于醫(yī)波 楊明吾 何勇

（1 臨沂市中醫(yī)醫(yī)院 山東 臨沂 276000）

（2 泰安市中醫(yī)醫(yī)院骨三科 山東 泰安 271000）

骨質(zhì)疏松性壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）是骨質(zhì)疏松引起的最常見的并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計全球每年約有140 萬例[1]，常發(fā)生于胸腰椎，由于早期的失治誤治，或者是患者的依從性差，不能做到治療期間的臥床，以及中老年人骨折愈合能力差，大約有1/3 的患者會發(fā)生骨折不愈合現(xiàn)象[2-3],國內(nèi)由楊惠林等[4]最早報道。新鮮的骨質(zhì)疏松壓縮骨折，常合并有終板的骨折，而在不愈合的病例中，由于局部的非正常應(yīng)力以及進行性的椎體高度丟失，合并終板骨折者更為多見。對于骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折不愈合的治療，國內(nèi)外多采用球囊擴張椎體后凸成形術(shù)及經(jīng)皮椎體成形術(shù)，但對于合并有椎板骨折的病例，由于顧忌到骨水泥往椎間隙滲漏造成椎間盤損傷，往往需要開放手術(shù)植入內(nèi)固定以重建脊柱的穩(wěn)定性，常常采用后路釘棒植入椎體內(nèi)植骨或側(cè)前方椎體切除鈦網(wǎng)植入內(nèi)固定術(shù)[5]，或者行PKP，通過球囊擴張增加空間，從而降低骨水泥滲漏的發(fā)生率。我們?nèi)圆捎媒?jīng)皮椎體成形術(shù)對此類患者進行治療，取得了比較好的療效。

1.資料與方法

1.1 一般資料

展開時間為2016 年10 月—2019 年12 月，經(jīng)過倫理委員會同意，對象均患有骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折不愈合疾病，共計43 例。女性/ 男性為24:19；均為60 ～91 歲，平均71.2 歲。將患者分為兩組，對照組不合并終板骨折，25 例；實驗組合并終板骨折，18 例。對象達到下述標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰背部疼痛，靜息狀態(tài)下痛減輕，變換體位時疼痛加重；（2）患病時間高于6 個月；（3）無神經(jīng)損傷癥狀；（4）胸腰椎骨折后凸畸形在30 度以下；（5）沒有合并結(jié)核、腫瘤疾病、精神障礙疾病等。

1.2 方法

協(xié)助患者于手術(shù)前接受正側(cè)位及動力位X 線光片拍攝、CT和MRI 掃描，并展開三大常規(guī)、胸片、生化及凝血四項等檢查。統(tǒng)計所有對象的脊柱ODI 分值與VAS 分值。全部是接受經(jīng)皮椎體成形術(shù)Percutaneous vertebroplasty 進行治療。

手術(shù)一般于病人入院當(dāng)天或第2 天進行，俯臥于手術(shù)床，將腹部墊空，在對患者的生命體征進行全面監(jiān)測后，應(yīng)用X 線透視對患者的病變椎體進行標(biāo)記，在手術(shù)前常規(guī)鋪設(shè)無菌巾，接受阻滯麻醉，藥物為利多卡因，在透視下，單側(cè)或雙側(cè)穿刺，導(dǎo)針需到達椎體前3/4 位置，同時將拉絲期骨水泥注入。記錄手術(shù)時間。進行常規(guī)護理與感染預(yù)防。術(shù)后第2 天佩戴護腰下地。術(shù)后第3 ～5 天出院。

1.3 觀察指標(biāo)

在手術(shù)前、手術(shù)后兩天以及手術(shù)三個月隨訪時對患者進行vas 疼痛測試其評價范圍為0 ～10 分0 級則說明患者身體狀況良好，未見任何疼痛感；10 級則說明患者疼痛劇烈，影響患者的正常生活，需要借助藥物才能得到控制。術(shù)前及3 個月后隨訪對患者進行脊柱Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評分，Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）由10 個問題組成，包括疼痛的強度等10 個方面的情況，每個問題6 個選項，每個問題的最高得分為5 分，選擇第一個選項得分為0 分，依次選擇最后一個選項得分為5 分，假如有10 個問題都做了問答，記分方法 是：實際得分/50（最高可能得分）×100%，假如有一個問題沒有回答，則記分方法是：實際得分/45（最高可能得分）×100%，如越高表明功能障礙越嚴(yán)重。對兩組患者的VAS 評分及ODI 進行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

選擇SPSS21.00 for windows 開展資料統(tǒng)計，統(tǒng)計學(xué)分析數(shù)據(jù)t 值用于計量資料檢驗，卡方值用于檢驗計數(shù)資料，P ＜0.05則說明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 治療效果

43 例患者均順利完成手術(shù)，其中實驗組未出現(xiàn)骨水泥滲漏，對照組出現(xiàn)10 例骨水泥椎間隙滲漏，所有病例均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷以及肺栓塞等并發(fā)癥。術(shù)后腰背部疼痛均明顯緩解或消失。

2.2 疼痛視覺模擬評分（VAS）

兩組在術(shù)前、術(shù)后2 天及3 個月VAS 評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后2 天及3 個月的具體VAS 評分比較（±s，分）

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后2 天及3 個月的具體VAS 評分比較（±s，分）

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后2d術(shù)后3 個月實驗組187.5±1.23.1±1.32.2±0.8對照組257.3±1.63.2±1.52.1±1.0 t-0.44690.22770.3507 P-＞0.05＞0.05＞0.05

2.3 脊柱Oswestry 功能障礙指數(shù)評分（ODI）

兩組患者的術(shù)前ODI 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組患者術(shù)后3 個月的ODI 評分顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后的ODI 評分情況及差異（±s，分）

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后的ODI 評分情況及差異（±s，分）

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后3 個月tP實驗組1862.9±9.9 30.5±7.111.2833＜0.05對照組2563.1±10.7 30.3±6.413.1537＜0.05 t-0.06240.0966--P-＞0.05＞0.05--

3.討論

北京積水潭醫(yī)院脊柱外科蔣繼樂博士在美國骨科醫(yī)師學(xué)會年會 2017 年會（AAOS 2017）上提出，慢性不愈合的骨質(zhì)疏松性骨折（Kummel ?。纬煽涨?，若合并上終板骨折，注入骨水泥容易發(fā)生椎間隙的滲漏。骨水泥滲透到椎間隙，很多學(xué)者認(rèn)為會加速脊柱的退變，或增加臨近椎體骨折的幾率，為避免引起椎間隙滲漏，南京二院的胡雅斌采用明膠海綿填塞。我們認(rèn)為很多Kummel 病引起疼痛的原因是骨折局部的不穩(wěn)定，也包含椎間隙的不穩(wěn)定。來自匈牙利的P.P. Varga[6]在做PVP 的過程中，發(fā)現(xiàn)骨水泥滲透到椎間盤內(nèi)，術(shù)后復(fù)查脊柱不穩(wěn)現(xiàn)象消失，從而受啟發(fā)開創(chuàng)了經(jīng)皮骨水泥椎間盤成形術(shù)。

我們在臨床當(dāng)中，也發(fā)現(xiàn)了很多這樣的病例，對于合并終板骨折的Kummel 病，國內(nèi)外的大多數(shù)學(xué)者多采用內(nèi)固定術(shù)或PKP。而我們?nèi)詢A向于PVP 治療，Tetsuro Ohba，Shigeto Ebata[7]等研究發(fā)現(xiàn)，PVP 較PKP 在界面的結(jié)合力上更占有優(yōu)勢。我們在臨床中采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療合并終板骨折的骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折不愈合，取得很好的療效，值得應(yīng)用。