吳旭鵬， 劉 紅， 陳嘉峰

視神經脊髓炎譜系疾病(NMOSD)作為神經內科的一種常見疾病，好發(fā)于青年女性，臨床上老年患者相對少見，而合并有中樞性尿崩癥者更是鮮有報道。本例老年女性患者以頑固性呃逆、惡心、嘔吐首診于消化內科，因突發(fā)構音障礙行MRI檢查發(fā)現(xiàn)延髓背側病變轉至我科，予以激素沖擊治療后病情加重,病灶擴大，同時發(fā)現(xiàn)其存在多年未診治的中樞性尿崩癥。診療過程中患者相繼出現(xiàn)多種嚴重并發(fā)癥，一度病危，經及時的多學科會診和積極有效的治療好轉出院?，F(xiàn)將這個病例進行總結,報道如下。

1 臨床資料

患者，女，72歲，因 “間斷呃逆20 d，加重2 d” 于2019年6月22日入住我院消化內科。既往：30余年前曾患“結核性腦膜炎”，經住院治療好轉，出院后繼續(xù)抗結核治療7個月?；颊哂谌朐呵?0 d進食冰鎮(zhèn)食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐及間斷呃逆，嘔吐物為胃內容物，伴腹脹、返酸，無腹痛、腹瀉，自行服藥10 d后病情無緩解，遂就診于我院消化科門診，行胃鏡檢查示食管炎，胸部CT示雙肺間質性改變，雙肺上葉、右肺中葉多發(fā)鈣化灶，左肺多發(fā)結節(jié)。予以口服泮托拉唑、莫沙必利后病情稍有緩解，2 d后出現(xiàn)頑固性呃逆、惡心、嘔吐，就診于我院急診，以“呃逆原因待診”收住消化內科，予以抑酸、止吐、營養(yǎng)支持、對癥治療。6月24日患者出現(xiàn)言語不清、舌頭僵硬，急查頭部MRI可見延髓背側異常信號，VEP示雙側P100波形分化尚可，重復性尚可，潛伏期均延長，6月27日轉入我科。轉入時精神欠佳，納差，仍有間斷呃逆、惡心、嘔吐，神經系統(tǒng)查體可見輕度構音障礙，予以抑酸、補液、對癥治療。7月1日腰椎穿刺測得顱壓45 mmH2O，腦脊液常規(guī)、生化均正常，留取腦脊液及血液標本外送至北京協(xié)和醫(yī)院行AQP4抗體及寡克隆區(qū)帶檢查?？紤]患者患NMOSD可能性大，7月3日予以甲強龍沖擊治療，起始量1.0 g，下午患者即出現(xiàn)譫妄、亢奮，當晚出現(xiàn)躁動、幻覺，予以口服利培酮對癥治療后有所緩解。7月4日患者仍有明顯精神癥狀，異常興奮，伴幻覺、被害妄想及攻擊行為，考慮為激素相關副作用，甲強龍減量為0.5 g，但患者持續(xù)存在精神癥狀，且構音障礙加重，出現(xiàn)明顯吞咽困難，并發(fā)現(xiàn)高鈉、高氯血癥，復查頭部MRI可見延髓背側病灶較前擴大。7月5日停用糖皮質激素，予以抗血小板聚集、降脂穩(wěn)斑、補液、糾正高滲、營養(yǎng)支持治療，患者整體病情逐漸改善，構音障礙、電解質紊亂均好轉，呃逆、惡心、嘔吐癥狀消失，夜間仍有輕度精神異常，表現(xiàn)為胡言亂語、幻覺及煩躁。7月17日患者并發(fā)肺部感染，病情再次加重，出現(xiàn)明顯的譫妄，球麻痹癥狀較前加重，且出現(xiàn)嚴重高滲，合并重度低蛋白血癥，一般情況較差，加用抗感染治療，同時補液限鹽糾正高滲，病情無明顯好轉。7月20日請內分泌科會診考慮患者存在中樞性尿崩癥，加用醋酸去氨加壓素。7月21日復查頭部MRI，可見延髓背側病灶較第二次所查MRI無明顯變化，因患者煩躁不配合檢查，靜推5 mg地西泮，檢查過程中出現(xiàn)呼吸抑制，意識加深為中昏迷狀態(tài)，并發(fā)心房纖顫，病情危重，轉入我科NCU。肺動脈CTA檢查發(fā)現(xiàn)肺動脈多發(fā)栓塞，予以抗凝、藥物復律、控制感染、營養(yǎng)支持、調整醋酸去氨加壓素用量、補液、對癥治療后，患者病情逐漸好轉，7月25日轉出至普通病房。8月7日好轉出院，出院時無精神癥狀，查體可見輕度構音障礙、伸舌左偏，電解質、凝血監(jiān)測各項指標均正常，院外長期服用醋酸去氨加壓素，利伐沙班服用半年后停用。出院1個月及3個月時患者復查肝腎功、電解質、血常規(guī)、凝血功能、尿常規(guī)均正常，神經系統(tǒng)查體較出院時無變化。出院2 y內多次隨訪患者病情亦較出院時無變化。

2 討 論

視神經脊髓炎譜系疾病(NMOSD)是一種常見的中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘疾病，以頑固性呃逆、惡心、嘔吐為臨床表現(xiàn)的極后區(qū)綜合征為其六大核心癥狀之一。此病好發(fā)于青年女性，但在診斷的NMOSD病例中也不乏老年患者，按發(fā)病年齡可劃分為早發(fā)型和晚發(fā)型，發(fā)病年齡<50歲者稱為早發(fā)型NMOSD，發(fā)病年齡≥50歲者稱為晚發(fā)型NMOSD，與早發(fā)型相比，晚發(fā)型NMOSD早期致殘率更高，因老年患者臨床表現(xiàn)不典型導致不能早期得到診斷，且常存在一些已知或潛在的基礎疾病，治療過程中更易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥[1]。

我們這例患者為女性，72歲，初發(fā)癥狀為頑固性呃逆、惡心、嘔吐，入院2 d后突發(fā)言語不清，頭部MRI檢查發(fā)現(xiàn)延髓極后區(qū)長T1、長T2異常信號，我們考慮：首先，病灶位于延髓背側第四腦室旁，呈雙側分布，左側為主，不符合常見腦血管病分布，無高血壓、糖尿病、高脂血癥、房顫、心臟瓣膜疾病、吸煙、飲酒、肥胖等常見腦血管危險因素，MRA檢查未見顱內腦血管狹窄，且血管壁光滑，考慮腦梗死可能性不大。其次，患者精神癥狀出現(xiàn)于大劑量激素沖擊治療后，病程中不伴共濟失調、眼球活動障礙，無飲酒史，治療過程中未予以補充維生素B1而病情好轉，且Wernicke腦病相對更好發(fā)于第三腦室旁、中腦導水管周圍，故考慮可除外非酒精中毒性Wernicke腦病。所以，雖然該患者AQP4抗體為陰性，但存在明確的極后區(qū)綜合征，頭部MRI可見延髓背側極后區(qū)的病灶，病程中構音障礙、吞咽困難為舌咽神經受累表現(xiàn)，伸舌左偏為左側舌下神經核核性癱瘓表現(xiàn)，這些臨床表現(xiàn)考慮為腦干綜合征，根據(jù)2015年的NMOSD的診斷標準[2]，我們考慮該患者為晚發(fā)型NMOSD。對于應用激素后病情未好轉，考慮一方面該患者對激素治療敏感性差；另一方面應用大劑量糖皮質激素后加重了中樞性尿崩癥所致的高滲，而患者出現(xiàn)的精神異常，與大劑量糖皮質激素可引起譫妄、幻想等精神異常有關[3，4]。

中樞性尿崩癥是一種由多種中樞神經系統(tǒng)病變導致抗利尿激素分泌減少的疾病，臨床表現(xiàn)主要為煩渴、多飲、多尿，實驗室檢查可見高鈉、尿比重降低，顱內感染性疾病是其常見病因之一，其中結核感染相對較多[5]，一項回顧性分析研究中204例結核性腦膜炎患者中6%患者并發(fā)中樞性尿崩癥[6]，可能與結核性腦膜炎常累及部位為顱底組織易損害下丘腦-垂體系統(tǒng)進而影響抗利尿激素的分泌有關[7]。我們這位患者30 y前曾患結核性腦膜炎，平素多飲多尿，且常因煩渴嗜飲冰鎮(zhèn)飲料，未曾診治，大劑量糖皮質激素沖擊后出現(xiàn)嚴重的精神異常生活不能自理，飲水量銳減，出現(xiàn)頑固性高鈉血癥，追問病史患者存在多年的多飲(每日飲水量>5000 ml)、多尿，入院后整體血壓持續(xù)偏低，收縮壓波動于90 mmHg左右，腰穿測得壓力僅45 mmH2O，結合其結核性腦膜炎病史，故考慮患者存在中樞性尿崩癥，應用醋酸去氨加壓素治療后高滲狀態(tài)得以糾正，水攝入量亦正常。

有個案報告發(fā)現(xiàn)NMOSD引起抗利尿激素分泌不當綜合征而出現(xiàn)低鈉血癥[8]，也有報道發(fā)現(xiàn)NMOSD可引起中樞性尿崩癥[9]，但我們這位患者有明確的結核性腦膜炎病史，多飲、多尿癥狀已多年，考慮為NMOSD所致的間腦綜合征可能性不大。

這個病例提醒我們：首先，臨床上遇到病因不明的頑固性呃逆的老年患者，應該想到晚發(fā)型NMOSD，但應用激素治療之前，需完善檢查明確診斷、排除禁忌證，因為老年患者基礎疾病相對較多，心肺等重要臟器功能相對差，大劑量激素治療時出現(xiàn)并發(fā)癥的概率較高。其次，中樞性尿崩癥的診治無疑是其此次就診過程中一個非常重要的環(huán)節(jié)，也是一個巨大隱患，導致患者高滲、低血容量，進而引起整體病情惡化，故對于既往曾患顱內感染性疾病，特別是結核性感染的患者，應該在問診時注意詢問其是否有多飲多尿煩渴的生活方式的改變，是否存在長期低血壓。