張博洋，王東巖，隋丹，何雷

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.哈爾濱市第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150056；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150010；4.連云港市中醫(yī)院，江蘇 連云港 222000)

尿潴留屬于“癃閉”的范疇，是腦梗死疾病的常見并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)主要為小便不利、排尿困難,甚則閉塞。針對此癥臨床常導(dǎo)尿應(yīng)急，然后輔助以藥物治療、物理治療等，但是長時間的插管增加患者痛苦及尿路感染風險。近年來重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)被廣泛應(yīng)用于康復(fù)治療中，療效得到了充分肯定，不僅可以用于頭部的治療，還可以通過刺激脊髓和周圍神經(jīng)、肌肉來改善患者的癥狀[1-2]；而四神聰投射區(qū)為旁中央小葉，即高級排尿中樞，電針此穴可興奮高級排尿中樞，促進恢復(fù)高級排尿中樞對低級排尿中樞的控制能力，而八髎穴對應(yīng)的是與低級排尿中樞相連接的骶神經(jīng)。現(xiàn)使用電針四神聰、八髎穴同時刺激高級和低級排尿中樞，并結(jié)合骶部磁刺激的方法探索一種提高治療腦梗死后尿潴留療效的方式，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

觀察病例來源于2017年1月1日—2019年12月31日黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院針灸病房及哈爾濱市第二醫(yī)院康復(fù)病房，所選患者均確診為腦梗死并伴尿潴留癥狀，使用PASS軟件中兩樣本相等的樣本率比較樣本量，根據(jù)既往研究計算樣本量為72例，用隨機數(shù)字表將患者隨機分入對照組36例(脫落5例)，男13例，女18例，年齡(64.16±9.16)歲，病程(17.32±2.76)d；觀察組36例(脫落6例)，男17例，女13例，年齡(67.50±9.66)歲，病程(18.10±2.72)d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

符合腦梗死、尿潴留診斷標準，參照2014年《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》并結(jié)合頭部CT或MRI影像學(xué)檢查確診[3]；尿潴留診斷參照《外科學(xué)》[4];中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》中關(guān)于癃閉的診斷[5]。

1.3 納入標準

1)符合診標準；2)患者生命體征平穩(wěn)，病情無加重，無其他重大疾??；3)患者能夠配合治療；4)男女不限，年齡40～80歲之間(含40、80歲)；5)患者在腦梗死發(fā)病前能夠正常排尿，中風后伴隨尿潴留癥狀，病程不超過1個月；6)能夠接受針灸治療，體內(nèi)無金屬內(nèi)固定者；7)向患者及家屬講解知情同意書并獲得其簽字。

1.4 排除標準

1)其他疾病引起的尿潴留，如婦科疾病術(shù)后、痔瘡術(shù)后、重度前列腺炎、脊髓損傷、產(chǎn)后、腰椎術(shù)后等；2)合并其他嚴重疾病者；3)嚴重焦慮、抑郁癥或精神病患者；4)腰骶部有金屬內(nèi)固定或金屬節(jié)育環(huán)者或體內(nèi)含其他金屬者；5)妊娠期婦女；6)年齡<40歲或>80歲。

1.5 脫落標準

1)不能按時完成治療者；2)對治療依從性差者；3)暈針或拒絕使用電針者；4)在試驗過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)或病情惡化者。

2 方法

2.1 基礎(chǔ)治療

對患者肢體功能障礙給予常規(guī)康復(fù)治療，如運動療法、作業(yè)療法、推拿等，如有語言障礙給予言語訓(xùn)練；制定飲水計劃，定時定量飲水，使用10號無菌一次性導(dǎo)尿管間歇導(dǎo)尿，6 h/次，后期癥狀好轉(zhuǎn)可以改為8 h/次，維持膀胱壓力于安全范圍內(nèi)[6]。

2.2 治療方法

2.2.1 對照組

在基礎(chǔ)治療外，加用武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司生產(chǎn)的rTMS重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療儀(型號CCY-IA)，脈沖磁場峰值強度為3T磁通量脈沖磁刺激器，患者取仰臥位，室溫20 ℃～26 ℃，將“球拍型”線圈置于患者骶骨下，行60%～70%最大輸出量刺激，刺激頻率為10 Hz，刺激脈沖數(shù)1 500次，25 min/次，1日2次，治療6 d休息1 d，連續(xù)2周[7]。

2.2.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上再增加電針治療。操作方法：患者仰臥位，取四神聰穴，常規(guī)消毒后平刺，使用安迪牌0.30 mm×40 mm規(guī)格針灸針，針尖朝向背側(cè)，進針深度12.5～25 mm之間，針刺入穴后接電針儀(英迪牌KWD-808Ⅱ型脈沖電療儀)，前、后二穴連接一組導(dǎo)線，左、右二穴連接一組導(dǎo)線，波形選用連續(xù)波，頻率為2 Hz；然后使患者取俯臥位，取雙側(cè)八髎穴，局部消毒，用0.35 mm×75 mm規(guī)格針灸針直刺，深度約50 mm，提插捻轉(zhuǎn)加強針感，針尖可達到骶骨孔內(nèi)周圍骨膜部位，針刺“得氣”后在八髎穴針柄左右交叉連接4組正負電極，由于腰骶排便中樞的馬尾神經(jīng)較敏感，所以將電麻儀調(diào)為連續(xù)波，頻率為2 Hz，緩慢調(diào)大電流強度，始終將電流強度控制在安全范圍內(nèi)，由于個體差異不同，以患者本身感覺電流大小適度、針感傳至外陰部為佳，30 min/次，1日1次，治療6 d休息1 d，連續(xù)2周。

2.3 臨床療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中的癃閉臨床療效評價標準[8]。痊愈：尿管拔除后能自主排尿且排尿通暢，排空尿液，少腹無脹痛。顯效：尿管拔除后小便能自行排出，排尿不暢，仍有殘留尿液，少腹無明顯脹痛。有效：尿管拔除后小便能自行排出，點滴而出，排尿量較少，少腹脹痛依然明顯或當時排出而后即復(fù)發(fā)者。無效：尿管拔除后小便仍不能自行排出,癥狀無緩解。

2.4 觀察項目

2.4.1 尿墊稱重

要求護理人員定時給患者更換尿墊(2 h～4 h)，治療前和治療后各選取1 d，將24 h內(nèi)更換的所有尿墊稱重并記錄，只記錄患者無法控制而尿到尿墊上的尿量，治療前后使用相同數(shù)量的尿墊，排尿后鋪同品牌新尿墊。

2.4.2 膀胱殘余尿量

治療前后各測定一次膀胱殘余尿量，患者最大程度自主排尿后通過B超測定殘尿體積，分析患者排尿功能改善程度。

2.5 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計分析采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件，一般計量資料采用均值±標準差描述，計量資料使用t檢驗或非參數(shù)檢驗，有序分類資料使用秩和檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者中醫(yī)臨床療效比較

由表1可知，觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。

表1 兩組患者中醫(yī)臨床療效比較(例)

3.2 兩組治療前后尿墊重量比較

由表2可知，兩組患者治療前尿墊稱重比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性；兩組患者治療后平均尿墊稱重減少，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組差值比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組治療后尿墊重量較對照組有所降低(P<0.05)。

表2 兩組治療前后尿墊稱重比較

3.3 兩組治療前后膀胱殘尿量比較

由表3可知，兩組患者治療前殘余尿量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性；兩組患者治療后平均膀胱殘余尿量均減少，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組差值比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組治療后殘余尿量較對照組有所降低(P<0.05)。

表3 兩組治療前后膀胱殘尿量比較

4 討論

《素問·標本病傳論》言：“膀胱病，小便閉”，膀胱的生理功能是貯藏尿液,氣化功能正常則可順利排尿，氣化失常則可能導(dǎo)致癃閉；《素問·宣明五氣》記載：“膀胱不利為癃，不約為遺溺”，故其病機是腎氣虧虛，膀胱氣化不利，痰瘀互結(jié)，病屬膀胱，其本在腎；而《千金要方》記載：“大小便不利”可“灸八髎百壯”；《針灸聚英》《針灸大成》均記載八髎穴主大小便不利。足太陽膀胱經(jīng)上交巔頂入絡(luò)腦，下貫臀部屬膀胱，四神聰就近取穴，而八髎穴既能循經(jīng)遠取治療中風病位，又能局部取穴治療膀胱病癥，選取四神聰和八髎穴可以充分發(fā)揮其近治和遠治作用；此外八髎穴鄰近胞中，間接刺激胞中可以對督脈、任脈及沖脈產(chǎn)生良好的調(diào)節(jié)作用[9]；膀胱經(jīng)絡(luò)于腎，針刺八髎穴可以補益腎氣，使氣納下焦，疏通膀胱經(jīng)脈，行氣血，利關(guān)竅[10]，從而通調(diào)患者全身氣血，減輕尿潴留癥狀。

過多的尿液不能排出，長時間容易滋生細菌，甚至造成腎盂腎炎，尿液積聚造成輸尿管及腎盂擴張，嚴重時可出現(xiàn)腎衰竭，因此臨床治療尿潴留時，重點是保護腎臟，使膀胱壓力不要過高，盡最大可能減少輸尿管反流，通過導(dǎo)尿降低壓力，然后再改善膀胱功能進行各種治療。但長時間導(dǎo)尿?qū)颊叩男睦碛绊戄^大，康復(fù)訓(xùn)練時極不方便，并且導(dǎo)尿管容易導(dǎo)致尿道和膀胱內(nèi)壁黏膜受損，細菌容易逆行引發(fā)尿路感染，反復(fù)發(fā)作遷延不愈，所以及早的恢復(fù)患者膀胱功能拔除尿管才是上策。現(xiàn)代針刺研究臨床實踐證明，針灸對神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)與修復(fù)有明顯的作用。高級排尿中樞位于大腦中央旁小葉及橋腦蓋腹側(cè)部，低級排尿中樞位于骶髓圓錐灰白質(zhì)部[11]，當膀胱充盈時，膀胱壁上的感受器興奮，感覺沖動首先傳入低級排尿中樞，再上行傳入大腦的高級排尿中樞，進而形成尿意，再由傳出神經(jīng)下行傳導(dǎo)至逼尿肌、括約肌等部位，最終完成排尿。中風后高級中樞受損，對低級排尿中樞的抑制作用減弱，出現(xiàn)逼尿肌松弛和括約肌緊張，從而導(dǎo)致尿液排出不暢，形成尿潴留癥狀。四神聰投射區(qū)為旁中央小葉，即高級排尿中樞，電針四神聰可興奮高級排尿中樞，有助于恢復(fù)高級排尿中樞對低級排尿中樞的控制能力，采用2 Hz頻率，可以更廣泛的激活中樞網(wǎng)絡(luò)[12]；電針的療效由針刺部位距其傳入神經(jīng)的遠近與膀胱傳入神經(jīng)在中樞的匯聚程度共同決定，具有一定的節(jié)段特異性，同時針刺八髎穴臨近骶髓排尿中樞的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，針刺“得氣”增強療效，八髎穴針柄左右交叉連接4組正負電極，采用2 Hz疏波，有利于刺激膀胱逼尿肌沖動的釋放，使膀胱逼尿肌收縮[13]，同時使尿道內(nèi)括約肌放松排尿；電流刺激骶骨孔周圍骨膜較刺激皮膚神經(jīng)元活動的發(fā)射頻率多，療效好，并且捻針所起的作用與電流的刺激共同作用以增強療效。高維濱[14]教授認為電針治療尿潴留、前列腺增生、神經(jīng)原性排尿障礙、植物神經(jīng)疾病及遺精、陽痿等疾病等均有較好療效。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)是一種非侵入性神經(jīng)刺激技術(shù)，通過產(chǎn)生高強度磁場的短暫脈沖來激活神經(jīng)元,如果這些脈沖以重復(fù)的方式應(yīng)用，則可以實現(xiàn)神經(jīng)興奮性的反復(fù)調(diào)制,該技術(shù)已被證明有益于治療多種神經(jīng)和精神疾病[15];rTMS不僅可以用于頭部的治療，還可以通過刺激脊髓、周圍神經(jīng)和肌肉來改善患者的癥狀。刺激頻率一直被認為是興奮性調(diào)制方向的主要決定因素，有學(xué)者用1 Hz或10 Hz的刺激頻率刺激外周，通過比較磁刺激前后的平均MEP振幅，評價外周磁刺激的效果，發(fā)現(xiàn)皮層興奮性根據(jù)周圍磁刺激的刺激部位和頻率而變化，周圍磁刺激1 Hz后，皮質(zhì)興奮性受到抑制；相反，使用10 Hz刺激觀察到皮質(zhì)興奮性增加，故認為外周磁刺激與經(jīng)顱磁刺激具有相似的作用，可以誘導(dǎo)皮層興奮性的促進和抑制[16]，故本研究使用10 Hz頻率增強局部神經(jīng)肌肉的興奮性，以加強逼尿肌的收縮從而促進尿液排出。rTMS脈沖誘導(dǎo)的瞬態(tài)電場與皮層神經(jīng)元的空間相互作用及突觸可塑性的機制通常被認為是rTMS持續(xù)興奮性調(diào)節(jié)的驅(qū)動因素[17],磁刺激通過外部磁場反復(fù)的對終端運動纖維和運動終板進行活化，改變盆底肌肉群的活動，加強盆底肌肉的強度和耐力，進而達到治療尿失禁的目的,但臨床上不同個體間神經(jīng)肌肉組織的功能存在相當大的差異，磁刺激治療的成功與否也與神經(jīng)肌肉組織的功能密切相關(guān)[18]。

5 小結(jié)

尿潴留是臨床常見并發(fā)癥，并且多數(shù)遷延難愈，反復(fù)發(fā)作，容易繼發(fā)尿路感染，給患者造成很多痛苦，不厭其煩，而且目前還沒有立竿見影的方法，單一的治療手段見效很慢，故臨床常用多種手段對此并發(fā)癥進行治療，目前有諸多學(xué)者給出了治療尿潴留的多種可行性方案，如五苓散配合腹部推拿，甘淡滲利，溫陽化氣，調(diào)節(jié)沖任，以通下焦[6]；使用少腹逐瘀湯活血化瘀、驅(qū)寒止痛、溫陽通便[19]；其他針灸方案如針刺關(guān)元穴、氣海穴以充溢元氣，振奮三焦，通利小便[20]；針刺膻中、太沖等穴位疏肝調(diào)氣治療尿潴留[21]，對關(guān)元穴、歸來穴隔姜灸以助陽化氣，通調(diào)水道[22]；背俞穴埋線增強針感，使氣至病所[23]等方案均有不錯的療效。

綜上所述，電針四神聰、八髎穴結(jié)合骶部磁刺激或單獨進行骶部磁刺激均可以改善患者腦梗死后尿潴留癥狀，減少膀胱殘余尿量；電針四神聰、八髎穴結(jié)合骶部磁刺激治療腦梗死后尿潴留比單獨使用骶部磁刺激療效明顯。