効迎春，羊璞，趙文勇，惠建榮,3*

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000;3.陜西省針?biāo)幗Y(jié)合重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，陜西 咸陽(yáng) 712046)

外科術(shù)后皮膚瘙癢癥主要是因使用某些鎮(zhèn)痛或抗凝藥物，皮膚或者黏膜在接觸外源性過(guò)敏性物質(zhì)而導(dǎo)致的一種變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，以全身泛發(fā)性瘙癢為主要癥狀，皮膚外觀(guān)無(wú)皮疹、紅腫、風(fēng)團(tuán)等原發(fā)性皮損，且不伴有發(fā)熱、畏寒等癥狀[1]。瘙癢易反復(fù)發(fā)作，環(huán)境溫度較高或伴出汗時(shí)加重，并伴有煩躁、焦慮、失眠等并發(fā)癥狀，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量及心理健康。據(jù)報(bào)道，皮膚瘙癢是術(shù)前或術(shù)后使用鎮(zhèn)痛、抗凝藥物最常見(jiàn)的副作用，發(fā)生率為62%～94%[2]。西醫(yī)治療雖有療效，但主要選用抗組胺類(lèi)、免疫抑制劑等抗過(guò)敏藥物口服或皮質(zhì)類(lèi)固醇激素外用治療為主[3]，且服藥時(shí)有惡心及胃腸道不適、肝、腎功損害等不良反應(yīng)，且一旦停藥癥狀常易反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)藥治療主要以口服中藥、中藥熏洗、針刺、艾灸、穴位自血療法等以養(yǎng)血祛風(fēng)止癢為主，療效確切，而針灸止癢相對(duì)于藥物更安全且無(wú)毒副作用。筆者通過(guò)“針至病所”理論指導(dǎo)治療術(shù)后皮膚瘙癢臨床療效顯著?！搬樦敛∷崩碚撌且环N以針尖直刺病所達(dá)到以針調(diào)氣以治療疾病的針灸治療理論[4]，其理論來(lái)源于《靈樞·官針》篇，即“病在皮膚無(wú)常處者，取以鑱針于病所。病在分肉間，取以圓針于病所……”。術(shù)后皮膚瘙癢的發(fā)生與機(jī)體免疫力降低有關(guān)，針刺夾脊穴可通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)-體液直達(dá)病所激發(fā)機(jī)體的免疫功能，提高機(jī)體的免疫力，從而拮抗瘙癢介質(zhì)以抑制炎性反應(yīng)，減輕并緩解瘙癢，達(dá)到“針至病所”的目的。

1 術(shù)后皮膚瘙癢病因病機(jī)

術(shù)后皮膚瘙癢屬“癢風(fēng)”“風(fēng)瘙癢”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病體虛不耐、營(yíng)衛(wèi)腠理不固為發(fā)病之本，外感六淫邪氣侵襲為發(fā)病之標(biāo)[5]。術(shù)后機(jī)體虧虛，氣血虛弱，不足以濡養(yǎng)皮膚腠理致癢，如《丹溪心法》曰：“諸癢為虛。血不榮肌腠，所以癢也?！贝送?，風(fēng)邪乘虛侵襲，與氣血相搏于皮膚而致皮膚瘙癢，如《諸病源候論》載:“風(fēng)瘙癢者,是體虛受風(fēng),風(fēng)入腠理,與血?dú)庀嗖?而俱往來(lái)于皮膚之間,邪氣微不能沖擊為痛,故瘙癢也?！被颊唧w虛受風(fēng)邪侵襲，則營(yíng)衛(wèi)失和、衛(wèi)陽(yáng)不暢，風(fēng)邪入于皮膚不得疏散則瘙癢。經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)為術(shù)后皮膚瘙癢的發(fā)生與經(jīng)絡(luò)氣血虧虛、風(fēng)邪乘虛襲絡(luò)、皮部受邪密切相關(guān)。患者術(shù)后氣血不足，經(jīng)脈中氣血不足以濡養(yǎng)腠理皮膚，故見(jiàn)皮膚瘙癢、干燥。孫絡(luò)、浮絡(luò)多分布于體表，外邪侵襲雖始于皮膚，但可直入絡(luò)脈并阻滯絡(luò)脈，影響經(jīng)脈的氣血運(yùn)行，致氣血不足，無(wú)以濡養(yǎng)周身可見(jiàn)皮膚瘙癢。十二經(jīng)脈的皮部處于機(jī)體的外層，易感外邪而發(fā)為本病。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為瘙癢的發(fā)生與機(jī)體免疫系統(tǒng)功能失調(diào)密切相關(guān)，是人體接觸過(guò)敏原后機(jī)體免疫系統(tǒng)反應(yīng)呈過(guò)激狀態(tài)所導(dǎo)致皮膚瘙癢[6]。有研究表明術(shù)后使用嗎啡等鎮(zhèn)痛藥物所致的瘙癢是一種神經(jīng)源性瘙癢，與激活5-羥色胺能系統(tǒng)中5-HT3受體有關(guān)[7]。5-HT3受體密度高，分布于脊髓背角淺層和三叉神經(jīng)脊髓束核內(nèi)。三叉神經(jīng)脊核位于髓質(zhì)表面，是面部感覺(jué)輸入的整合中心，也被稱(chēng)為“瘙癢中樞”。5-HT3受體被激活后，可結(jié)合組胺、細(xì)胞因子、多肽類(lèi)等多種瘙癢介質(zhì),將神經(jīng)沖動(dòng)通過(guò)脊髓丘腦束傳遞至丘腦到大腦皮層,引起瘙癢。另外瘙癢有其自己的初級(jí)傳入組胺敏感的C類(lèi)纖維，并有其獨(dú)特的位于脊髓丘腦束的椎板神經(jīng)元的“瘙癢選擇性”次級(jí)神經(jīng)元。這些組胺敏感的神經(jīng)元被自發(fā)活躍的寬動(dòng)態(tài)范圍(WDR)或痛覺(jué)特異性(NS)神經(jīng)元所抑制。鞘內(nèi)嗎啡降低了WDR和NS神經(jīng)元的活性，導(dǎo)致強(qiáng)直性抑制減弱，降低中樞瘙癢神經(jīng)元的自發(fā)活動(dòng)進(jìn)而導(dǎo)致瘙癢。

2 針灸治療皮膚瘙癢的臨床研究

文獻(xiàn)記載了針灸治療皮膚瘙癢的原則及選穴，如《針灸大全》載：“浮風(fēng),渾身搔癢,百會(huì)一穴、太陽(yáng)二穴、百勞一穴、命門(mén)一穴、風(fēng)市二穴、絕骨二穴、水分二穴、氣海一穴、血海二穴、委中二穴、曲池二穴?！薄睹銓W(xué)堂針灸集成·手臂》云：“凡痛癢瘡瘍皆屬心火也。臂內(nèi)廉痛，皮癢，曲池、肺俞、脾俞，神門(mén)針、中脘針?！爆F(xiàn)代研究表明，針灸治療皮膚瘙癢具有顯著且持久的療效，通過(guò)刺激腧穴可通調(diào)經(jīng)脈、調(diào)理氣血，調(diào)整機(jī)體的局部和全身氣機(jī)，使陰陽(yáng)歸于平衡，臟腑趨于和調(diào)，進(jìn)而達(dá)到“以外治內(nèi)，扶正祛邪”的目的。徐致麗等[8]研究發(fā)現(xiàn),疏風(fēng)脫敏湯結(jié)合針刺療效確切，復(fù)發(fā)率低，遠(yuǎn)期效果良好，針刺可有效降低過(guò)敏性皮炎患者炎癥反應(yīng)、提高機(jī)體免疫力，改善過(guò)敏促進(jìn)瘙癢恢復(fù)。魏小麗等[9]觀(guān)察針刺聯(lián)合恩再適穴位注射治療老年性皮膚瘙癢的療效，治療組采用針刺肝俞、腎俞、曲池等配合穴位注射恩再適，對(duì)照組口服枸地氯雷他定片，結(jié)果治療組總有效率達(dá)96.7%，對(duì)照組總有效率為73.3%。提示針刺治療優(yōu)于口服西藥治療。王臣大等[10]觀(guān)察針灸治療尿毒癥皮膚瘙癢患者的療效，在加巴噴丁治療基礎(chǔ)上施以針刺治療，治療后患者皮膚瘙癢癥狀明顯緩解，體內(nèi)P、iPTH及組胺水平明顯降低，且治療效果優(yōu)于單純服用加巴噴丁，其機(jī)制可能是針刺通過(guò)提高機(jī)體的免疫力進(jìn)而激發(fā)機(jī)體的自愈能力，達(dá)到長(zhǎng)遠(yuǎn)止癢的療效。王薇[1]采用藥物注射術(shù)后嗎啡鎮(zhèn)痛致皮膚瘙癢患者的耳穴神門(mén)穴，結(jié)果表明耳穴注藥通過(guò)體液調(diào)節(jié)可提高機(jī)體的免疫力，并能增強(qiáng)針刺與藥物的協(xié)同性達(dá)到有效的止癢作用。

3 “針至病所”理論治療術(shù)后皮膚瘙癢

3.1 “針至病所”理論的內(nèi)涵

“針至病所”針?lè)▽儆谥嗅t(yī)外治法，從砭石療法發(fā)展而來(lái)，最早是以砭石按壓、點(diǎn)刺痛點(diǎn)以刺瀉瘀血而緩解病痛。“針至病所”針?lè)ㄔ凇秲?nèi)經(jīng)》時(shí)較成熟，有了適應(yīng)九種不同病變的“九刺”法、適應(yīng)與五臟有關(guān)病變的“五刺”法、適應(yīng)十二經(jīng)不同疾病的“十二刺”法，但其治療理論未明確提出，明確提出是建立在辨證辨病及定性定位的基礎(chǔ)上，以針尖直刺或朝向病所，治療臨床血、痰、濕、液、皮、脈、肉、筋、節(jié)、骨之聚結(jié)疾病[11]。如焠刺法、刺燔針以取痹、經(jīng)刺法刺大經(jīng)結(jié)絡(luò)經(jīng)分以解結(jié)、關(guān)刺法直刺左右盡筋上以取筋痹、毛刺法刺浮痹皮膚以取肌痹、恢刺法恢筋急以治筋痹等針?lè)ㄖ委熂膊〗詾椤搬樦敛∷崩碚撝w現(xiàn)。

“針至病所”理論是在辨證辨病、定性定位基礎(chǔ)上確立的，故選穴治療時(shí)應(yīng)辨別病性、明確病位、依部定經(jīng)、依經(jīng)取穴。即首先通過(guò)分析疾病的病因病機(jī)辨其陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)屬性，確定針灸治療方法及補(bǔ)瀉手法，如陽(yáng)證、熱證多用針，陰證、寒證多用灸，虛證宜補(bǔ)、實(shí)證宜瀉等。其次明確疾病是在內(nèi)的臟腑病還是在外的經(jīng)絡(luò)肢節(jié)病。臟腑病根據(jù)臟腑辨證可辨其病在何臟何腑，進(jìn)而選取原穴、背俞穴、募穴、下合穴等穴位治療，也可結(jié)合患病臟腑所聯(lián)系的經(jīng)絡(luò)進(jìn)行辨經(jīng)定位，取其所屬經(jīng)脈及其表里經(jīng)脈或所過(guò)經(jīng)脈的腧穴。如《靈樞·經(jīng)脈》言：“是動(dòng)則病……”及“是主某所生病……”，《針灸大成》載:“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”，經(jīng)絡(luò)肢節(jié)病可根據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證以辨經(jīng)定位，選取與病癥相關(guān)聯(lián)經(jīng)脈上的穴位治療。

3.2 “針至病所”理論的應(yīng)用

筆者認(rèn)為術(shù)后患者體質(zhì)虛弱，免疫功能低下，正氣不足，難以抵御外邪侵襲而發(fā)病，辨病屬虛證，故針刺治療應(yīng)以補(bǔ)虛扶正祛邪為主。夾脊穴在背部脊柱區(qū)，位于督脈與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)第一側(cè)線(xiàn)之間，為督脈與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)經(jīng)氣外延重疊覆蓋之處。督脈總督一身之陽(yáng)，為陽(yáng)脈之海；足太陽(yáng)膀胱經(jīng)為諸陽(yáng)之屬，六經(jīng)之首，在十二經(jīng)臟腑中陽(yáng)氣最旺盛。故針刺可同調(diào)二經(jīng)，通過(guò)針刺的激發(fā)和推動(dòng)可有效調(diào)節(jié)局部氣血輸注與臟腑功能，振奮二經(jīng)乃至全身之陽(yáng)氣；另夾脊穴毗鄰五臟六腑及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)背俞穴，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)背部腧穴經(jīng)督脈經(jīng)氣的支配對(duì)臟腑功能活動(dòng)起調(diào)節(jié)作用，故針刺可通過(guò)通調(diào)五臟六腑之氣血進(jìn)而提高機(jī)體的免疫力，使正氣恢復(fù)得以祛除并抵御外邪，達(dá)到“針到則氣到、以針調(diào)氣”直達(dá)病所從而發(fā)揮補(bǔ)虛止癢的治療作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，夾脊穴附近分布有脊神經(jīng)的后支，針刺可刺激脊神經(jīng)后支的傳導(dǎo)進(jìn)而調(diào)節(jié)感覺(jué)功能治療皮膚瘙癢；且?jiàn)A脊穴的深層分布有交感神經(jīng)干，其節(jié)段性與脊背神經(jīng)節(jié)段支配相重疊，而針刺可發(fā)揮神經(jīng)體液調(diào)節(jié)的作用，即通過(guò)針刺夾脊穴刺激交感神經(jīng)干，進(jìn)而正性調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸使腎上腺素分泌增加，調(diào)整自主神經(jīng)興奮性并減少炎癥介質(zhì)釋放使皮膚瘙癢減輕并改善[12]；同時(shí)，針刺夾脊穴可刺激局部血管網(wǎng)而改善機(jī)體血液循環(huán)，改善供血環(huán)境而減輕皮膚瘙癢[13]。因此，通過(guò)針刺夾脊穴可直達(dá)病所進(jìn)而治療術(shù)后皮膚瘙癢。

4 病案舉隅

患者王某，男，40歲，2018年11月8日初診。主訴：全身泛發(fā)性皮膚瘙癢3日余。發(fā)病初期皮膚瘙癢呈間歇性，僅局限于一處，后逐漸延至較大范圍，擴(kuò)及全身，常呈持續(xù)性，甚至奇癢難忍，以夜間為著，嚴(yán)重影響生活及睡眠質(zhì)量，遂來(lái)就診。追問(wèn)病史患者既往無(wú)藥物、食物及其他過(guò)敏史，患者自訴因摔傷致右股骨干骨折，于3個(gè)月前在我院硬膜外麻醉下行“右股骨干骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后應(yīng)用低分子右旋糖酐注射液靜脈滴注后出現(xiàn)廣泛性全身性皮膚瘙癢、干燥脫屑，瘙癢進(jìn)行性加重，停用低分子右旋糖酐后癥狀減輕?，F(xiàn)癥見(jiàn)：全身泛發(fā)性皮膚瘙癢伴皮膚干燥脫屑，尤以胸背部較著，出汗、衣服摩擦?xí)r可誘發(fā)或加重瘙癢，瘙癢劇烈時(shí)似有千萬(wàn)條蟲(chóng)咬狀，奇癢難忍，且夜間加重，搔抓后未見(jiàn)明顯緩解，伴神疲乏力，睡眠欠佳，大便較干，小便正常，舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)濡。查體：全身可見(jiàn)皮膚瘙癢、干燥脫屑，尤以胸背部較著，可見(jiàn)抓痕，未見(jiàn)皮疹、紅斑及風(fēng)團(tuán)；皮膚劃痕試驗(yàn)陽(yáng)性。

西醫(yī)診斷：皮膚瘙癢癥。中醫(yī)診斷：癢風(fēng)病，辨證：血虛風(fēng)燥型。治療方法：補(bǔ)虛扶正、養(yǎng)血祛風(fēng)。選穴：雙側(cè)夾脊穴。針刺方法：患者取俯臥位，穴位局部皮膚用75%酒精常規(guī)消毒，選用規(guī)格為0.30 mm×40 mm的毫針斜刺夾脊穴，即針尖以45°或75°向脊中線(xiàn)快速刺入并緩慢進(jìn)針12.5～25 mm，輔以提插及捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法以促進(jìn)針下得氣，出現(xiàn)局部酸麻重脹的感覺(jué)為度，留針30 min，10 min行針1次。5次治療而愈，局部皮膚已不瘙癢，膚色已基本正常，皮膚劃痕試驗(yàn)陰性，患者夜能入寐，隨訪(fǎng)多次未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本病案系術(shù)后機(jī)體正虛，呈易敏狀態(tài)，氣血虛弱而發(fā)為本病。氣虛則衛(wèi)外不固，易受風(fēng)邪侵犯，血虛則肌膚失養(yǎng)，化燥生風(fēng)，風(fēng)邪阻滯肌膚腠理而皮膚瘙癢。陽(yáng)氣外虛則多汗，汗出當(dāng)風(fēng)、風(fēng)氣搏于肌肉則誘發(fā)或加重瘙癢?！鹅`樞·順氣一日分為四時(shí)》曰：“夫百病者，多以旦慧晝安，夕加夜甚……夕則人氣始衰，邪氣始生，故加；夜半人氣入臟，邪氣獨(dú)居于身，故甚也”，故皮膚瘙癢多在夜間加重。氣虛不固則神疲乏力，血虛不能潤(rùn)腸則大便較干，舌淡、苔薄、脈細(xì)濡為氣血不足之虛證舌脈征象。取夾脊穴淺刺可直達(dá)病所以扶陽(yáng)固表、補(bǔ)虛扶正，提高機(jī)體的免疫力，進(jìn)而達(dá)到長(zhǎng)期預(yù)防并改善皮膚瘙癢的目的。

5 小結(jié)

術(shù)后皮膚瘙癢系機(jī)體過(guò)敏反應(yīng)，目前西醫(yī)治療多以氯雷他定等抗過(guò)敏治療，存在胃腸道、肝腎功能損害、藥物依賴(lài)性等不良反應(yīng)。針灸治療該病療效顯著且不良反應(yīng)較少。術(shù)后皮膚瘙癢的發(fā)生與機(jī)體免疫力降低有關(guān)，針灸通過(guò)刺激腧穴可調(diào)整機(jī)體的局部和全身氣機(jī)，使陰陽(yáng)歸于平衡，臟腑趨于和調(diào)，進(jìn)而達(dá)到“以外治內(nèi)，扶正祛邪”治療該病。此外，針刺夾脊穴直達(dá)病所，通過(guò)神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)激發(fā)并提高機(jī)體的免疫功能，從而拮抗瘙癢，達(dá)到“針至病所”治療該病的目的。