陳英華，孫瑋，李俊峰，秦瑞琦，苗悅，孫興華，侯國(guó)文

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；4.北京世界針聯(lián)套針中醫(yī)研究院，北京100027)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)是指膝骨關(guān)節(jié)面軟骨變性及退行性骨損，且伴有骨質(zhì)增生與髕骨軟化而導(dǎo)致的逐漸缺損，最終產(chǎn)生疼痛、腫脹、變形及功能障礙的一種退行性疾病[1-2]。本病的主要特征為膝關(guān)節(jié)的漸進(jìn)性疼痛、僵硬及活動(dòng)受限,具有高發(fā)病率、高致殘率的特點(diǎn)。在一項(xiàng)針對(duì)中老年人群的調(diào)查中顯示，膝骨性關(guān)節(jié)炎位列女性發(fā)病譜系第4位，而在男性中則排第8位，發(fā)病率最高達(dá)9%[3]。

伴隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加快，膝骨性關(guān)節(jié)炎患病人數(shù)逐年增長(zhǎng)，給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的醫(yī)療及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，膝骨性關(guān)節(jié)炎的防治顯得尤為重要?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療中使用非甾體抗炎藥能夠緩解疼痛，但針對(duì)退變的關(guān)節(jié)軟骨并未取得較好的療效，不良反應(yīng)發(fā)生率較高[4]。國(guó)外學(xué)者進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析指出，膝關(guān)節(jié)特征、臨床因素以及心理社會(huì)因素是影響本病疼痛及生理功能變化的重要因素，同時(shí)提示改善可控的癥狀，如膝關(guān)節(jié)疼痛、共病和抑郁焦慮，能有效降低膝關(guān)節(jié)疼痛加重和生理功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中并未出現(xiàn)膝骨性關(guān)節(jié)炎等相關(guān)字樣及名稱(chēng)記載，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者結(jié)合臨床實(shí)踐將膝骨性關(guān)節(jié)炎稱(chēng)為“膝痹”，認(rèn)為其是肢體痹病之一。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)研究提示中醫(yī)外治法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效明顯，如針刺、鈹針、艾灸、電灸、推拿等[6-11]。同時(shí)也有眾多國(guó)內(nèi)學(xué)者通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎疼痛的可行性及有效性進(jìn)行綜合分析。Lin X等[12]通過(guò)對(duì)針刺治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的慢性膝關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行Meta分析得出結(jié)論認(rèn)為，針灸可以改善短期和長(zhǎng)期的身體功能；有學(xué)者[13]指出，盡管許多物理治療手段的療效存在不確定性，但針刺能夠在短期內(nèi)緩解膝骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)疼痛；Chen AT等[14]針對(duì)非藥物治療的膝骨性關(guān)節(jié)炎疼痛研究進(jìn)行系統(tǒng)分析提示，針灸可以有效改善患者疼痛癥狀。針灸療法作為治療膝骨性關(guān)節(jié)炎一種特色方法，其操作簡(jiǎn)便，療效確切，被廣泛應(yīng)用于臨床。多功能套針浮刺療法是運(yùn)用一次性皮下套管針灸針治療疼痛性疾病的新型針刺方法。本研究采用多功能套針浮刺療法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，并與常規(guī)針刺療法治療作平行對(duì)照，以探索治療膝骨性關(guān)節(jié)炎更行之有效的方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2018年9月—2019年12月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院針灸科就診的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者117例。采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)，按照隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為治療組59例和對(duì)照組58例。治療期間，治療組脫落3例，對(duì)照組脫落2例。治療組56例，男性患者27例，女性患者29例,年齡(59.20±5.48)歲,病程(21.71±8.84)月。對(duì)照組56例，男性患者26例，女性患者30例,年齡(59.73±5.56)歲,病程(22.68±8.77)月。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

膝骨性關(guān)節(jié)炎的西醫(yī)診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2018年版)》[15]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。1)于1個(gè)月左右不斷發(fā)生的膝骨關(guān)節(jié)疼痛；2)于負(fù)重體位的X線(xiàn)片提示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性改變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；3)年齡不低于50歲；4)晨起僵硬時(shí)間不超過(guò)30 min；5)活動(dòng)時(shí)可聞及骨摩擦音(感)。滿(mǎn)足診斷標(biāo)準(zhǔn)1)及2)、3)、4)、5)條中的任意2條，即可診斷為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。

1.3 膝骨性關(guān)節(jié)炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

采用Kellgren-Lawrence法分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)[16]。0級(jí)：正常；Ⅰ級(jí)：關(guān)節(jié)腔隙有變窄傾向且骨贅；Ⅱ級(jí)：關(guān)節(jié)腔隙疑似變窄，伴有骨贅明顯；Ⅲ級(jí)：關(guān)節(jié)腔隙變窄較明確，出現(xiàn)硬化性改變及中等量骨贅；Ⅳ級(jí)：關(guān)節(jié)腔隙明顯變窄，嚴(yán)重硬化性病變，伴大量骨贅及明顯畸形。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合上述膝骨性關(guān)節(jié)炎的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)Kellgren-Lawrence法分級(jí)屬于Ⅰ～Ⅲ級(jí)；3)年齡50～75歲之間；4)無(wú)手術(shù)指征；5)自愿參加整個(gè)治療過(guò)程，并簽署知情同意書(shū)。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)合并有有血液系統(tǒng)疾病者；2)治療部位有嚴(yán)重皮膚損傷或皮膚病者；3)患有精神疾病者；4)妊娠期或哺乳期婦女。

1.6 剔除病例與脫落標(biāo)準(zhǔn)

1)未完成療程的治療患者；2)參與本觀察期間接受其他治療，干擾觀察結(jié)果的患者；3)非膝骨性關(guān)節(jié)炎引起的病情惡化者或出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥、嚴(yán)重感染者；4)受試者依從性差，拒絕繼續(xù)治療；5)無(wú)法聯(lián)系或自行退出者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組

治療參照侯國(guó)文主編《多功能套針?biāo)僦翁弁磳?shí)用圖解》[17]的多功能套針療法，給予浮刺療法治療?；颊哐雠P位，暴露患處，取阿是穴，在膝關(guān)節(jié)部位尋找2個(gè)最痛點(diǎn)，距離穴位4～5 cm處確定進(jìn)針點(diǎn)；常規(guī)消毒后，采用1.0 mm×25 mm一次性使用皮下套管針灸針(北京世界針聯(lián)浮針中醫(yī)研究院)針尖直對(duì)阿是穴皮下淺刺，水平進(jìn)針，整個(gè)針體淺置于皮下，要求無(wú)酸麻脹痛感覺(jué)；進(jìn)針至針尖距離痛點(diǎn)大約1 cm左右時(shí)停止，行弧形搖擺手法2 min，次數(shù)約為200次，按壓痛點(diǎn)患者不再疼痛或疼痛減輕為止，出針時(shí)緩慢抽出不銹鋼針芯，并將中空針座針體連接套針通3 min后，完全抽出針芯，將軟管留置皮下；夾緊套管柄金屬部分并夾掉其白色塑料部分后防水膠貼固定留置24 h。24 h后拔除留置管針后間隔1 d，繼續(xù)選擇痛點(diǎn)治療，每2日1次，治療2周6次。

2.1.2 對(duì)照組

選穴參考全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材高樹(shù)中、楊駿主編《針灸治療學(xué)》(第10版)膝骨性關(guān)節(jié)炎中的穴位[18]，給予針刺治療。取穴：膝眼、梁丘、阿是穴、陽(yáng)陵泉、血海和大杼。手法：針刺得氣后行平補(bǔ)平瀉，每10 min行針1 min，留針30 min。治療2周。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分

采用視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分[19]評(píng)價(jià)患者患膝的疼痛程度。該評(píng)分從0分到10分，0分表示無(wú)疼痛，10分表示劇烈疼痛難以忍受，分值越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。分別于治療前、治療后和療程結(jié)束后3個(gè)月隨訪進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.2.2 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評(píng)分

采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評(píng)分[20]評(píng)價(jià)患者膝骨性關(guān)節(jié)炎病情程度。該評(píng)分包含疼痛、僵硬和活動(dòng)障礙3個(gè)方面的24個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目依據(jù)嚴(yán)重程度從0分～4分，分值越高表示病情越嚴(yán)重。分別于治療前、治療后和療程結(jié)束后3個(gè)月隨訪進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[21]，結(jié)合膝關(guān)節(jié)功能療效指數(shù)，應(yīng)用尼莫地平法擬定。臨床控制：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，膝關(guān)節(jié)功能療效指數(shù)≥90%；顯效：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，90%>膝關(guān)節(jié)功能療效指數(shù)≥70%；有效：疼痛等癥狀基本消除，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，70%>膝關(guān)節(jié)功能療效指數(shù)≥30%；無(wú)效：疼痛等癥狀及關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯改善，或膝關(guān)節(jié)功能療效指數(shù)<30%。

膝關(guān)節(jié)功能療效指數(shù)(%)=[(治療前膝關(guān)節(jié)功能WOMAC評(píng)分-治療后膝關(guān)節(jié)功能WOMAC評(píng)分)/治療前膝關(guān)節(jié)功能WOMAC評(píng)分]×100%

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3 結(jié)果

3.1 兩組療效比較

治療組臨床療效總有效率91.07%，對(duì)照組總有效率為76.79%，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較(例)

3.2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

兩組患者VAS評(píng)分于治療前進(jìn)行比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，于治療后進(jìn)行比較均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪3個(gè)月提示兩組患者的VAS評(píng)分與治療后比較均明顯下降，且治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較分)

3.3 兩組治療前后WOMAC各項(xiàng)積分及總分比較

兩組患者WOMAC各項(xiàng)積分及總分于治療前進(jìn)行比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；于治療后進(jìn)行比較均明顯改善(P<0.05)，且治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪3個(gè)月時(shí)，兩組患者與治療后比較，WOMAC評(píng)分均明顯改善(P<0.05)，且治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后WOMAC各項(xiàng)積分及總分比較分)

4 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎可歸屬“骨痹”“痹證”“筋痹”等范疇。其發(fā)生常與勞傷、行走過(guò)多或跑、跳、跌、撞等因素有關(guān)，屬本虛標(biāo)實(shí)。氣血瘀滯，筋骨失養(yǎng)是其主要病機(jī)?！端貑?wèn)·痹論》中針對(duì)痹癥發(fā)病部位不同也進(jìn)行了詳細(xì)闡釋?zhuān)骸氨栽谟诠莿t重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒。”西醫(yī)認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎作為一種關(guān)節(jié)退行性病變，構(gòu)成關(guān)節(jié)的附屬結(jié)構(gòu)的綜合病理變化是其主要病理特征，其發(fā)病機(jī)理復(fù)雜。

隨著人口老齡化問(wèn)題的加劇，膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率越來(lái)越高。雖然在臨床上治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的方法各具特點(diǎn)和療效，但仍然無(wú)法治愈[22]。目前醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是唯一能根除膝骨關(guān)節(jié)炎的可行治療手段，但由于其手術(shù)費(fèi)用及前期投入對(duì)患者家庭負(fù)擔(dān)較重，且手術(shù)安全程度差，術(shù)后恢復(fù)效果有限，故患者接受度不佳[23]，因此患者越來(lái)越傾向于尋找價(jià)格低廉、安全有效的傳統(tǒng)中醫(yī)治療手段如針灸等進(jìn)行治療。大量研究證實(shí)，針灸對(duì)治療膝骨關(guān)節(jié)炎效果顯著。李濤等[24]通過(guò)對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎大鼠進(jìn)行火針膝周密刺,提示本法可使大鼠血清中MMP-3、TGF-β1、TNF-α含量下降，LOXL2含量升高，從而抑制膝骨性關(guān)節(jié)炎大鼠的相關(guān)炎性反應(yīng)，保護(hù)軟骨組織細(xì)胞重新恢復(fù)膠原細(xì)胞纖維活性。王華敏等[25]通過(guò)對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎大鼠進(jìn)行實(shí)驗(yàn)提示，溫針灸能夠在一定程度上降低PGE2的含量，從而減少滑膜組織炎性細(xì)胞數(shù)量，同時(shí)降低膝骨關(guān)節(jié)炎大鼠滑膜組織p53 mRNA的異常高表達(dá)?？娸x宇等[26]則通過(guò)實(shí)驗(yàn)得出，針對(duì)成年SD大鼠進(jìn)行針刺能有效抑制NGF、SP的表達(dá)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。同時(shí)針刺可使局部血液循環(huán)加速，加速炎性因子代謝；并通過(guò)調(diào)節(jié)針刺部位周?chē)纳窠?jīng)興奮性，可以進(jìn)一步降低患者主觀疼痛感受，從而達(dá)到消除局部水腫，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)水平等目的[27-29]。

多功能套針療法是在傳統(tǒng)針灸療法、腕踝針療法的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，離不開(kāi)中醫(yī)針灸學(xué)“皮部”“經(jīng)筋”經(jīng)絡(luò)理論，“阿是穴”的腧穴理論，同時(shí)離不開(kāi)“沿皮刺”“浮刺”“青龍擺尾”“搖針?lè)ā钡柔槾谭椒ǖ闹危云は箩槾虨榛痉椒ǖ奶胤N新型針?lè)?，其理論學(xué)說(shuō)與傳統(tǒng)針灸學(xué)密切相關(guān)?！鹅`樞·官針》載：“傍入而浮之，以治筋急而寒者也?！倍喙δ芴揍樃〈?，刺在皮下淺筋膜層?！端貑?wèn)·皮部論》中則認(rèn)為皮為脈部，病邪侵犯于皮部則腠理大開(kāi)，進(jìn)而導(dǎo)致病邪深入經(jīng)絡(luò)，最終侵犯臟腑致病。多功能套針浮刺療法遠(yuǎn)離痛點(diǎn)靶式進(jìn)針，遵循“以痛為腧”“氣至病所”理論，皮下淺刺，不求得氣，而弧形搖擺是套針療法的操作特色和重要環(huán)節(jié)，也是取效的關(guān)鍵因素；因此，在皮下部分進(jìn)針，能夠振奮皮部之經(jīng)氣，從而推動(dòng)體內(nèi)氣血運(yùn)行[30]。多功能套針浮刺療法異于常規(guī)針刺療法在于作用于皮下的淺筋膜層，此層沒(méi)有神經(jīng)末梢，所以患者痛苦較小，接受性較強(qiáng)。多功能套針浮刺療法的手法關(guān)鍵主要體現(xiàn)在循經(jīng)絡(luò)在皮下的走行方向進(jìn)針，且針尖直指病處，施搖擺法后留針，能振奮皮部經(jīng)氣、推動(dòng)氣血運(yùn)行。在行手法過(guò)程中能不斷聯(lián)絡(luò)并加強(qiáng)人體氣血運(yùn)行，起到疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀的功效，同時(shí)促進(jìn)局部血液循環(huán)以達(dá)到加速病變位置炎癥吸收的目的，最終鎮(zhèn)痛、消炎使病變組織得到有效修復(fù)，糾正氣血盛衰偏失[31]。套針通的負(fù)壓作用減脹、減壓、解痙攣，可達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血的作用，留置軟管能夠提供充足且持久的刺激以消除疼痛。局部疼痛明顯緩解則能進(jìn)一步改善僵硬癥狀。

本研究選取117例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，隨機(jī)分為治療組(脫落3例)與對(duì)照組(脫落2例)，治療組給予多功能套針浮刺治療，對(duì)照組采用常規(guī)針刺療法治療。臨床觀察結(jié)果提示，治療組總有效率為91.07%，優(yōu)于對(duì)照組的76.79%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，兩組患者VAS評(píng)分、WOMAC各項(xiàng)積分及總分均明顯改善，且治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以上研究提示多功能套針浮刺療法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效顯著，能有效緩解患者癥狀，減輕患者痛苦。隨訪3個(gè)月時(shí)，多功能套針浮刺療法復(fù)發(fā)率低于常規(guī)針刺療法，提示多功能套針療法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效顯著作用穩(wěn)定持久。

綜上，多功能套針浮刺療法及常規(guī)針刺療法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎均有良好的效果，且多功能套針浮刺療法治療效果優(yōu)于常規(guī)針刺療法，可為臨床提供一定的參考，具有臨床推廣的價(jià)值。