龐利凱

（山西晉煤集團(tuán)總醫(yī)院骨三科 山西 晉城 048006）

經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)是當(dāng)前脊柱微創(chuàng)技術(shù)的主流術(shù)式，其中應(yīng)用最多的是TESSSYS（Transforaminal Endoscopic Spine System，TESSYS）技術(shù)，該技術(shù)的核心是靶點(diǎn)穿刺和關(guān)節(jié)突成形[1]。我科自2016 年開始使用鏡下骨鑿行椎間孔鏡下可視化關(guān)節(jié)突成形技術(shù)治療腰椎間盤突出癥，取得較滿意的臨床效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

采用連續(xù)性入組的方式納入2016 年1 月—2018 年6 月我院收治的腰椎間盤突出癥患者，回顧性分析術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間VAS 及ODI 評分的變化情況，手術(shù)效果按照改良的Macnab 標(biāo)準(zhǔn)評定。

1.2 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)有：（1）年齡為18 歲～80 歲；（2）腰痛伴一側(cè)下肢放射痛；（3）單節(jié)段腰椎間盤突出伴或不伴同側(cè)側(cè)隱窩狹窄；（4）經(jīng)正規(guī)保守治療6 周無效。剔除標(biāo)準(zhǔn)有[2]：（1）椎間盤病變，如椎間盤炎、結(jié)核等；（2）腰椎間盤突出癥開放或微創(chuàng)術(shù)后復(fù)發(fā)；（3）多節(jié)段腰椎間盤突出伴有廣泛的腰椎管狹窄；（4）腰椎不穩(wěn)定，如腰椎滑脫、峽部裂等；（5）腰5 骶1 椎間盤突出因髂嵴過高無法行側(cè)路椎間孔鏡手術(shù)者；（6）椎間孔較大，術(shù)中不需要行椎間孔成形的患者。

1.3 手術(shù)器械

使用德國Joimax 公司生產(chǎn)的TESSYS 脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)系統(tǒng)；鏡下骨鑿：德國Joimax 公司；射頻操作采用Trigger-Flex Bipolar System

1.4 手術(shù)方法

患者側(cè)臥于手術(shù)床上，腰部墊軟墊。0.5%利多卡因局麻。X 線正側(cè)位透視定位手術(shù)節(jié)段、確定皮膚進(jìn)針點(diǎn)及穿刺路線[3]。經(jīng)18 號穿刺針插入導(dǎo)絲，以導(dǎo)絲為中點(diǎn)切一約7 ～8mm 皮膚切口，沿導(dǎo)絲插入2mm 直徑的擴(kuò)張導(dǎo)棒，并沿導(dǎo)棒逐級插入擴(kuò)張導(dǎo)管，擴(kuò)大手術(shù)通路；在X 光透視下將3mm 直徑的導(dǎo)棒緊貼上關(guān)節(jié)突的前下緣，經(jīng)椎間孔小心地扣擊入椎管內(nèi)，沿導(dǎo)棒分別置入5mm 和6.5mm 直徑的磨鉆，再絞除上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣部份骨質(zhì)，擴(kuò)大神經(jīng)孔，并置入7.5mm 直徑的工作套管。經(jīng)工作通道置入椎間孔鏡。鏡下骨刀切除上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)骨質(zhì)，做側(cè)隱窩減壓及神經(jīng)根管擴(kuò)大成形。使用各種型號和角度的髓核鉗取出突出及游離的椎間盤髓核組織，切除肥厚或鈣化的黃韌帶、外層纖維環(huán)及其邊緣的硬化結(jié)構(gòu)，重點(diǎn)分離與后縱韌帶粘連的增生結(jié)締組織，對神經(jīng)根背側(cè)和腹側(cè)進(jìn)行全面的減壓松解。在雙極射頻手術(shù)刀頭輔助下止血。直至鏡下神經(jīng)根全程松解并有波動感。仔細(xì)探查椎間盤、硬膜外脂肪、后縱韌帶和神經(jīng)根等已減壓徹底，無明顯壓迫。最后用雙極射頻手術(shù)刀頭行椎間盤消融減壓和纖維環(huán)撕裂口的皺縮與成形?？p合皮膚，無菌敷料包扎。

1.5 療效評估

術(shù)后對所有患者進(jìn)行門診復(fù)查或電話隨訪。術(shù)前、術(shù)后3天、3 個(gè)月和末次隨訪時(shí)進(jìn)行VAS 和ODI 評分。改善率=（術(shù)前ODI 分值－末次隨訪ODI 分值）/術(shù)前ODI 分值×100%。改善率 100%～75%為優(yōu)，74%～50%為良，49%～25%中，＜24%為差。改善率＞25%為有效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行單因素方差分析，計(jì)量資料以（±s）表示，以t 檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

本研究共納入患者94 例，其中男性56 例，女性38 例，均為單節(jié)段突出，其中L3-4 11 例,L4-5 54 例,L5S1 29 例，患者術(shù)后VAS 評分較術(shù)前均顯著降低（P ＜0.05）；術(shù)后3 個(gè)月及術(shù)后1 年VAS 評分，兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）?；颊咝g(shù)后ODI 評分均較術(shù)前顯著降低（P ＜0.05）；術(shù)后3 三個(gè)月、術(shù)后一年ODI 評分兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；優(yōu)良率 96.59%（85/88）。術(shù)后所有患者無脊髓損傷、硬脊膜破裂等并發(fā)癥。術(shù)后3 個(gè)月有3 例患者癥狀復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為患側(cè)肢體放射性疼痛，較長時(shí)間行走后疼痛癥狀較明顯。另有兩例患者出現(xiàn)對側(cè)下肢放射痛癥狀；2 例患者療效評定可，仍表現(xiàn)為肢體麻木，術(shù)后6 個(gè)月仍然存在下肢麻木。1 例患者術(shù)后出現(xiàn)足背伸無力，術(shù)后一年癥狀逐漸恢復(fù)，見表1。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后各時(shí)段療效評分比較（±d，分）

表1 患者術(shù)前、術(shù)后各時(shí)段療效評分比較（±d，分）

注：*與術(shù)前比較：P ＜0.01；#與術(shù)后前一時(shí)間段比較：P ＜0.01。

時(shí)間段nVAS 評分ODI 評分術(shù)前946.75±1.8547.00±17.63術(shù)后3 天943.52±1.59*29.42±11.84*術(shù)后3 個(gè)月922.49±1.54*#21.41±10.55*#末次隨訪時(shí)882.09±1.02*#10.76±11.28*#

3.討論

病例中所有手術(shù)均在側(cè)臥位下進(jìn)行。經(jīng)后外側(cè)入路，穿刺靶點(diǎn)是上關(guān)節(jié)突尖部。通過CT 及MRI 等影響資料可以發(fā)現(xiàn)：椎間盤向椎管內(nèi)突出時(shí)，硬膜囊受壓明顯，退縮至雙側(cè)上關(guān)節(jié)突連線后方，此時(shí)從側(cè)方經(jīng)椎間孔穿刺進(jìn)入椎間盤是安全的[4]。側(cè)臥位時(shí)椎間隙張開，椎間孔擴(kuò)大，降低了穿刺難度；同時(shí)側(cè)臥位時(shí)腹腔臟器下沉，降低了腹腔臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)，且側(cè)臥位時(shí)腹腔壓力減小，有利于減少術(shù)中失血。最為重要的是側(cè)臥位有利于骨鑿的使用：緊貼背側(cè)，不容易損傷硬膜囊，側(cè)方更有利于對上關(guān)節(jié)突腹側(cè)進(jìn)行骨質(zhì)的磨銷，使用的時(shí)候可以找到一個(gè)可靠的支點(diǎn)進(jìn)行操作，極大提高了操作的安全性。該入路可用于絕大多數(shù)L3、4、L4、5 和部分L5S1 突出者，適用范圍最廣，也是最能充分摘除椎管內(nèi)突出椎間盤的入路，能達(dá)對側(cè)[5]。而且側(cè)臥位方便術(shù)中做直腿抬高試驗(yàn)，可以檢驗(yàn)手術(shù)效果。鏡下骨鑿重點(diǎn)對上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)進(jìn)行切割，達(dá)到擴(kuò)大椎間孔的目的。每次鑿除的骨量約0.2g，且術(shù)中可以實(shí)時(shí)根據(jù)椎間孔擴(kuò)大的程度判斷是否達(dá)到了神經(jīng)根徹底減壓的目標(biāo)，這樣就有效避免了過多摘除骨質(zhì)的可能；其次骨鑿的使用特點(diǎn)決定了每次在使用的過程中很難一次性鑿掉較大的骨塊，這也從另一方面保證了操作的安全性。因?yàn)槿绻氰徢腥脒^深可能出現(xiàn)骨刀折斷，因此在使用過程中不可用力撬骨塊。因此鏡下骨鑿對脊柱結(jié)構(gòu)破壞小，術(shù)后出現(xiàn)頑固性腰背痛的風(fēng)險(xiǎn)大大降低，同時(shí)最大程度的保留了脊柱穩(wěn)定性。

綜上所述，鏡下骨鑿輔助經(jīng)皮內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥近期效果良好，使用鏡下骨鑿可以達(dá)到可視化關(guān)節(jié)突成形。對于重度脫垂游離型椎間盤突出及單節(jié)段腰椎管狹窄患者可以做到側(cè)隱窩及神經(jīng)根管減壓，在椎間孔狹窄的患者中能有效的擴(kuò)大椎間孔，協(xié)助工作套管置入相應(yīng)工作區(qū)域，對椎間盤鈣化的病人，鏡下骨鑿能有效的切除鈣化椎間盤，極大的擴(kuò)大了經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡的手術(shù)適應(yīng)癥。