鄭曉東，黃輝強(qiáng)，鄒 云，陳錦濤，張沛鈉

(1.汕頭市潮陽(yáng)區(qū)大峰醫(yī)院，廣東 汕頭 515154；2.中山市源田骨科醫(yī)院)

手外傷是臨床上手足創(chuàng)傷科較為常見(jiàn)的外傷性疾病。伴隨著工業(yè)化進(jìn)程的加速，手外傷的發(fā)生率逐年上升，由此帶來(lái)患者局部組織缺損發(fā)生率增多[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)30 %以上的急診外傷患者為手外傷。手對(duì)于人們的生活至關(guān)重要，若修復(fù)方法不當(dāng)極易造成手功能恢復(fù)不良，影響其日常生活[2]。因此，選擇合適的治療修復(fù)方案對(duì)于促進(jìn)手功能的恢復(fù)具有積極的意義。目前臨床上治療手外傷軟組織缺損主要采取手術(shù)治療，既要保證手的功能，又要盡可能做到外形美觀。本文探討穿支皮瓣術(shù)與胸腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)治療手外傷軟組織缺損效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2017年1月～2020年1月收治的74例手外傷軟組織缺損患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床和影像學(xué)檢查確診為手外傷軟組織缺損，意識(shí)清晰，無(wú)手術(shù)禁忌癥，年齡19歲以上，簽署知情同意書(shū)，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的臟器損傷，肢體損傷，凝血功能障礙，手術(shù)禁忌癥的患者。按照患者就診順序分為觀察組和對(duì)照組各37例。觀察組患者男25例，女12例；年齡19～65歲，平均年齡(35.69 ± 5.26)歲；受傷原因：電鋸傷15例、機(jī)器絞傷11例、碾壓傷8例、刀切傷3例。對(duì)照組患者男27例，女10例；年齡19～63歲，平均年齡(35.44 ± 5.31)歲；受傷原因：電鋸傷17例、機(jī)器絞傷12例、碾壓傷5例、刀切傷3例。兩組基本信息無(wú)顯著性差異(P>0.05)，有可比性。

1.2治療方法 患者入院后詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，了解其受傷的原因；完善術(shù)前相關(guān)檢查；麻醉后給予清創(chuàng)，并對(duì)皮膚活力進(jìn)行檢查，將局部的壞死組織清除干凈，污染程度輕、尚有生機(jī)的組織可以保留，使用大量的生理鹽水和雙氧水沖洗傷口，新潔爾滅溶液消毒創(chuàng)口。觀察組給予穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療。臂叢及腰硬聯(lián)合麻醉后依據(jù)創(chuàng)面設(shè)計(jì)皮瓣。以多普勒標(biāo)記搏動(dòng)穿支點(diǎn)作為軸心設(shè)計(jì)皮瓣；切開(kāi)皮瓣一側(cè)緣并揭開(kāi)，探尋穿支動(dòng)脈的位置，根據(jù)具體的位置合理調(diào)整皮瓣的設(shè)計(jì)；再將皮瓣掀起，逆行追蹤穿支，將無(wú)關(guān)的分支結(jié)扎；在游離皮瓣時(shí)要注意皮神經(jīng)帶與受區(qū)的神經(jīng)吻合；選取合適長(zhǎng)度將穿支皮瓣的血管蒂結(jié)扎切斷，移植皮瓣后間斷縫合，吻合動(dòng)靜脈及皮神經(jīng)，觀察血管的暢通情況，待皮瓣有血運(yùn)后縫合創(chuàng)口，供區(qū)直接縫合；術(shù)后給予抗菌藥物積極抗感染及抗凝等支持治療。對(duì)照組給予胸腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)治療。以胸腹部設(shè)計(jì)皮瓣，直徑控制在3～6 cm。臂叢及腰硬聯(lián)合麻醉，沿著標(biāo)記好的設(shè)計(jì)線(xiàn)將皮膚及皮下組織切開(kāi)，游離皮瓣，皮下組織盡可能保留，將皮瓣縫合在受區(qū)，供區(qū)可直接縫合；術(shù)后要采用石膏繃帶將胸腹壁固定，皮瓣蒂部無(wú)張力、無(wú)折疊，皮瓣加壓包扎，更換輔料1次/d；術(shù)后給予抗菌藥物積極抗感染、抗凝等支持治療。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1修復(fù)效果評(píng)價(jià) 依據(jù)《上肢部分功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》制訂修復(fù)效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)為創(chuàng)面完全愈合，且皮瓣的顏色、質(zhì)地與周?chē)恼Ｆつw組織接近，不影響關(guān)節(jié)的活動(dòng)；良為創(chuàng)面完全愈合，但是皮瓣的顏色深，質(zhì)地硬，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)有輕微的影響；差為手術(shù)畸形，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)活動(dòng)?？傆行?優(yōu)秀率+良好率[3]。

1.3.2臨床指標(biāo) 比較兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間及抗菌藥物使用時(shí)間。

1.3.3炎性因子 檢測(cè)患者白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、脂肪酶(LPS)、腫瘤壞死因子(TNF)水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法，選用愛(ài)必信(上海)生物科技有限公司提供的檢測(cè)試劑盒。術(shù)前及術(shù)后2周采集患者空腹靜脈血，離心分離血清待測(cè)。

2 結(jié)果

2.1修復(fù)效果比較 觀察組修復(fù)效果優(yōu)良率為94.59 %，顯著高于對(duì)照組的75.68 %，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 修復(fù)效果比較[n(%)]

2.2創(chuàng)面愈合時(shí)間、抗菌藥物使用時(shí)間比較 觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間、抗菌藥物使用時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 創(chuàng)面愈合時(shí)間、抗菌藥物使用時(shí)間比較(±s)

2.3術(shù)前、術(shù)后2周炎性因子指標(biāo)比較 術(shù)前兩組IL-6、IL-8、LPS、TNF指標(biāo)水平無(wú)顯著差異(P>0.05)，術(shù)后2周觀察組IL-6、IL-8、LPS、TNF指標(biāo)水平較對(duì)照組下降更顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)前、術(shù)后2周炎性因子指標(biāo)比較(±s)

2.4并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.41 %，顯著低于對(duì)照組21.62 %，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n( %)]

3 討論

手外傷軟組織缺損是臨床上的高發(fā)疾病，生活和工作中的絞扎、碾壓、切割等是造成手外傷軟組織缺損的主要原因。對(duì)于此類(lèi)患者如不能及時(shí)采取有效的方法進(jìn)行治療，會(huì)嚴(yán)重影響手部功能及外觀[4-5]。目前臨床上針對(duì)手外傷軟組織缺損患者采取手術(shù)治療較為普遍。手術(shù)治療有利于手部功能及外觀的恢復(fù)，若患者是手部淺表皮缺損可以直接植皮修復(fù)，若是嚴(yán)重的組織缺損或肌腱和骨骼受到嚴(yán)重的創(chuàng)傷時(shí)，采取植皮則難以獲得理想的修復(fù)效果，無(wú)法滿(mǎn)足手術(shù)功能和外形的恢復(fù)[6]。

伴隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，皮瓣修復(fù)術(shù)在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。皮瓣修復(fù)術(shù)可以在較短的時(shí)間內(nèi)清除創(chuàng)面，避免指骨、肌腱等壞死，并且瘢痕較少，便于肌腱的滑動(dòng)。手術(shù)機(jī)制為：(1)內(nèi)源性愈合：纖維細(xì)胞附著于肌腱的表面，增殖迅速，從而促進(jìn)肌腱的愈合。(2)外源性愈合：滑膜等組織附著于肌腱周?chē)?，增殖加速，肌腱的斷層形成大量的肉芽組織，并且成纖維細(xì)胞也可以經(jīng)過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)入到肌腱的斷層形成大量的肉芽組織，膠原蛋白的分泌和儲(chǔ)存增加，形成膠原纖維[7]。因此，采取皮瓣修復(fù)術(shù)治療手外傷軟組織缺損療效顯著。

以往臨床上治療手外傷軟組織缺損的常用方法是胸腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)，操作方便，取材容易，但是愈合時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后需要使用大量的抗菌藥物，并且術(shù)后手部的美觀效果難以保證[8]。穿支皮瓣修復(fù)術(shù)是近年來(lái)興起的新型軟組織缺損修復(fù)方式，其具有血管帶蒂、清晰的解剖結(jié)構(gòu)、切取的面積大等優(yōu)點(diǎn)，能夠有效修復(fù)手外傷軟組織缺損，皮瓣供區(qū)大，可促使手外傷軟組織缺損患者手功能的恢復(fù)，外形也能與正常組織接近[9]，切取穿支皮瓣時(shí)也可以將皮瓣神經(jīng)移植、吻合至缺損部位，手部的感覺(jué)功能可迅速恢復(fù)。

本研究顯示，穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療的患者修復(fù)效果優(yōu)良率顯著提高,為94.59 %，創(chuàng)面愈合時(shí)間、抗菌藥物使用時(shí)間顯著縮短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.41 % 顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療手外傷軟組織缺損效果顯著，創(chuàng)面愈合時(shí)間短，抗菌藥物使用時(shí)間短，促進(jìn)手功能及外觀的恢復(fù)，并且安全性高。與傳統(tǒng)胸腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)治療相比，穿支皮瓣修復(fù)術(shù)可以切取帶神經(jīng)的皮瓣，與缺損處的神經(jīng)吻合，有利于手神經(jīng)功能的恢復(fù)，并且供區(qū)面積廣，選擇性更強(qiáng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，同時(shí)降低感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。內(nèi)毒素可以激活kuppfer細(xì)胞，增加炎性介質(zhì)、血管活性物質(zhì)的釋放，誘導(dǎo)細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)，間接或者直接損傷肝臟，白細(xì)胞介素與調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞水平、傳遞信息，介導(dǎo)活化、增殖、分化T、B細(xì)胞及機(jī)體炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。本研究顯示：穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療的患者術(shù)后2周IL-6、IL-8、LPS、TNF指標(biāo)水平改善更顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療手外傷軟組織缺損降低機(jī)體炎性因子水平和降低炎癥反應(yīng)。

綜上所述，穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療手外傷軟組織缺損效果顯著，創(chuàng)面愈合時(shí)間短，抗菌藥物使用時(shí)間短，促進(jìn)手功能及外觀的恢復(fù)，降低機(jī)體炎性因子水平和降低炎癥，減少感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性高。