江振宇,黨 彤,常志恒,田繼剛,賈冬武,胡淑清,張玉萍,孫麗茹,孟憲梅

(包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化病研究所,內(nèi)蒙古 包頭 014030)

膽總管結(jié)石多發(fā)生于膽總管的中下段，隨著結(jié)石增多、增大和膽總管擴(kuò)張、結(jié)石堆積或上下移動，常累及肝總管甚至肝內(nèi)膽管，容易引起急性膽管炎、膽源性胰腺炎等并發(fā)癥。一般的結(jié)石通過ERCP(endoscopic retrograde choledochopancreatography, 內(nèi)窺鏡逆行膽總管胰腺造影術(shù))基本可以一次取出，但對于膽總管巨大結(jié)石處理起來較為復(fù)雜，需要進(jìn)行科學(xué)的評估甚至多學(xué)科會診，制定個體化的治療方案。對于膽總管巨大結(jié)石的定義，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)報道中的判定標(biāo)準(zhǔn)主要以結(jié)石直徑≥1.2 cm、≥1.5 cm、≥2.0 cm或≥3.0 cm定義膽管巨大結(jié)石，其中以最大直徑≥ 1.5 cm的結(jié)石定義為膽管巨大結(jié)石的文獻(xiàn)報道為多。文獻(xiàn)分析膽總管結(jié)石直徑<1.5 cm的患者，采用內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(Endoscopic sphincterotomy，EST)加上網(wǎng)籃取石基本可以解決問題，但結(jié)石直徑≥1.5 cm 的患者，需借助其它輔助方法如乳頭擴(kuò)張、碎石等方法才能取出。我中心將ERCP造影確定結(jié)石最大直徑≥1.5 cm 定義為膽管巨大結(jié)石[1，2]，本文回顧性分析我中心膽總管巨大結(jié)石的不同處理方案的療效，以獲得最優(yōu)的治療方案。

1 對象與方法

1.1對象 回顧性分析我院內(nèi)鏡中心2005年至2019年因膽總管巨大結(jié)石接受逆行胰膽管造影(ERCP)治療的患者130例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)膽囊切除術(shù)后患者；(2)膽總管結(jié)石1.5 cm～2.5 cm；(3)患者無外科手術(shù)意愿或有外科手術(shù)禁忌癥； (4)結(jié)石數(shù)量1～5枚不等。排除標(biāo)準(zhǔn)：膽管巨大結(jié)石因其解剖變異無法采用內(nèi)鏡治療或內(nèi)鏡治療失敗而需手術(shù)的患者。入組患者中男性96例，女性34例，平均年齡(74.0±3.6)歲，結(jié)石大小(2.00±0.68)cm。根據(jù)患者手術(shù)方式不同分為塑料支架組(70例)、碎石組(32例)和鼻膽管組(28例)

1.2治療方案

1.2.1儀器設(shè)備 奧林巴斯240、260主機(jī)(日本)，奧林巴斯TJF-260V十二指腸鏡(日本)，PHLLIP數(shù)字造影機(jī)(荷蘭)，相關(guān)輔助耗材(乳頭切開刀、導(dǎo)絲等)，SPY-Glass系統(tǒng)(美國波士頓科學(xué))，U-100激光系統(tǒng)(德國)。

1.2.2手術(shù)方式 在全麻或者鎮(zhèn)靜下，參照術(shù)前制定的方案，根據(jù)患者ERCP造影具體情況選擇手術(shù)方式，并根據(jù)ERCP診療指南評估手術(shù)難度分級[3]，見表1。在ERCP術(shù)前經(jīng)過腹部超聲、腹部MRCP、CT、超聲內(nèi)鏡等一項或多項檢查診斷，急性化膿性膽管炎患者一般選擇置入鼻膽管引流管而入組，擇期再行內(nèi)鏡下引流管裁切，術(shù)前科學(xué)評估，根據(jù)患者年齡、病情、十二指腸乳頭情況、術(shù)中造影情況等選擇塑料支架置入溶石方法、機(jī)械(激光)碎石方法和鼻膽管置入后裁切成改良支架方法。

表1 手術(shù)難度分級(ERCP)

1.2.3觀察指標(biāo) 分別比較三組的住院時間、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后3個月及6個月的結(jié)石大小、支架脫落移位及殘余結(jié)石的情況。

1.2.4統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件包進(jìn)行分析。結(jié)石直徑與數(shù)量變化的比較采用t檢驗，P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)石取凈率、并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 治療及隨訪結(jié)果

103例患者于術(shù)后3日內(nèi)腹痛、發(fā)熱明顯緩解或消失，總膽紅素明顯下降，肝功能明顯好轉(zhuǎn)，并在5日內(nèi)出院。9例患者出現(xiàn)術(shù)后胰腺炎，13例患者出現(xiàn)術(shù)后高淀粉酶血癥，住院時間相對延長，但均在1周內(nèi)出院。2例患者術(shù)后鼻膽引流管少量血性液，給予藥物治療后出血停止，并在1周內(nèi)出院。2例患者出現(xiàn)術(shù)后十二指腸乳頭出血，通過十二指腸鏡下鈦夾止血后出血停止，1周出院。1例患者因重癥感染，在第12日出院。見表2。

表2 住院時間、手術(shù)時間及并發(fā)癥對比表

對結(jié)石數(shù)量、術(shù)前影像學(xué)評估結(jié)石大小、ERCP判定結(jié)石大小、置管3個月結(jié)石大小、置管半年結(jié)石大小進(jìn)行對比：塑料支架組和鼻膽管組，其術(shù)后3個月、6個月，膽管結(jié)石明顯縮小，P<0.05。見表3。

表3 支架或鼻膽管術(shù)后結(jié)石數(shù)量及大小對比(選最大結(jié)石直徑，單位mm)

3 討論

膽總管結(jié)石是目前臨床上的常見病。如果膽總管結(jié)石患者合并有膽囊結(jié)石或膽囊炎，且膽總管明顯擴(kuò)張，可考慮將膽囊切除+膽道鏡探查處理膽總管結(jié)石；如果膽囊已經(jīng)切除，那么ERCP便是首選方案。ERCP的總體創(chuàng)傷要遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于外科手術(shù)[4]?；季薮蠼Y(jié)石的患者一般都為高齡患者，多不能耐受手術(shù)，或手術(shù)風(fēng)險大，可行ERCP下的膽管塑料支架置入(Endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)和鼻膽管置入(Endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)后裁切成改良支架方法，擇期再行ERCP取石治療；也可以在ERCP下行十二指腸乳頭切開或者擴(kuò)張后，進(jìn)行機(jī)械或者子母鏡下激光碎石，最終取凈結(jié)石；在ERCP不成熟或者不成功的情況下，也可以直接行手術(shù)治療。無論如何選擇方案，ERCP是針對膽總管結(jié)石的最主要手段[5]。

ERCP+ ERBD操作時間短，風(fēng)險率低，恢復(fù)快，有效解除膽道梗阻，可快速進(jìn)入下一步治療方案。采用ERBD治療膽總管結(jié)石，結(jié)石有變小可能[6]，本次回顧性分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過4～6個月多數(shù)結(jié)石都有變小和變松動的表現(xiàn)，其減小的數(shù)值具有統(tǒng)計學(xué)意義。ERBD 對于絕大部分膽總管結(jié)石只是過渡性措施，部分患者可在結(jié)石縮小、松軟后再次行ERCP 取石，其成功率也會明顯上升[6]，規(guī)避強(qiáng)行取石的風(fēng)險，降低并發(fā)癥。支架置入的早期并發(fā)癥主要有高淀粉酶血癥、急性胰腺炎和急性膽管炎等；支架置入晚期并發(fā)癥主要為支架堵塞和移位[7]。早期并發(fā)癥與操作者熟練程度有關(guān)。我們還發(fā)現(xiàn)置入較粗的支架患者結(jié)石變小和變松軟更為明顯，因此應(yīng)根據(jù)需要盡量選擇內(nèi)徑較大的支架[8-9]。

ERCP+ENBD是最常用的膽道引流手段，與膽管塑料支架具有相同的優(yōu)點(diǎn)和治療效果[10]。本次回顧分析發(fā)現(xiàn)，支架置入的28例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥率較低。因巨大結(jié)石往往伴有近端膽總管擴(kuò)張，鼻膽管螺旋一端在近端膽道內(nèi)，固定作用良好，不易脫出或移位。另外一端在體外，有效避免腸道細(xì)菌逆行感染，觀察膽汁引流情況，還可以行膽道造影，了解膽管內(nèi)部情況，同時其引流效果往往強(qiáng)于ERBD[11]。但患者需接受長期留置鼻膽管，往往會影響患者的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)。我們將鼻膽管在乳頭外側(cè)2cm左右使用一次性異物鉗裁切，使之成為改良支架，效果較好。國內(nèi)外一些學(xué)者證實經(jīng)內(nèi)鏡裁切鼻膽管的安全性和有效性[12-13]。

ERCP下機(jī)械(激光)碎石在臨床中比較常用，相對于腹腔鏡或者開腹手術(shù)，損傷較小，特點(diǎn)是可將大結(jié)石碎成小塊狀結(jié)石，更易于取出。本次回顧分析發(fā)現(xiàn)，ERCP下機(jī)械或者激光碎石的28例患者出現(xiàn)術(shù)后胰腺炎(或高淀粉酶血癥)6例，殘余小結(jié)石4例，術(shù)后出現(xiàn)乳頭出血4例。我們分析存在幾個問題：(1)機(jī)械碎石過程中，往往仍需要將乳頭開口擴(kuò)大，包括EST大切開或者柱狀氣囊擴(kuò)張，這也增加了出血、穿孔和術(shù)后胰腺炎的風(fēng)險；(2)經(jīng)過碎石后，巨大結(jié)石變成碎的塊狀結(jié)石，還有大量泥沙，取石過程中結(jié)石容易丟失而造成殘余結(jié)石；(3)碎石網(wǎng)籃經(jīng)過第一次碎石后就容易發(fā)生變形，即便經(jīng)過塑形，仍難以繼續(xù)使用，給持續(xù)碎石或后續(xù)取石造成困難，需要更換網(wǎng)籃，增加患者的費(fèi)用。目前較為先進(jìn)的SPY-Glass即為單人操作膽道鏡，在內(nèi)鏡下使用SPY-Glass經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道進(jìn)入膽道，可在直視下進(jìn)行激光或者液電碎石治療，對于膽總管巨大結(jié)石效果較好[14-16]。雖然效果肯定，但出血、穿孔、術(shù)后胰腺炎和殘余結(jié)石的風(fēng)險較高，且其費(fèi)用較高，目前在我國尚未廣泛使用。

其它針對膽總管巨大結(jié)石的方案，如：液電和體外震波碎石方式相繼應(yīng)用于臨床。液電沖擊波碎石易造成膽道熱損傷，嚴(yán)重者可發(fā)生膽道穿孔[17-19]。術(shù)后往往需要放置膽道T形引流管，常常給患者帶來額外的不適感或痛苦。體外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)聯(lián)合內(nèi)鏡取石，適用于EST 后網(wǎng)籃及球囊取石失敗的巨大膽總管結(jié)石患者、EST 取石術(shù)后復(fù)發(fā)的膽總管結(jié)石患者、單發(fā)及初發(fā)的膽總管結(jié)石患者再次進(jìn)行內(nèi)鏡治療前，但其也存在膽道出血、胰腺炎、皮下出血、心律失常、肝脾損傷等并發(fā)癥[20]。

總之，塑料支架置入溶石方法、機(jī)械(激光)碎石方法和鼻膽管置入后裁切成改良支架方法在處理膽總管巨大結(jié)石方面均具有安全性和有效性。相對于塑料支架置入溶石方法和鼻膽管置入后裁切成改良支架方法，機(jī)械(激光)碎石方法的手術(shù)時間較長、并發(fā)癥發(fā)生率相對高，可根據(jù)患者的具體病情進(jìn)行選擇。