謝陳瑜 金 路 郭勝偉

南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210023

由于醫(yī)師這份職業(yè)的特殊性，為患者提供最新的醫(yī)學(xué)知識和醫(yī)療技術(shù)不僅是滿足高質(zhì)量醫(yī)療的條件之一，更是一名醫(yī)師不可推卸的責(zé)任和擔(dān)當(dāng)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅猛變革與更新，每一個為國民生計與健康著想的國家都應(yīng)重視醫(yī)師進行終身學(xué)習(xí)的途徑與保障。日本作為近代早期建立醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育制度的國家之一，其發(fā)展相對成熟，也有了一定的經(jīng)驗和見解。

1 日本醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育制度的背景

1.1 日本醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展歷史

明治維新作為日本近代的開端，對教育事業(yè)的發(fā)展有著深遠(yuǎn)的影響。日本近代醫(yī)學(xué)教育史約130余年，可分為四個階段：第一階段，準(zhǔn)備階段（1868年之前）。明治維新前，日本涌現(xiàn)了一批學(xué)習(xí)西方醫(yī)學(xué)的醫(yī)師，稱為“蘭醫(yī)”。他們通過翻譯和著書初步引進西方先進的醫(yī)學(xué)思想和方法。第二階段，確立階段（1868—1945年）。明治維新之后，新政府急于將日本快速引向西方大國，學(xué)習(xí)以德國為主的歐洲國家的醫(yī)學(xué)技術(shù)及其教育模式。創(chuàng)設(shè)了以1877年東京大學(xué)醫(yī)學(xué)部的建立為標(biāo)志的金字塔形的醫(yī)師培養(yǎng)體制。第三階段，重建階段（1945—1971年）。為培養(yǎng)二戰(zhàn)時期的軍醫(yī)，日本政府創(chuàng)設(shè)了戰(zhàn)時體制下的醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校，大量培養(yǎng)短期速成醫(yī)生，給醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)造成了嚴(yán)重的弊端。二戰(zhàn)后的占領(lǐng)時期，在美國軍醫(yī)摩頓少校的指導(dǎo)下，日本政府對醫(yī)學(xué)教育進行了比較全面的改革：將學(xué)制延長為6年制；實施國家醫(yī)師考試制度并推行美國式畢業(yè)后生涯教育制度[1]。第四階段，教育改革（1971年至今）。隨著20世紀(jì)60年代經(jīng)濟的快速發(fā)展，日本逐漸成為一個與歐美不相上下的世界強國，對本國醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展也有了一些經(jīng)驗和見解。1971年，中央教育審議會向文部大臣提交了《關(guān)于今后學(xué)校教育綜合擴充、整頓的基本對策》的咨詢報告，闡述了較為完整的改革計劃，被認(rèn)為是日本第三次教育改革的發(fā)端[2]。該報告著眼未來，針對醫(yī)療資源特別是醫(yī)師分布不均勻的情況，提出增加醫(yī)師數(shù)量，為偏遠(yuǎn)地區(qū)提供人才的要求。與此同時，為盡量減少醫(yī)師過剩帶來的弊端，各大學(xué)實行多元化教學(xué)模式，制定嚴(yán)格的考核制度，培養(yǎng)具有科學(xué)性、創(chuàng)造性、人文性的醫(yī)師。

1.2 日本現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)教育概況

目前日本有80所固定的醫(yī)學(xué)院。實行6年本科教育，其中4年臨床前教育，2年臨床教育。

臨床前教育包括2年的普通教育課程（如數(shù)學(xué)、文學(xué)、外語、體育等）和2年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程（如生理學(xué)、病理學(xué)等）。臨床教育則在由大學(xué)附屬醫(yī)院提供的臨床實習(xí)中完成，臨床教育課程是與臨床學(xué)習(xí)是交叉進行的。

醫(yī)學(xué)本科教育的目標(biāo)是“經(jīng)過6年連續(xù)的醫(yī)學(xué)教育，形成良好的人格與穩(wěn)定的心理，具備醫(yī)師的素質(zhì)和新世紀(jì)所要求的醫(yī)學(xué)醫(yī)療知識與技術(shù)，并能夠養(yǎng)成自我培養(yǎng)和終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣”，為進入畢業(yè)后教育或從事醫(yī)療實踐做好準(zhǔn)備[3]。完成必修課程并通過測試的學(xué)生將獲得厚生省頒發(fā)的醫(yī)學(xué)文憑和學(xué)士學(xué)位。之后，畢業(yè)生參加國家醫(yī)師考試，通過考試者需進行為期2年的住院醫(yī)師培訓(xùn)，才能正式成為醫(yī)生。

日本沒有設(shè)置碩士學(xué)位，滿18年正規(guī)教育并持有醫(yī)生執(zhí)照的大學(xué)畢業(yè)生可以直接通過考試取得博士學(xué)位，按類型分為臨床型博士（MD）和科研型博士（PhD）。

在醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)中，日本強調(diào)早期接觸臨床實踐。其教育的模式是循序漸進的，由簡單到困難、由理論到實踐、由一般到專業(yè)；培訓(xùn)計劃與培養(yǎng)的最終目的緊密結(jié)合；在培養(yǎng)方式上強調(diào)自學(xué)為主，并在過程中增加一定的考試以保證培訓(xùn)的質(zhì)量。

2 日本醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育制度

1985年12月，日本醫(yī)師會設(shè)立了繼續(xù)教育制度化檢查委員會（即后來的繼續(xù)教育委員會），提出了《日本醫(yī)師繼續(xù)教育制度化的指導(dǎo)方針》，這是到目前為止日本關(guān)于醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育最規(guī)范的文件[4]。1987年以日本醫(yī)師會的全體會員為對象的繼續(xù)教育制度正式開始實施[5]。自該制度實施以來的10年中，其主要做法和改進包括：①充實了繼續(xù)教育的內(nèi)容。將教學(xué)計劃分為醫(yī)學(xué)和醫(yī)療兩大問題，進行專項研究。②評價方法多元化。實施之初的評估方法基于學(xué)習(xí)時間的長短，而考慮到學(xué)習(xí)方法的多樣性和個人條件的限制，以及由同學(xué)會認(rèn)可的配套的專業(yè)醫(yī)療制度，日本醫(yī)師會于1994年決定采用學(xué)分制。③給予學(xué)術(shù)認(rèn)證。從1994年開始，對連續(xù)3年獲得繼續(xù)教育結(jié)業(yè)證者，發(fā)給認(rèn)定證書。④簡化申請書，在有條件的地區(qū)使用計算機進行匯總管理。

日本醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的對象最初為全體醫(yī)師會會員，“2004年開始擴大到日本已經(jīng)獲得國家資格證書的全體在職醫(yī)生和開業(yè)醫(yī)生”。2011年2月，日本醫(yī)師會頒布了《日本醫(yī)師會生涯教育制度》，將教育對象的范圍擴大為通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的所有醫(yī)師[6]。

以日本護士的繼續(xù)教育為例。日本護士的繼續(xù)教育體系分為兩類：一類是畢業(yè)后教育，教育對象為學(xué)生。另一類是現(xiàn)任教育，教育對象為在職護士。為了提高護士的總體水平，日本為護士提供了終身學(xué)習(xí)的機會。從這一舉措可以看出，日本政府鼓勵每位醫(yī)師積極參加與醫(yī)療項目有關(guān)的繼續(xù)學(xué)習(xí)教育或研討會，但是日本對醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育并非強制性規(guī)定的。

3 日本醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的現(xiàn)狀

3.1 日本醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的問題

由日本醫(yī)師會資助的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的參與率一直增長到2009年，當(dāng)時74.4%的?？漆t(yī)生完成了推薦的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分。然而，從2010年開始，考試參與率開始急劇下降。原因是2010年4月啟動的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育新計劃過于嚴(yán)格，其要求?？漆t(yī)生按照特定的課程獲得一定比例的學(xué)分，而且獲得學(xué)分所需的文書工作復(fù)雜。為提高繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的參與率，日本醫(yī)學(xué)協(xié)會再次修訂方案，允許?？漆t(yī)師參與更靈活的持續(xù)學(xué)習(xí)模式，以滿足其個人學(xué)習(xí)需求，比如通過參加講座，指導(dǎo)醫(yī)生培訓(xùn)，回答醫(yī)學(xué)雜志上的問題，完成日本醫(yī)師會電子學(xué)習(xí)模塊，完成實踐學(xué)習(xí)（如案例研究，練習(xí)臨床技能等），準(zhǔn)備國家考試，撰寫醫(yī)學(xué)論文和書籍等途徑獲得學(xué)分。

但是專科醫(yī)生仍需在3年內(nèi)取得60個CME學(xué)分，才能獲得結(jié)業(yè)證書。即使如此，CME的參與度仍持續(xù)偏低。

2020年，由日本醫(yī)師會發(fā)起的項目分析，采用混合方法，對不愿意參加繼續(xù)教育的7000名執(zhí)業(yè)醫(yī)生進行線上調(diào)查，結(jié)果顯示低參與率的主要原因如下：沒有適宜的時間參加課程（61%）；提供的課程內(nèi)容并不十分重要（23%）；沒有明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)（21%）；課程質(zhì)量不高（20%）；沒有足夠的預(yù)算（19%）[7]。

要深究其根本原因其實是較困難的。先前的報告顯示，雖然日本實行非強制性的繼續(xù)教育制度，但是大多數(shù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師都能夠自覺地參加各種形式的CME活動，因為日本存在醫(yī)師過剩的現(xiàn)象，同行之間競爭激烈，這就對醫(yī)師的個人知識和技能提出了更高的要求，客觀上有利于繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展[8]。

筆者認(rèn)為，低參與率的原因可能是雖然日本醫(yī)師會出臺了令人信服的方案，但是普及率不夠，很多人沒能意識繼續(xù)教育課程對他們專業(yè)領(lǐng)域的幫助。因此，建議專業(yè)醫(yī)師會和JMA進行合作，建立一個能滿足醫(yī)師學(xué)習(xí)需求并不斷提供資助的機制。同時，在系統(tǒng)中納入一個持續(xù)性學(xué)習(xí)和評估模型，內(nèi)容包括讓學(xué)習(xí)者發(fā)現(xiàn)相關(guān)實踐差距，提高教師水平，整合跨專業(yè)教育，擴展交互平臺等。這些建議與教育設(shè)計的最佳實踐相一致，無論是針對單一專業(yè)還是專業(yè)間活動[9]。

除了個人因素之外，日本醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育體系也存在一些問題，如管理權(quán)不明確，導(dǎo)致沒有統(tǒng)一的管理方法。現(xiàn)在，日本醫(yī)師培訓(xùn)課程的管理劃分為兩個部門，在畢業(yè)前由文化部負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)院教育，畢業(yè)后的臨床進修課程由衛(wèi)生部主管。但是作為一門終身教育課程，其管理者和管理方法一直備受爭議，如個人鉆研，由日本醫(yī)師會主導(dǎo)，由各專業(yè)學(xué)會舉辦等意見始終沒有定論。

3.2 日本醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的改革與創(chuàng)新

在日本醫(yī)學(xué)教育，特別是醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中，舉行研討會是一種廣泛應(yīng)用的學(xué)習(xí)方式。這種研討會形式多種多樣，如定期專題報告形式的研討會、研究階段報告形式的研討會，以及為學(xué)習(xí)外語或共同研讀一本新書而舉辦的研討會等[10]。這里以日本卒中學(xué)會為例。

日本卒中學(xué)會的創(chuàng)新體現(xiàn)在兩方面：一是研討內(nèi)容具有時代性，二是跨學(xué)科聯(lián)合舉辦。2014年卒中學(xué)會主題為“卒中奔向新時代”，2015年為“廣島宣言結(jié)束卒中流行”（Message from Hiroshima for Ending Stroke Epidemic），2016年為“人口轉(zhuǎn)換和卒中” （Population Transition and Stroke）。由這些主題可以看出，日本卒中學(xué)會的目的在于根據(jù)時代要求，提出當(dāng)下亟待解決的問題，要求醫(yī)師掌握醫(yī)學(xué)發(fā)展和科技進步的新動態(tài)。除此之外，日本卒中學(xué)會采用跨學(xué)科聯(lián)合舉辦的方式，內(nèi)容涉及廣泛。到2016年已經(jīng)發(fā)展到20多個專業(yè)人士參與的大型學(xué)會[11]。由此可見，日本卒中學(xué)會提出或指出的新問題，新動態(tài)不限于單一學(xué)科，它給予不同專業(yè)人士一次跨學(xué)科交流的機會，既能開拓眼界，也有助于培養(yǎng)創(chuàng)造性思維。

由日本卒中學(xué)會的創(chuàng)新模式能夠看出，日本各醫(yī)學(xué)團體組織正在探尋具有特色的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育道路，力求緊貼時代潮流，吸引年輕醫(yī)師的興趣，擴大影響力，改變?nèi)藗儗我粚W(xué)科繼續(xù)教育模式的思想。

3.3 日本醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的發(fā)展趨勢

日本醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育自建立起33年的發(fā)展并不是一帆風(fēng)順的。經(jīng)過不斷的理論和實踐改良，雖已初成規(guī)模，但相比于歐洲國家成熟的教育體系還略顯稚嫩。這與日本的歷史因素和當(dāng)下國情分不開的。

從歷史上看，日本醫(yī)師會一直反對將繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與醫(yī)療執(zhí)照更新系統(tǒng)聯(lián)系起來，因為它認(rèn)為繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育應(yīng)該與政府的監(jiān)管分開。然而，日本醫(yī)學(xué)會面臨著越來越大的壓力，需要證明其醫(yī)師隊伍致力于終身學(xué)習(xí)。這種壓力的一個來源是“日本愿景：2035年醫(yī)療保健”（Japan Vision: Health Care 2035）倡議，該倡議力求“建立一個可持續(xù)的醫(yī)療保健體系，通過對社會每一個成員作出響應(yīng)和公平的醫(yī)療保健，提供更好的健康結(jié)果，為日本和世界的繁榮做出貢獻”。這一愿景與許多其他國家的愿景類似，對日本衛(wèi)生系統(tǒng)提出了挑戰(zhàn)，要求其從“投入轉(zhuǎn)向結(jié)果，從數(shù)量轉(zhuǎn)向質(zhì)量和效率，從治療轉(zhuǎn)向護理，從專業(yè)化轉(zhuǎn)向跨所有部門的綜合方法”。因此，“日本醫(yī)師會也克服重重困難，始終在關(guān)注繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目水平的提升”[12]，以保證醫(yī)師的質(zhì)量和醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)的一以貫之。

4 日本醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育對我國的啟示

上文提到了日本護士的繼續(xù)教育現(xiàn)狀，以培養(yǎng)目標(biāo)明確、階梯式培養(yǎng)計劃、注重綜合能力的培養(yǎng)、設(shè)立考核監(jiān)督機制等為特點，既有助于護士提高個人素質(zhì)，也利于醫(yī)院護理工作的開展。與之相比，我國高等護理教育現(xiàn)狀與國外存在較大差距。我國的護理教育一直是中等護理教育占據(jù)主體地位[13]。與此同時，我國從2016年開始實施“二胎政策”，由此而衍生出的“老年護理”和“幼兒護理”正成為國內(nèi)急需解決的問題[15]。日本作為全世界老齡化程度最高的國家，在此方面已經(jīng)積累了大量的經(jīng)驗，具備更先進的技術(shù)和更完善的護理體系。

日本繼續(xù)教育制度有普遍性也有特殊性。對于我國醫(yī)學(xué)繼續(xù)教學(xué)制度的啟發(fā)有：①重視綜合能力的培養(yǎng)。日本醫(yī)學(xué)院在學(xué)生入學(xué)的第一年主要實行素質(zhì)教育，通過采取參觀醫(yī)院、觀看醫(yī)療設(shè)施、體會護理患者等方式，培養(yǎng)學(xué)生的愛心和責(zé)任心，為了在日后營造醫(yī)患關(guān)系融洽的氛圍。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)容除了不斷擴展專業(yè)知識的深度和廣度之外，還應(yīng)該把對醫(yī)師個人素質(zhì)的培養(yǎng)貫徹始終。加強以人為本的教育理念，注重專業(yè)知識、交流與協(xié)調(diào)能力、領(lǐng)導(dǎo)能力、社會角色素質(zhì)等全方位能力的培養(yǎng)[14]。這對我國醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛頻發(fā)的現(xiàn)狀非常有啟發(fā)。②學(xué)習(xí)方法與考核機制靈活化。繼續(xù)教育任務(wù)是在完成基礎(chǔ)課程上的補充，其學(xué)習(xí)方法不用拘泥于考試成績或者實習(xí)表現(xiàn)，使用如進行線上教程，組織學(xué)習(xí)小組，參加教育項目、學(xué)會講座等靈活的方法能夠提高學(xué)生的積極性和參與度。鼓勵將知識與臨床或非臨床實踐相結(jié)合，使學(xué)生通過切實的實踐經(jīng)歷深刻意識到終身教育對醫(yī)師和病人的重要性，從而提高醫(yī)務(wù)人員接受繼續(xù)教育的意識。③進行立法保障。日本醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育采用非強制的原則，這雖然體現(xiàn)了醫(yī)師的自由權(quán)，但是接踵而至的如部分醫(yī)師對CME活動的忽視或不夠重視，管理權(quán)歸屬不明確，缺乏統(tǒng)一的評估體制等問題，不利于醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育任務(wù)的發(fā)展。

日本作為我國一衣帶水的鄰邦，其在醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育發(fā)展中的優(yōu)勢和不足均值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。科技日新月異的時代給醫(yī)學(xué)生提出了更高的要求，除了學(xué)習(xí)掌握醫(yī)學(xué)、醫(yī)療方面的知識和技能之外，他們還應(yīng)該學(xué)習(xí)逐年顯著增長的變化的人類性、社會性的知識。因此，我國應(yīng)努力建立一套適合中國國情的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育制度，這不僅有助于我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，也是在為構(gòu)建人類命運共同體作出貢獻。