張平波，楊大濤，張祥愷，邢 華

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 乳腺外科，吉林 長春130033)

1 臨床資料

患者，女性，68歲，該患者于4天前無意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房腫物，伴右側(cè)乳房陣發(fā)性刺痛，乳頭無溢液。查體：雙側(cè)乳房乳頭乳暈對稱，乳頭擠壓無溢液。右側(cè)乳房9點位距乳暈邊約2 cm 處觸及大小1 cm×1 cm腫物，質(zhì)韌，邊界欠清，活動度欠佳，輕微壓痛。左側(cè)乳房未觸及明顯占位性腫物。雙側(cè)腋窩及鎖骨上下窩未觸及異常腫大淋巴結(jié)。乳腺超聲檢查：右乳9點位距乳暈邊約2 cm處可見一低回聲，大小約0.87 cm×1.13 cm，邊界欠清，內(nèi)見少許血流信號。超聲提示右乳低回聲，乳腺影像及數(shù)據(jù)系統(tǒng)分類(BI-RADS) 4B類。雙側(cè)乳腺鉬靶檢查：右側(cè)乳腺外上象限可見團塊狀高密度影，邊界不清，周圍可見毛刺，大小約0.8 cm×0.7 cm。診斷意見：右側(cè)乳腺外上象限病灶：BI-RADS 4B類。PET/CT檢查：右乳8點可見一伴糖代謝增高的結(jié)節(jié)影，最大SUV值為3.19，大小約9.5 mm×9.4 mm，邊緣毛刺，考慮為惡性腫瘤，右側(cè)腋窩可見多枚不伴糖代謝增高的淋巴結(jié)。

結(jié)合患者輔助檢查結(jié)果與患者本人意愿，于全麻下行右側(cè)乳房腫物切除術(shù)，術(shù)中病理：(右乳腫物)浸潤性癌。遂行右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)。本例術(shù)后接受8周期CA-T方案(環(huán)磷酰胺聯(lián)合表阿霉素序貫紫杉醇)化療，化療結(jié)束后至今9個月未發(fā)現(xiàn)任何復發(fā)和轉(zhuǎn)移。

大體病理所見：右乳腫物3塊，切面大部分為脂肪，灰黃質(zhì)軟，局部見灰白質(zhì)硬腫物，大小0.9 cm×0.8 cm×0.8 cm，與周圍界限不清，腫物取全，光鏡下石蠟病理結(jié)果：(右乳腫物)乳腺浸潤性癌，伴大汗腺分化特征，MBNG：Ⅱ級，腫物大小9 mm×8 mm×8 mm，并見中級別導管內(nèi)癌(大汗腺亞型),癌組織間質(zhì)纖維化，炎細胞浸潤，周圍呈浸潤性生長，脈管及神經(jīng)均未見確切累及。乳頭、皮膚及基底淺筋膜均未見累及，腋窩淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移(0/17)。免疫組化：ER(-)、PR(-)、Her-2(1+)、EGFR(-)、P53(-)、Ki-67(10%+)、E-Cadherin(+)、P120(膜+)、AR(灶+)、GCDFP-15(+)。

2 討論

伴大汗腺分化的乳腺癌(BAC)是一種罕見的由乳腺大汗腺(頂泌汗腺)型細胞構(gòu)成的乳腺癌，多發(fā)生于老年女性，其發(fā)病率約占乳腺癌的0.5%-4%[1]。因早期臨床癥狀無特異，診斷標準不完全統(tǒng)一，臨床上易漏診、誤診。一般來說其免疫組化表現(xiàn)為雌激素受體(ER)陰性、孕激素受體(PR)陰性，雄激素受體(AR)陽性，預后不良。有研究稱BAC在臨床表現(xiàn)、治療和預后方面與非特殊類型乳腺癌相似[2-3]。

本文患者為老年女性，觸診右乳質(zhì)韌腫物，邊界欠清，活動度欠佳，其臨床表現(xiàn)并不具特異性。超聲檢查對鑒別乳腺腫塊性質(zhì)具有重要價值，且對特殊類型乳腺腫瘤具有一定提示作用。腫塊后方回聲增強和明顯的側(cè)方聲影常與特殊類型乳癌有關(guān)[4]。本例超聲提示右乳低回聲腫物后方回聲增強但無明顯側(cè)方聲影。而其余輔助檢查等尚無診斷BAC的標準。以上說明此病的臨床表現(xiàn)與輔助檢查結(jié)果無明顯特異性。

2012年世界衛(wèi)生組織(WHO)乳腺腫瘤分類將BAC定義為具有大汗腺細胞學特征的任何類型的浸潤性癌[2]。在2019年WHO分類中，在BAC的診斷標準中增加了免疫表型標準：ER(-)、PR(-)、AR(+)[5]。楊文濤教授等[6]在解讀新版分類時建議再增加一個免疫表型標準：巨大囊腫病液體蛋白-15(GCDFP15)。增加診斷標準與大汗腺細胞的起源有關(guān)：女性在妊娠晚期，胎兒乳腺上皮細胞產(chǎn)生GCDFP-15；當乳腺上皮出現(xiàn)大汗腺細胞形態(tài)時，細胞呈ER(-)、PR(-)、Her-2(-)、AR(+)[7]。本例中病理診斷為導管內(nèi)癌(大汗腺亞型)，周圍呈浸潤性生長，屬于非特殊類型浸潤性癌。免疫組化為ER(-)、PR(-)、Her-2(1+)、AR(灶+)、GCDFP-15(+)，分子分型為三陰性乳腺癌，符合上述標準。然而也有國外的研究報道了免疫表型為ER(+)、PR(+)、Her-2(-)、AR(+)的病例[8]，分子分型表達為Luminal A型乳腺癌，其治療方案與預后結(jié)果和三陰性乳腺癌明顯不同。WHO乳腺腫瘤分類中新增的診斷標準說明人們對BAC這一罕見病的認識逐漸全面，對乳腺中大汗腺細胞的來源以及分化機制仍然需要進一步研究與探索。

治療方面尚無標準方案，與非特殊型乳腺癌的治療原則相同——以手術(shù)為主，術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果判斷是否需要后續(xù)治療。Sasahara等人提出通過調(diào)節(jié)AR的數(shù)目及活性，進行抗雄激素療法有可能成為新的靶向治療方法[9]，也有報道稱艾瑞布林(新型微管動力學抑制劑)用于新輔助治療BAC時有效[10]，期待長期完整隨訪資料以觀后效。關(guān)于BAC的預后，一些研究報告稱，BAC患者的總生存期和無病生存期較浸潤性乳腺癌明顯降低[11-12]。另一些研究結(jié)果則稱BAC與浸潤性乳腺癌在預后方面無明顯差異[13-15]。本例患者接受了乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后石蠟病理診斷患者無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且為三陰性乳腺癌，遂僅行化學治療?；熃Y(jié)束后隨訪至今，患者的影像學與血液學評估均未提示有乳腺癌轉(zhuǎn)移或復發(fā)。