李紅燕，李慕白，杜井富，劉麗*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

宮頸癌是全球第四大最常被診斷的腫瘤，也是導(dǎo)致女性癌癥死亡的第四大原因，嚴(yán)重影響著女性的生命健康。致癌性人乳頭瘤病毒(Human Papilloma Virus，HPV)的持續(xù)感染已被證明是約95%的侵襲性宮頸癌的必要病因[1]。目前針對(duì)HPV病毒感染的治療方式主要有物理療法、增強(qiáng)免疫力和手術(shù)治療等[2]。中醫(yī)藥作為治療HPV病毒感染的重要組成部分，有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[3-4]。中醫(yī)學(xué)中并沒(méi)有“HPV病毒感染”這一病名，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)有異常的黃色帶下、月經(jīng)紊亂，可歸屬于“帶下病”“崩漏”“陰瘡”等范疇。臨床發(fā)現(xiàn)，HPV感染致病往往具有病相對(duì)隱匿、潛伏時(shí)間長(zhǎng)、反復(fù)纏綿難愈等特點(diǎn)，與伏毒滯絡(luò)而發(fā)病有許多相近之處。因此筆者將從“伏毒滯絡(luò)”理論出發(fā)探討兩者之間的聯(lián)系，希冀在宮頸疾病的診斷和防治中提供一條新的思路。

1 伏毒滯絡(luò)的理論溯源悟萃

伏毒滯絡(luò)即是毒邪伏于子門(mén)絡(luò)道，絡(luò)脈氣血瘀滯，進(jìn)而變癥叢生引發(fā)HPV感染的一種發(fā)病機(jī)制。要了解伏毒滯絡(luò)導(dǎo)致HPV感染的發(fā)病機(jī)制，勢(shì)必該對(duì)“伏邪”與“毒”的淵源和特點(diǎn)進(jìn)行梳理。

1.1 伏邪的概述

伏邪是指病邪潛伏于體內(nèi)不立即發(fā)病，引起或者尚未引起疾病的一種病理狀態(tài)，具有病情較重、屆時(shí)而作和纏綿難愈發(fā)病特征，往往影響諸多疾病的產(chǎn)生、發(fā)展和預(yù)后[5-6]?！秲?nèi)經(jīng)》載：“秋傷于濕，冬生咳嗽”，說(shuō)明如若秋天感受濕邪，到冬天就出現(xiàn)逾期而發(fā)的咳嗽，這是關(guān)于伏邪致病記載的最早雛形，可見(jiàn)《內(nèi)經(jīng)》是伏邪學(xué)說(shuō)的的理論基礎(chǔ)。后經(jīng)歷代醫(yī)家補(bǔ)充，如《難經(jīng)》提及：“手三陽(yáng)之脈，受風(fēng)寒，伏留而不去者，則名厥頭痛”，說(shuō)明伏寒是導(dǎo)致頭痛的發(fā)病基礎(chǔ)。醫(yī)圣張仲景則用“晚發(fā)”來(lái)描述上述情況。明末時(shí)，吳又可經(jīng)過(guò)治療瘟疫，又總結(jié)出“邪伏膜原”的疫病發(fā)病特點(diǎn)，解釋了膜原是伏邪在體內(nèi)的伏留部位。發(fā)展至清代時(shí)，有醫(yī)家提出伏邪溫病的概念，至此伏邪的理論體系日趨完善。綜上所述，伏邪是肇始于《內(nèi)經(jīng)》，成型于《傷寒雜病論》，經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家的臨床實(shí)踐、補(bǔ)充與發(fā)展, 昌盛于清代，并且得到長(zhǎng)足的發(fā)展。

1.2 “毒”的詮釋

“毒”字，《說(shuō)文解字》解釋曰：“毒，厚也，害人之草”。中醫(yī)對(duì)于毒的理解主要包括三方面：首先指的是藥物的偏性和毒性，如《內(nèi)經(jīng)》言及：“毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)”，形象地描述因藥物毒性損傷人體后的治療辦法。其次是指丹毒、陰陽(yáng)毒及臟毒等病名，如《金匱要略》記載：“陽(yáng)之為病，面赤斑斑如錦文……陰之為病，面色青”。再次是指某些致病因素或由于機(jī)體陰陽(yáng)失和、臟腑功能及氣血紊亂蘊(yùn)生的內(nèi)生毒邪。HPV病毒感染應(yīng)屬于第三種，是機(jī)體感受HPV病毒入侵和攻擊而成。在臨床上，HPV病毒感染之“毒”邪往往有如下特點(diǎn)：①易從火化，因中醫(yī)之“毒”邪最易與火邪相兼為患，故易從火化，呈現(xiàn)出熱盛的特點(diǎn)，臨床上往往表現(xiàn)為宮頸口的水腫、糜爛或有黃臭帶下。②善于從化，即是HPV病毒感染可因體質(zhì)的不同，致發(fā)病情況特異的性質(zhì)。③兼夾痰瘀，“毒”主要以氣血為載體，無(wú)處不至，阻塞脈絡(luò)，壅澀氣血，蘊(yùn)結(jié)生痰，痰瘀毒膠結(jié)，匿伏深處，滋生纏綿難愈的頑惡痼疾。

2 從伏毒滯絡(luò)探討HPV病毒感染的機(jī)制

根據(jù)伏邪學(xué)說(shuō)和“毒”的相關(guān)解說(shuō)，對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中出現(xiàn)的潛伏性感染、感染攜帶者及具備“毒”的特性的疾病可以用“伏毒”來(lái)進(jìn)行解釋。國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)感染高危型HPV病毒，一般需要經(jīng)過(guò)10年左右才會(huì)發(fā)展成為宮頸癌[7]。在病因病機(jī)、發(fā)病與感染特點(diǎn)等方面有很多相近之處，從伏毒滯絡(luò)理論出發(fā)，更能解釋HPV病毒感染的發(fā)病情況。

《末刻本葉氏醫(yī)案》曾言：“伏邪者，乘虛伏于里也”，疾病是在正氣虛弱的基礎(chǔ)上發(fā)生，正氣強(qiáng)盛，則能抵御病邪侵入，邪氣日久無(wú)法藏匿，難于潛伏。正氣不足，防御病邪能力下降，衛(wèi)氣衛(wèi)外功能失權(quán)，病邪就會(huì)伺機(jī)藏伏于身體之異處，甚至還會(huì)出現(xiàn)伏留的病邪與藥力相避，則用藥治療罔效。若機(jī)體出現(xiàn)臟腑功能失調(diào)，“毒”邪內(nèi)生，伏邪和內(nèi)生之毒相混，膠結(jié)互患，化為伏毒。葉天士有：“久病入絡(luò)”之訓(xùn)誡，病邪日久，伏毒便會(huì)滯留于絡(luò)脈的絡(luò)體之中。絡(luò)脈具有絡(luò)體細(xì)窄、支橫別出、易進(jìn)難出和易虛易瘀的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)[8]，滯留在絡(luò)脈中的伏毒堵塞脈體，血?dú)怵鰷?，漸生痰濁，痰瘀日久，郁而蘊(yùn)生為熱毒，痰瘀毒三者膠結(jié)，在某些因素(免疫力下降)的誘導(dǎo)下，引動(dòng)伏于絡(luò)脈的伏毒，引發(fā)HPV病毒感染?？梢?jiàn)HPV病毒感染的發(fā)生過(guò)程是在正氣不足、衛(wèi)氣失權(quán)、氣血瘀滯、痰瘀毒膠結(jié)下發(fā)生的，其中伏毒滯絡(luò)是病機(jī)演化過(guò)程中的關(guān)鍵。

3 從伏毒滯絡(luò)分析HPV病毒感染的特點(diǎn)

3.1 伏毒隱匿，漸損正氣，過(guò)期而發(fā)

在宮頸癌發(fā)生之前有很長(zhǎng)一段時(shí)間為癌前病變，有研究發(fā)現(xiàn)，婦女在一生大約有80%的幾率會(huì)感染HPV病毒[9]。大部分是一過(guò)性的感染，可通過(guò)機(jī)體的免疫力將之清除。HPV病毒(伏毒)潛伏于體內(nèi)，沒(méi)有達(dá)到發(fā)病的閾點(diǎn)時(shí)，便可相安于不覺(jué)，出現(xiàn)“人毒共生”的狀態(tài)。伏毒蘊(yùn)結(jié)于體內(nèi)，對(duì)機(jī)體經(jīng)絡(luò)臟腑的影響過(guò)程是循序漸進(jìn)的，時(shí)而不易被人所察覺(jué)，因此伏毒的致病特點(diǎn)是起病就具有較強(qiáng)的隱匿性，且暗損人之正氣，暗耗人之氣血，暗傷人之津微，引起局部微觀病理發(fā)生改變，損傷臟腑功能。這種損傷的最終結(jié)果是伏毒成為機(jī)體內(nèi)留下的宿根，成為以后逾期而發(fā)的禍根。

3.2 病邪潛伏，蓄作有時(shí)，其尚有跡

一般認(rèn)為，伏毒潛伏，未發(fā)之時(shí)，人無(wú)所苦，正如《瘟疫論》記載：“蓋瘟疫之來(lái)……伏而未來(lái)發(fā)者不知不覺(jué)”。伏毒總是損及臟腑之體，傷其臟腑之用，久伏的伏毒蓄作有時(shí)，等待機(jī)會(huì)，借機(jī)發(fā)作。究其原因，一方面伏毒邪氣的一般呈現(xiàn)由弱到強(qiáng)趨勢(shì);另一方面伏毒日久，經(jīng)絡(luò)臟腑已然損傷，消耗人體氣血津液。邪伏異處，在人之氣血津液的榮養(yǎng)下日趨漸強(qiáng)，然則臟腑日漸衰敗，這是伏毒的病理基礎(chǔ)。伏毒的蓄積和氣血津液的暗傷并非一日之功，在病程進(jìn)展中是漸進(jìn)和緩進(jìn)的過(guò)程，恰如《瘦吟因贅》所載：“蓋伏氣雖隱于無(wú)形……氣尚有跡”，故即使是隱匿的伏毒，表現(xiàn)在人未覺(jué)之時(shí)，也有跡可尋。HPV感染早期，在中醫(yī)“治未病”思想的指導(dǎo)下未病先防，對(duì)于無(wú)臨床癥狀或亞臨床感染人群，進(jìn)行宮頸脫落細(xì)胞HPV DNA檢測(cè)，根據(jù)結(jié)果進(jìn)一步指導(dǎo)HPV病毒感染的早期預(yù)防，阻斷其繼續(xù)戕害攻伐正氣。

3.3 深重難療，病情纏綿，久治不愈

大部分HPV病毒感染的機(jī)體可以自行清除，然若是機(jī)體免疫力不足，清除能力減弱，便為HPV病毒的潛伏提供基礎(chǔ)條件，HPV病毒潛伏體內(nèi)，藏于異處。賴英哲等[10]又認(rèn)為伏邪是藏匿于陰脈之中的病邪，病位較深，不易透解。加之如前所述HPV病毒乃傷陰敗腑之邪，無(wú)時(shí)不在耗損人體的正氣，造成該病一旦感染，滯絡(luò)的伏毒就變得病情纏綿，久治不愈，病程較長(zhǎng)，正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》載及：“邪伏于里……淹纏歲月”。

4 從伏毒滯絡(luò)淺析HPV病毒感染的治療

HPV病毒感染的發(fā)病機(jī)理是正氣不足、伏毒滯絡(luò)，故臨證遣方用藥應(yīng)該謹(jǐn)遵邪正兼顧、解毒通絡(luò)、透邪外出的治療總綱。邪正兼顧即是把握邪正之間孰重孰輕，解毒通絡(luò)、透邪外出是使絡(luò)脈通暢和伏毒透解，同時(shí)兼顧痰瘀，達(dá)到防治HPV感染的目的。

4.1 養(yǎng)正固本，靶藥為導(dǎo)，專擊病所

正氣虧虛之處，HPV病毒伏于此，故應(yīng)欲祛邪必先施補(bǔ)。如任青玲教授通過(guò)以扶正法為主，兼以調(diào)理臟腑氣血偏衰作為治療HPV感染的基本思路，可以很好的祛邪病邪，臨床效果顯著[11]。陳翊等[12]更是經(jīng)過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)以扶正為基礎(chǔ)的治療可以改善HPV感染患者的臨床癥狀和HPV病毒載量。筆者認(rèn)為養(yǎng)正應(yīng)多施健脾和胃，養(yǎng)肺滋腎，補(bǔ)氣和血之治法，根據(jù)HPV感染過(guò)程出現(xiàn)的臨床證候要素施以黃芪建中湯、四君子湯、四物湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、六位地黃丸等方劑加減化裁論治，使正氣充足，倚重協(xié)調(diào)正氣和病邪之間斗爭(zhēng)，避免伏毒(HPV病毒)潛伏于機(jī)體而致病，達(dá)到未病先防和欲病救萌的目的，從而遏制 HPV感染。如若HPV病毒在正氣虛弱情況下伏留在異處，在體內(nèi)發(fā)展為纏綿難愈的宿根，此時(shí)必須以專藥為導(dǎo)靶直達(dá)病所，疏利病邪，如達(dá)原飲中的檳榔、厚樸及草果，以及《得配本草》所載的羌活、常山、草豆蔻之類，切斷感染。

4.2 逐瘀除痰，順勢(shì)利導(dǎo)，暢通出路

HPV病毒與內(nèi)生之痰、瘀、毒互結(jié)，形成怪痰，膠著黏膩，堵塞經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，瘀血既生，瘀血又反過(guò)來(lái)滋生痰濁，相持為患，痰瘀形成愈生愈烈的惡性循環(huán)，故祛除痰瘀成為治療HPV感染的關(guān)鍵。祛痰方藥治應(yīng)以二陳湯、治痰茯苓丸、溫膽湯等方藥為宜，化瘀方藥治以血府逐瘀湯、桃核承氣湯、佛手散等為妙。敗瘀凝痰消解之后，順勢(shì)利導(dǎo)之法便顯得尤為重要，如《類經(jīng)》有言：“順之為用，最是醫(yī)家肯綮”，應(yīng)順應(yīng)經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行的通道，把握時(shí)機(jī)，暢通出路，因勢(shì)利導(dǎo)，將伏毒祛除，以保其全。再者《素問(wèn)》記載曰：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危險(xiǎn)”，說(shuō)明升降出入是氣的基本形式，欲防暢通出路，放邪外出，首先得保證氣機(jī)正常，方能防御病邪潛伏，導(dǎo)邪外出。喻嘉言又言：“上焦如霧，升而逐之……中焦如漚，疏而逐之……下焦如瀆，決而逐之”此處的升之，疏之和決之即是給邪以出路，暢通病邪的外出之路，使郁伏于里的病邪，得以透達(dá)于外而自解。

4.3 搜剔緩攻，解毒通絡(luò)，祛邪外出

《臨證指南醫(yī)案》言及：“邪與氣血混為一所，汗、吐、下無(wú)能分其邪”，葉天士又講：“經(jīng)年累月，外邪留著……混出經(jīng)絡(luò)”，故對(duì)于伏毒(HPV病毒)滯留在絡(luò)脈中，發(fā)為絡(luò)病，治療固然困難，汗吐下不能分其邪，扶正祛邪也無(wú)能為力，不是一般攻補(bǔ)之法所能治療，此時(shí)只考慮攻邪，就會(huì)出現(xiàn)攻堅(jiān)過(guò)急，藥先入胃，徒致后天氣乏，只治其標(biāo)，未治其本，徒傷正氣，結(jié)果會(huì)致伏毒日漸痼結(jié)，伏毒日深，病情漸重。對(duì)此，筆者總結(jié)出搜疏補(bǔ)共施，宜緩宜曲的攻邪策略。然而伏毒滯絡(luò)，非一般的扶正攻邪之品所能勝任，可宗仲景鱉甲煎丸制方之蘊(yùn)奧，選用蟲(chóng)類藥物專藥，以搜剔絡(luò)脈中滯留的伏毒，兼以調(diào)補(bǔ)，祛除絡(luò)體之伏毒，恰如《醫(yī)原》提及：“若不知絡(luò)病宜緩?fù)ㄖ畏?，或妄用攻補(bǔ)，必犯癥瘕為蠱之戒”。伏毒(HPV病毒)具有頑、難、痼等特征，易與痰瘀為患，一并伏留在絡(luò)脈，久蓄化生頑毒，此時(shí)更宜解毒通絡(luò)為常。以蜈蚣、莪術(shù)、白茅根、生地黃、紫草等解毒兼以疏通瘀滯；用以山慈菇、白附子、薤白等解毒化痰；施以蒲公英、敗醬草、土茯苓、貫眾來(lái)清熱解毒通絡(luò)。如此，使伏毒得解，絡(luò)脈疏通，便可祛邪以外出。

5 小結(jié)

不少學(xué)者認(rèn)為，采用伏邪進(jìn)行HPV病毒感染的論治，臨床療效突出[13-14]。所以筆者參照“伏毒滯絡(luò)”理論對(duì)HPV感染機(jī)制和防治的相關(guān)探討，認(rèn)為HPV病毒感染在中醫(yī)學(xué)中可以被認(rèn)為是正氣不足、伏毒滯留于人體之絡(luò)脈所致，治療上應(yīng)該首當(dāng)扶正固本，再施通絡(luò)祛邪之法進(jìn)行調(diào)治。這能對(duì)宮頸 HPV 病毒感染的防治起到積極作用，防止HPV病毒感染進(jìn)一步發(fā)展，又能提高患者生活質(zhì)量，充分體現(xiàn)出中醫(yī)學(xué)在HPV病毒感染治療中的優(yōu)勢(shì)。