陳 斌 徐洪斌 葉秀峰▲

1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢中心醫(yī)院DRG辦公室，湖北武漢 430014；2.深圳市人民醫(yī)院（暨南大學第二臨床醫(yī)學院）感染管理科院辦公室，廣東深圳 518020

2019年，我國高昂的藥品價格開始松動，甚至崩潰。國家組織了“4+7”試點集中招標帶量采購，中選的25個仿制藥品種價格大幅下降，平均降幅達52%，最高下降了96%[1]；經過準入談判，97個在我國近年來新上市的藥品平均降價60.7%，進入國家醫(yī)保藥品目錄[2]，產生如此之低的價格，既有因市場競爭激烈、產品供應大于需求，廠家大幅降價搶占市場的內在動力，也有招標采購制度設計的外在促進作用。本研究通過分析中選品種市場競爭態(tài)勢、相關公司及產品成本性態(tài)，探索藥品價格形成機制，為今后藥品集中招標采購、醫(yī)藥產業(yè)發(fā)展政策的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

國家醫(yī)療保障局公開發(fā)布的談判藥品品種、價格信息，上海市集中招標中心通過上海陽光采購網發(fā)布的中標信息，以及通過“米內網”等專業(yè)數(shù)據(jù)庫查詢的產業(yè)、藥品招標、市場數(shù)據(jù)與信息、行業(yè)研究報告；中國證券網公開發(fā)布的相關上市公司財務報表以及各大新聞媒體的相關報道。

1.2 方法

1.2.1 競爭態(tài)勢分析 比較本次招采相關藥品市場競爭強度、市占率、廠家經營和銷售策略，分析廠家降價動力。

1.2.2 成本性態(tài)分析 分析藥品的成本費用類型，研究廠家降價的空間。

1.3 統(tǒng)計學方法

對收集的數(shù)據(jù)與報表，采用Excel進行分析比較，主要使用樣本均數(shù)和構成比進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 仿制藥價格形成

2.1.1 試點集中招標情況 本研究通過了一致性評價3家及以上的仿制藥品種進行試點招標，招標方式為公開招標或競爭性談判，采購金額大、回款快，本次試點選擇的4個直轄市和7個省會或副省級城市，都是經濟較發(fā)達地區(qū)，也是原研藥用量較大的地區(qū)，這11個城市醫(yī)藥銷售規(guī)模約占全國的29.2%（商務部數(shù)據(jù)），試點招標采購量為11個城市60%～70%的年銷售量，回款賬期一般不超過1個月。本次試點廠家投標價格降幅驚人，其中10個品種降價幅度＞50%，8個品種降幅20%～50%，原先11座城市采購這25種藥品每年需花費77億元，現(xiàn)在僅需19億元[5]。

2.1.2 集中招標政策設計出了降價空間 我國許多仿制藥重復投資嚴重，生產無規(guī)模，自2014年公布《第一批過度重復藥品品種目錄》，至今已公布了第六批，第六批中廠家超過20家的品種就有302個。如本次試點招標的氨氯地平，產品注冊文號有87個，三年內在銷的廠家有59個，通過了一致性評價的有34家[4]。同時，我國藥品市場分割成各醫(yī)院終端，廠家可以采取加大銷售費用的投入，仍可以在局部生存，甚至更好。但規(guī)模不經濟造成的高昂生產成本和畸高的銷售費用頂起了高藥價。本次集中招標，客觀上形成了一個較大、規(guī)范、不需要投入過多營銷費用的市場。經過成本測算，廠家為了中標，有較大的意愿和空間降價。

2.1.3 中標品種市場占率以及比價分析 本次招標采購的競爭首先體現(xiàn)仿制藥與原研藥之間，本次試點中標的25個品種，原研藥均已過專利保護期，原研藥市場份額為最大的有16個，占本次集采品種數(shù)的64%，其中排在第16位的市場占率仍有44.88%；市占率＞50%的有12個，占48.00%。另有4個原研藥市場占率排在第二位。雖然專利期已過去多時，原研藥在我國仍擁有壓倒性的市場優(yōu)勢。本次招標除了兩家原研藥降價70%以上保留住了市場外，其他均被國產品牌替代，本次招標促進了仿制藥加快替代原研藥，從此我國開始出現(xiàn)原研藥“專利懸崖”。

競爭也體現(xiàn)在過評仿制藥之間。25個藥品的需求量大，吸引力強，但市場品牌眾多，競爭激烈。25個中標品種中，市場占率排第一或國內仿制藥品市場占率排第一的有5個，占20%，這些市場主導者如果價格不降到最低，以前的市場就會馬上被中標品牌取代。市占率＜10%的11個，占44%，市占率＜2%的9個，對于這些市場新進入者來說，此次招采給了一個迅速進入市場并取得高占有率的機會。

美國仿制藥的價格一般為國際較低價格。國家之間的藥品價格相差在一倍以內，一般視為比較合理。本次中標的可查到美國價格的18個品種中，7個品種價格在美國最低售價0.5～2.0倍之間，即與美國仿制藥價相接近，5個售價比美國售價低一半以上，接近或低于美國仿制藥價的占72.22%，5個品種價格高過美國最低售價2倍，占27.78%?？梢哉J為本次招標的價格到達了合理區(qū)間。見表1。

表1 中標品種市占率及比價

2.1.4 華海藥業(yè)中標品種產能、銷售以及成本分析 在如此低的中標價格下，廠家仍具有持續(xù)生產供應的能力，并能維持正常利潤。以華海藥業(yè)為例，華海藥業(yè)有6個品種中標，是中標品種最多與金額最大的廠家。華海藥業(yè)2017年已擁有100億片制劑產能，2018年新建了100億片的生產車間，但因銷售力不足，國內醫(yī)院渠道銷售不暢，主要銷售渠道為藥店和外銷。截止2017年，華海藥業(yè)中標的6個品種中僅有2個品種的主要銷售渠道為公立醫(yī)院（銷售量超過了生產量的70%），其他品種在公立醫(yī)院的銷售量都低于其生產量的45%，最低的僅為0.21%。華海藥業(yè)借助本次試點的機會，利用生產或規(guī)模優(yōu)勢，主動大幅降價至合理價格。并且，在一年左右時間內，通過落實供應與臨床使用，不但會改變醫(yī)生的處方行為和患者的用藥習慣，產生路徑依賴，有利于以后的銷售。見表2。

表2 華海藥業(yè)中標品種生產量、銷售量、中標量比較表

據(jù)華海藥業(yè)2019年年報，因公司在美國的銷售下降較多、集采也使其國內銷售額有所減少，公司2019年制劑銷售收入減少了10.40%，但因集采減少了銷售費用3.34億元，降幅達25.79%，并因回款快，降低了資金占用成本，公司整體營業(yè)利潤大幅增加，扣除了非經常性損益的凈利潤同比增長了292.81%。

2.2 創(chuàng)新藥價格形成

2.2.1 我國創(chuàng)新藥價格情況 創(chuàng)新藥或者原研藥，一般在專利保護期，無相同品種競爭，并且因研發(fā)成本高昂，創(chuàng)新藥大多以撇脂定價法或目標利潤法上市定價，價格一般不菲，同時治療周期往往較長，給患者和醫(yī)保帶來沉重的經濟負擔。在銷售中，公司一般采取后續(xù)免費贈藥的方式，促進銷售的同時維護了高定價。因此，國際上常通過談判或集團采購，迫使廠家給予一定的折扣[6]。談判的基礎主要有經濟學評估、內部價格參考、國際價格參考、以價值為基礎等[7]。

我國創(chuàng)新藥主要以進口原研藥為主，上市的國產原研藥較少，創(chuàng)新大多以“me-too”為主。因我國醫(yī)保區(qū)域化統(tǒng)籌，醫(yī)保資金有限，僅少數(shù)經濟條件好的地區(qū)經過談判將較少的品種納入重癥報銷，但用量有限，談判降價的幅度也有限，減輕患者經濟壓力輕微。

自2016年始，我國組織了多次國家醫(yī)保目錄準入談判，約有百余獨家品種大幅降價后納入全國醫(yī)保報銷，這些藥品多為近年來新上市且具有較高臨床價值的藥品，涉及癌癥、罕見病、肝炎、糖尿病、風濕免疫、心腦血管、消化等10余個臨床治療領域，均為臨床必需、療效確切、年均用藥費用達到或超過城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的藥品。藥品可及性大為增加。

2.2.2 國家醫(yī)保目錄談判價格分析 創(chuàng)新藥或原研藥，上市時間短，使用量一般較少，高昂的研發(fā)成本、生產無規(guī)模造成的高成本以及推廣難度大造成的營銷費用高，三種成本疊加促使藥品價格脫離患者的購買力基礎。現(xiàn)以?？颂婺釣槔治鰟?chuàng)新藥談判價格形成機制。埃克替尼為一種治療非小細胞肺癌的小分子靶向藥物，國家1類新藥，由貝達藥業(yè)2011年原研上市，目前仍是貝達藥業(yè)唯一的上市藥品。?？颂婺嵘鲜卸▋r約低于功效相同的進口藥品1/3，但2013年至2016年銷售增長不理想，生產量均遠大于銷售量，生產多出來的藥品用于贈藥，2016年，埃克替尼銷售額同比增長了17.51%，免費贈藥達7.88萬盒。2016年國家醫(yī)保目錄談判，價格降了54%，降至199.86元/d，進入目錄，全國準入。阿斯利康原研競品降了55%，降至235.8元/d，同樣進入目錄，全國準入。

2017年?？颂婺徜N售猛增，同比達42.87%，因價格降幅大，銷售收入下降了0.86%，但銷售費用下降了1.18%，減少了47萬元，雖然研發(fā)投入增長了135.69%，達3.8億元，利潤仍達2億元。2018、2019年收入、銷售量以及銷售費用增長較匹配，因研發(fā)投入過大過快，贏利水平較落后，研發(fā)投入主要為埃克替尼新適應癥開發(fā)以及新品種研發(fā)。研發(fā)投入大為創(chuàng)新型藥企的普遍特點。見表3。

表3 貝達藥業(yè)2016—2019年銷售、費用及贏利情況

因談判降價進入醫(yī)保，提高了藥品的可及性，保障了患者的福利和醫(yī)療保障制度的公平性，對廠家來說擴大了銷量，實現(xiàn)了三方共贏。

2.3 基于通用名的醫(yī)保支付標準產生了聯(lián)動效應

本次試點招標以及后續(xù)的試點擴圍招標最核心的意義是產生了醫(yī)保支付標準，形成了各藥品的價格中樞。11個城市中大部分已經明確以中標價為醫(yī)保支付標準，中標藥以及同通用名藥高于中標價的以中標價格結算，低于中標價格的據(jù)實結算。僅上海、天津等少數(shù)城市對同一通用名藥品結算價格可以高于中標價，但要求高于中標價格品牌的實行階梯降價，最高降30%，最晚到2020年降至和中標價一致。

許多試點招標中未中標的同通用名藥主動降低到中標價格以下，齊魯制藥吉非替尼片首仿藥降至49.8元/片，低于中標價阿斯利康的54.7元/片。揚子江藥業(yè)的鹽酸右美托咪定注射液以133元/支中標，隨即將中標價推向全國[8]。市場占有率最高的江蘇恒瑞，雖然未參與評標，但將全國價格降至123元/支。?？颂婺岬牧_氏制藥原研競品未入圍國家醫(yī)保目錄談判，各終端銷售價主動降價了30%[9]。

我國將逐步形成以醫(yī)保支付標準為中樞的藥品價格體系，不但醫(yī)院、藥店銷售價格會參考醫(yī)保支付標準定價，而且新上市的相似功能的創(chuàng)新藥品，在分析評估本身成本效益，在和已上市藥品進行風險效益、功效、治療周期成本、對醫(yī)?；鸬慕洕绊憣Ρ确治龅幕A上參考定價。

3 討論與建議

3.1 集中招標與國家談判政策實質上促進了市場開放與競爭，形成了統(tǒng)一的終端市場

以前我國藥品市場以碎片化的各個醫(yī)院銷售終端組成，存在客觀上的準入壁壘[10]，雖然有少數(shù)跨地區(qū)聯(lián)合招標，但全國仍以省或市為主，招標上的一些設計強化了壟斷，如多品種中標，“雙信封”質量分層招標等，雖然招標價格一降再降，但價格仍然過高，甚至省際價格可相差數(shù)倍。與日本、美國等國藥品招標、談判相比，我國的招標、談判程序上差距較大，造成實際藥品最終價格的形成相差較遠[11-14]。

本次試點只選擇通過了一致性評價的品種，招采合一，量價掛鉤，不需要在醫(yī)院進行二次準入，市場擴大數(shù)倍，給出的市場份額多，并且回款及時，資金周轉快，廠家只需在價格上進行競爭。同樣，國家醫(yī)保目錄將逐漸全國統(tǒng)一，談判準入后直接在醫(yī)院終端上執(zhí)行，不需要再進行省目錄準入，相當于全國醫(yī)院終端市場的放開，市場容量大增，廠家才有了以量換價的空間和動力。

3.2 降藥價主要來自降銷售費用

隨著全國統(tǒng)一市場的形成和集中招標的全面放開，一定會產生仿制藥低毛利率、低銷售費用率、高周轉率、合同式生產（CMO）與銷售（CSO）的新的醫(yī)藥商業(yè)模式，沒有壁壘的普通仿制藥將逐步回歸精細化工制造業(yè)的利潤水平。我國雖是仿制藥大國，但仿制藥的質量和療效與原研尚存較大差距，因此應加大鼓勵力度，促進醫(yī)藥企業(yè)盡快完成一致性評價，同時定期發(fā)布過度重復投資以及研發(fā)品種目錄，如目前國內有超過160家企業(yè)在布局21個替尼類藥物的仿制藥，引導企業(yè)進行高仿、難仿、精仿，提高生產工藝水平和藥品質量，鼓勵企業(yè)進行“me-better”“me-first”式創(chuàng)新，與臨床緊密結合進行研發(fā)，開發(fā)提供更安全、更高效、更經濟的藥品。

3.3 鼓勵藥品生產供應側改革，提高產業(yè)集中度，促使生產上規(guī)模

降價空間的另一來源為藥品生產上的規(guī)模效應，生產量上規(guī)模后，單位產品分攤的固定成本與制造費用自然降低。建議制定產業(yè)政策，打破地域限制，鼓勵支持藥品生產企業(yè)兼并重組、聯(lián)合發(fā)展，加強人才隊伍、設備共享、信息互通共享等方面的合作，減少低水平重復，鼓勵藥品生產企業(yè)延伸產業(yè)鏈[15]，逐步培育一批具備國際競爭力的現(xiàn)代藥品企業(yè)集團，促進藥品產業(yè)規(guī)?；s化、高質量發(fā)展。

總結經驗，積極擴大集中招標帶量采購與國家談判品種和地域范圍，促進形成持續(xù)有效的藥品價格市場化形成新機制。保障群眾就醫(yī)用藥需要。強醫(yī)院藥品采購供應的管理，同時，對醫(yī)院采購經費及時進行預付，以及對醫(yī)院藥品降價帶來的經營壓力進行合理補償。