)絡(luò)日久，發(fā)為痹阻。督主一身之陽，布化陽氣于周身，為陽脈之海?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“凡人之腰痛，皆脊梁處作痛，此實(shí)督脈主之……，腎虛督脈必虛，是以腰疼?！盵8]腰骶疼痛是督脈寒而筋骨失其陽，《陰陽應(yīng)像大論》云：“陰勝則陽病。”陰寒凝滯，發(fā)為拘攣澀痛。陽主動(dòng)，氣血失其陽則停滯，日久成痹，復(fù)阻滯營衛(wèi)，不能衛(wèi)外，若感受外邪，直入腠理，正虛邪戀日久，與瘀痹交纏。《素問》云“寒極生熱，熱極生寒”，氣血瘀痹經(jīng)脈，久而化熱?！锻饪泼匾ぐ讱く彙吩疲骸鞍讱く彙栌擅[受風(fēng)濕之邪，皮膚無氣血之潤，毒乃伏之而生蘚矣。”[9]因此出現(xiàn)銀屑病皮疹瘙癢脫屑等癥狀。葉天士也認(rèn)為“必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)”是反復(fù)纏綿難愈的根本。

1.2 帶狀皰疹后遺癥

帶狀皰疹，中醫(yī)名“蛇串瘡”“纏腰火龍”等，起病急且病勢劇烈痛甚，是中醫(yī)急癥之一，治不得法常有在皮疹消退后，原受損神經(jīng)分布區(qū)仍長期持續(xù)性劇烈疼痛，即帶狀皰疹后遺癥神經(jīng)痛。原發(fā)性帶狀皰疹因內(nèi)生濁濕，后又外感寒濕熱邪而發(fā)病[10-12]。病雖在皮，根于內(nèi)，故治宜清瀉內(nèi)熱?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法》云：“干者……治宜龍膽瀉肝湯；濕者……治宜除濕胃苓湯?！盵13]其中干濕之分只是發(fā)病的不同階段。張華東教授認(rèn)為，銀屑病關(guān)節(jié)炎后發(fā)帶狀皰疹則不同，內(nèi)生伏邪來自于腎虛督寒之經(jīng)絡(luò)痹阻?！鹅`樞·賊風(fēng)》云：“氣藏血脈之中，分肉之間，久留不去，與故邪相襲?！睜I衛(wèi)受阻，肌腠空虛，外邪直入，感而發(fā)病?！端貑枴ぴu熱病論》云“邪之所湊，其氣必虛”，瘀痹日久，阻滯經(jīng)絡(luò)，內(nèi)傷臟腑，外損肌膚，又復(fù)毒邪外侵，毒邪瘀痹交纏更加難去?！端貑枴吩疲骸罢撝氨鼐壑??！北宰璩绅龌荆膿p正氣，肌腠空虛，復(fù)引外來毒邪深聚?！斗靶聲吩疲骸耙寻l(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之伏邪……正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時(shí)假愈?！盵14]邪毒深入經(jīng)絡(luò)與瘀痹交纏，治療上不僅難以治愈，而且會(huì)因邪伏于內(nèi)，時(shí)發(fā)時(shí)作，形成難治性帶狀皰疹神經(jīng)痛后遺癥。

張華東教授強(qiáng)調(diào)，經(jīng)絡(luò)行氣血，內(nèi)通臟腑，外連肌膚，氣血痹阻經(jīng)絡(luò)是貫穿始終的關(guān)鍵。《醫(yī)學(xué)入門》云：“經(jīng)者，徑也?！苯?jīng)為氣血通行的主干道，行深部，連通四肢百骸，五臟不運(yùn)，氣血停滯其間。絡(luò)為經(jīng)在機(jī)體淺部的分支，較小而數(shù)量多，分布于肌肉皮膚之間，溝通臟腑與肌表，向外輸送氣血營衛(wèi)。絡(luò)脈之下更有孫絡(luò)浮絡(luò)，行于體表，是營衛(wèi)灌注四肢皮毛、抵御外邪的所在，共同構(gòu)成人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)[15]。腎虛督寒，氣血痹阻經(jīng)絡(luò)，郁久化毒，與外邪交感觸發(fā)伏毒，損傷關(guān)節(jié)肌表；外來毒氣侵襲直入，內(nèi)外交攻，毒氣泛溢肌膚。毒邪深入，與瘀痹交纏，久留經(jīng)絡(luò)。

2 五皮五藤飲方解

五皮五藤飲原為皮膚病名方，張炳厚教授發(fā)現(xiàn)其有通經(jīng)行絡(luò)、祛風(fēng)活血的作用，將其運(yùn)用于治療皮膚血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等兼見皮膚癥狀的風(fēng)濕免疫病卓有奇效[16]。

2.1 五皮活絡(luò)走皮膚

五皮之中牡丹皮清熱涼血，活血消腫；海桐皮祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛；白鮮皮祛風(fēng)燥濕，通絡(luò)止痛；桑白皮皮肺平喘，利水消腫；地骨皮涼血除蒸，清肺降火。前三者活血祛風(fēng)濕，以洗皮膚之蘚疥瘡疹，后兩者清肺瀉熱，主要因?yàn)榉沃髌っ?，有以皮走皮之效?/p>

2.2 五藤通經(jīng)化瘀痹

五藤之中清風(fēng)藤祛風(fēng)除濕，通經(jīng)活絡(luò)；海風(fēng)藤祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛；首烏藤養(yǎng)心安神，祛風(fēng)通絡(luò)；天仙藤行氣化濕，活血止痛；鉤藤甘、涼，功能清熱平肝，息風(fēng)定驚。藤藥善通經(jīng)，行氣活血，瘀痹得去。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，五藤具有類似非甾體類抗炎藥的抗炎作用和抑制免疫作用[17]。張華東教授在治療痹證上用五皮五藤飲整方為君藥，皮藥通絡(luò)，活血行氣，走肌表，入肺，清熱瀉火，使邪從皮毛出；藤藥通經(jīng)，瘀痹得除，營衛(wèi)達(dá)于外，自內(nèi)向外，驅(qū)邪而出，肌表得固。皮藤合用，氣血不痹，內(nèi)外相通，去臟腑積痹，破瘀毒故邪，卓有奇效。

3 張華東教授常用藥對舉隅

3.1 生黃芪配當(dāng)歸，補(bǔ)血不留瘀

黃芪配當(dāng)歸，出自《內(nèi)外傷辨惑論》之當(dāng)歸補(bǔ)血湯。功能補(bǔ)氣生血。善治勞傷血虛、產(chǎn)后血脫、瘡瘍潰后膿血過多、外傷大出血等，現(xiàn)用于貧血諸證、血虛氣弱者?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸補(bǔ)血湯能促進(jìn)骨髓粒系、紅系造血祖細(xì)胞的增殖與分化，提高血細(xì)胞增殖調(diào)節(jié)因子表達(dá)，從而有效改善貧血[18-19]。當(dāng)歸味甘辛，性溫，補(bǔ)血活血止痛?！侗静菡吩疲骸爱?dāng)歸，其味甘而重，故專能補(bǔ)血，其氣輕而辛，故又能行血……亦血中之圣藥也?！狈街攸S芪而輕當(dāng)歸，意在用黃芪健脾胃，固肌表，補(bǔ)氣以生血。炙黃芪偏滋膩，反助瘀血，用生黃芪補(bǔ)而不膩，行肌表，補(bǔ)氣利水[20]，配當(dāng)歸，補(bǔ)氣養(yǎng)血而不生濕。

3.2 生地黃配熟地黃，補(bǔ)而不膩

生地黃味甘性寒，清熱涼血，養(yǎng)陰生津，善治陰虛內(nèi)熱、骨蒸勞熱、發(fā)斑發(fā)疹。熟地黃味甘性溫，歸肝腎經(jīng)，滋陰，補(bǔ)血，治陰虛血少、腰膝痿弱、勞嗽骨蒸、遺精、崩漏、月經(jīng)不調(diào)?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，地黃水提取物（RGAE）抑制白介素-1分泌來減少腫瘤壞死因子-α分泌，從而改善免疫系統(tǒng)[21]。生地黃養(yǎng)陰生津，清血分熱，功效偏于清瀉；熟地黃滋陰補(bǔ)肝腎，偏于固攝[22]。因此兩藥相配，加強(qiáng)了養(yǎng)陰補(bǔ)益肝腎的作用，同時(shí)清瀉與固攝相制，補(bǔ)肝腎而不生濕膩。

3.3 三七配血竭，化瘀鎮(zhèn)痛

血竭和三七是張炳厚教授用于治療痛證的經(jīng)驗(yàn)藥[23]。三七，味甘微苦，性溫，能散血止血、定痛，善治一切血病?！侗静菥V目》云：“折傷跌撲出血，敷之即止；青腫，經(jīng)夜即散?！敝饕煞譃槿咴碥?、人參皂苷和三七素，前兩者能抑制血小板聚集，改善血液循環(huán)，并通過抑制炎癥因子，激動(dòng)阿片肽受體，發(fā)揮神經(jīng)鎮(zhèn)痛作用[24]。血竭味甘咸，性平，《海藥本草》云：“主打傷折損，一切疼痛，補(bǔ)虛及氣血攪刺?！爆F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，血竭能抑制炎癥，緩解背根神經(jīng)炎癥纖維化，緩解神經(jīng)疼痛[25]。

另，當(dāng)上述效果不理想時(shí)可加用金錢白花蛇。金錢白花蛇味甘、咸，性溫，有毒，主祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛。外可除疥癬風(fēng)瘡，內(nèi)可治風(fēng)濕諸痹、中風(fēng)、癌痛等。其中的神經(jīng)毒可阻止神經(jīng)變性退化并且鎮(zhèn)痛效果較嗎啡更強(qiáng)（大鼠鎮(zhèn)痛實(shí)驗(yàn)中蛇毒0.188 mg/kg效果為1 mg/kg嗎啡的3～4倍）[26]。但是必須注意用量，7劑藥中最多加2條并配伍生甘草入水煎緩解毒性[27]。

4 病案舉隅

患者，男，52歲，2020年11月5日初診。主訴：銀屑病關(guān)節(jié)炎5年余，左側(cè)胸背腫脹灼痛伴皮疹2周。患者5年前因腰骶疼痛就醫(yī)，確診銀屑病關(guān)節(jié)炎，持續(xù)治療。于半月前突發(fā)左側(cè)胸脅疼痛連背，后現(xiàn)紅腫，出紅色成簇皰疹，診斷為帶狀皰疹，當(dāng)?shù)刂委熜Ч焕硐耄煊谥袊嗅t(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院風(fēng)濕科就診。自述治療后紅腫皰疹略消，現(xiàn)水皰伴針刺樣疼痛，腰骶膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限?？滔拢鹤竺{至背散布成簇紅色小皰疹與水皰并見，皮膚紅腫，針刺樣疼痛；腰骶疼痛，轉(zhuǎn)側(cè)受限，膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，頭頂、前臂至肘關(guān)節(jié)、下腹部有皮疹、脫屑，伴瘙癢；胸悶煩躁，陣熱汗出，口苦口黏，盜汗，納眠差，小便黃，大便黏膩不成形，三日一行；苔黃膩，脈滑數(shù)。紅細(xì)胞沉降率52 mm/h，C反應(yīng)蛋白74 mg/L，類風(fēng)濕因子（-），抗環(huán)瓜氨酸（-）。診斷：銀屑病關(guān)節(jié)炎合并帶狀皰疹。辨證：濕熱瘀阻、熱毒留戀。治法：化瘀通經(jīng)、清熱活血止痛。方用五皮五藤飲合犀角地黃湯加減。方藥：牡丹皮10 g、海桐皮15 g、白鮮皮15 g、蜜桑白皮15 g、地骨皮30 g、清風(fēng)藤30 g、鉤藤15 g、絡(luò)石藤15 g、天仙藤15 g、首烏藤30 g、車前子30 g、羌活10 g、獨(dú)活10 g、柴胡15 g、黃芩15 g、木香10 g、香附10 g、生地黃30 g、生石膏30 g、赤芍15 g、羚羊角粉0.6 g（沖服）、玳瑁粉6 g（沖服）、防風(fēng)15 g、血竭6 g、三七4 g。7劑，顆粒劑，口服。停帶狀皰疹西藥治療，另開扶他林，必囑要時(shí)服。

2020年11月13日復(fù)診：見腰骶痛減，膝關(guān)節(jié)紅腫好轉(zhuǎn)，銀屑病皮疹脫屑瘙癢未減，水皰結(jié)痂，皮疹減少，胸背紅腫好轉(zhuǎn)，疼痛未減。煩躁陣熱依舊，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。上方加熟地黃30 g、生黃芪30 g、當(dāng)歸10 g，14劑，顆粒劑，口服。另用金錢白花蛇2條、生甘草10 g，水煎沖顆粒劑，7劑1條。

2020年11月27日三診：皮疹已消，胸背不紅，痛繼減；銀屑病皮疹瘙癢脫屑減輕，腰骶痛減，膝關(guān)節(jié)不紅不腫，陣熱煩躁好轉(zhuǎn)，大便黏膩無改善。前方去金錢白花蛇，加滑石粉10 g、枳殼15 g、全蝎6 g、金銀花10 g、連翹10 g，14劑，顆粒劑，口服。囑患者依張華東教授自編“強(qiáng)脊通督操”鍛煉。

2020年12月4日四診：腰骶偶有疼痛，活動(dòng)正常，皮疹脫屑瘙癢好轉(zhuǎn)；胸背疼痛已消，不紅不腫，陣熱煩躁改善，盜汗改善，口苦口黏改善，大便黏膩改善，一日一行。前方去羚羊角粉、玳瑁粉、血竭，加冬瓜皮30 g、茯苓30 g、薏苡仁30 g，14劑，顆粒劑，口服，囑繼續(xù)鍛煉。目前治療中。

按語：氣血痹阻經(jīng)絡(luò)日久，郁而化熱，變生伏毒，內(nèi)損臟腑，外傷肌膚，又兼腠理大虛。外邪侵襲，直中入理，引動(dòng)伏毒，又與痹阻交纏，因此銀屑病關(guān)節(jié)炎聯(lián)合帶狀皰疹后遺癥尤為難治。因此張華東教授以五皮五藤飲通經(jīng)絡(luò)痹阻，化濕邪熱痹，使內(nèi)外交通，熱毒得去。首診患者除皮膚因熱毒痛甚外，又兼見煩悶盜汗、口干苦、小便黃、大便黏膩等濕熱中阻表現(xiàn)，因此加用清熱涼血之犀角地黃湯，并血竭、三七、防風(fēng)等活血通絡(luò)藥防瘀痹加劇，為防辨證有誤，囑1周后復(fù)診。二診見關(guān)節(jié)痛減，皮疹結(jié)痂，但疼痛未減為防日久難愈，加金錢白花蛇。又因銀屑病關(guān)節(jié)炎屬本虛，故加熟地黃、生黃芪、當(dāng)歸，務(wù)求固本補(bǔ)虛而不助瘀痹；三診見帶狀皰疹后遺癥已近痊愈，去金錢白花蛇改全蝎，另加通絡(luò)利濕之品；四診時(shí)關(guān)節(jié)癥狀基本正常，帶狀皰疹后遺癥已基本痊愈，但濕熱痹阻癥狀仍在，故去清熱涼血藥，加用健脾利濕藥。患者首診屬熱毒熾盛，后屬濕熱痹阻，因此在不同階段臨證加減藥味較多，但關(guān)鍵病機(jī)在瘀毒痹阻經(jīng)絡(luò)，因此治療過程始終以五皮五藤飲為君，并結(jié)合不同時(shí)期的病證變化進(jìn)行靈活加減。

5 小結(jié)

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對銀屑病關(guān)節(jié)炎和帶狀皰疹后遺癥均缺少特效根治藥物，而中醫(yī)藥對兩者的防治都有顯著療效，臨床研究前景廣闊。張華東教授強(qiáng)調(diào)兩者之間的關(guān)鍵病機(jī)在經(jīng)絡(luò)痹阻，用五皮五藤飲通經(jīng)活絡(luò)之力，臨證加減注重靈活。擅用藥對，生黃芪配當(dāng)歸，生地黃配熟地黃，清補(bǔ)相制，補(bǔ)而不膩；補(bǔ)益藥與活血藥相配，補(bǔ)虛而不留瘀，是張華東教授臨床用藥的另一大特點(diǎn)。張華東教授明辨合病的共通點(diǎn)，用藥標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)同施的臨床經(jīng)驗(yàn)值得后學(xué)深入研究，對復(fù)雜疾病中醫(yī)臨床診治的發(fā)展大有裨益。