婁錚 劉穎 邵雙陽(yáng) 任菁菁

未分化性疾患（未分化疾?。╩edically unex?plained disease，MUD）是指通過(guò)詳細(xì)的體格檢查及輔助檢查，無(wú)法歸因于明確的器質(zhì)性疾病，也無(wú)法對(duì)癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行合理解釋的疾患，是臨床上普遍存在的問(wèn)題之一。MUD 患者處在疾病的未分化階段，如何科學(xué)處理該類問(wèn)題，是全科醫(yī)生的重要能力之一[1]。

“以人為中心、家庭為單位，持續(xù)性、綜合性和個(gè)性化的照顧”的全科醫(yī)療特點(diǎn)，為全科醫(yī)生幫助居民連續(xù)性管理MUD，并給予持續(xù)照顧，提供了天然的優(yōu)勢(shì)。近來(lái)，國(guó)內(nèi)越來(lái)越多的專家認(rèn)識(shí)到此優(yōu)勢(shì)，并提出綜合性醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科應(yīng)成為MUD 診療中心，建立協(xié)調(diào)性的診療機(jī)制，為MUD 患者提供多學(xué)科綜合性保障[2]。然而國(guó)內(nèi)目前關(guān)于MUD的研究成果有限，其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，且缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，全科醫(yī)生對(duì)MUD 的早期識(shí)別及管理能力均存在不足。本文通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)作一綜述，旨在加深全科醫(yī)生對(duì)MUD 的了解，提高早期識(shí)別能力及診療水平，從而使其能夠在臨床實(shí)踐中更好地對(duì)此類患者進(jìn)行管理。

1 病因與患病情況

1.1 病因 MUD 的病因與發(fā)病機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為受多因素影響，目前的研究主要將其歸類為生理學(xué)、社會(huì)心理、遺傳等因素。

1.1.1 生理因素 大腦是精神和行為的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，如果其結(jié)構(gòu)完整性受到破壞，則精神與行為必定受到影響。Holliday 等[3]研究表明原發(fā)性應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)中的下丘腦-垂體-腎上腺軸（the hypothalamic–pituitary–adrenal axis，HPA）在軀體化中占重要地位，Pittinger 等[4]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，情緒障礙或壓力增加會(huì)引起海馬萎縮、杏仁核增生，激活HPA 軸，導(dǎo)致其功能紊亂，增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)應(yīng)激源的過(guò)度敏感性，出現(xiàn)軀體化癥狀，可見(jiàn)穩(wěn)定情緒、減輕壓力可能通過(guò)對(duì)HPA 軸的調(diào)節(jié)作用，降低MUD 患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度敏感化，從而改善軀體化癥狀。

1.1.2 社會(huì)心理因素 患者的軀體化表現(xiàn)在不同的社會(huì)文化之間存在很大的差異?；颊咴谔幚碥|體不適癥狀過(guò)程中需要考慮癥狀可能帶來(lái)的社會(huì)影響，許多不善于表達(dá)內(nèi)心的患者，在長(zhǎng)期壓抑后，將精神痛苦由外周感受器輸入，經(jīng)由中樞或心理社會(huì)因素不斷放大，以軀體不適癥狀表現(xiàn)出來(lái)[5]。Gro?palis 等[6]研究發(fā)現(xiàn)，MUD 患者對(duì)身體健康不利的單詞表現(xiàn)出極大的注意力偏見(jiàn)和敏感性。還有研究發(fā)現(xiàn)，反復(fù)經(jīng)歷的癥狀可增加對(duì)未來(lái)刺激的敏感性，患者的身體對(duì)刺激的反應(yīng)會(huì)更強(qiáng)烈，這種敏化的表現(xiàn)受心理因素影響[7]。因此，關(guān)注患者文化背景及心理狀態(tài)，可能有助于探索疾病起因，并進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。

1.1.3 遺傳因素 Holliday 等[3]研究發(fā)現(xiàn)MUD 通常共享一個(gè)遺傳成分，并與許多軀體癥狀相關(guān)，兩個(gè)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)（血清素能系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸）中HTR2A、SERPINA6 和TPH2 等多個(gè)基因變異與軀體癥狀相關(guān)，表明它們?cè)诠δ苄攒|體綜合征的共有遺傳成分中具有潛在聯(lián)系，為MUD 遺傳學(xué)研究提供了重要線索。

1.2 患病情況 由于缺乏統(tǒng)一詳盡的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床環(huán)境、樣本人群、納入標(biāo)準(zhǔn)存在差異，要精確地統(tǒng)計(jì)MUD 的患病率較為困難，不同的研究方法及人群，所得到的結(jié)果往往不盡相同，但一般認(rèn)為在社區(qū)和診所內(nèi)的患病率更高。

1997 年世界衛(wèi)生組織對(duì)14 個(gè)國(guó)家的初級(jí)保健機(jī)構(gòu)調(diào)查顯示，MUD 患者軀體癥狀的患病率為20%[8]。Grabe 等[9]發(fā)現(xiàn)20%的社區(qū)患者患有未分化的軀體形式障礙；Fink等[10]研究表明，超過(guò)60%的患者至少患有一種MUD，22.3%的患者符合ICD-10軀體形式障礙標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)外多項(xiàng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)全科就診患者中MUD 的患病率為3%～20%[11～14]。Steinbrecher等[15]通過(guò)12 個(gè)月的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，德國(guó)初級(jí)保健中MUD 患病率為22.9%，在至少43.2%的患者中，MUD 與至少一種其他精神障礙并存，而女性占比明顯高于男性。

目前，在國(guó)內(nèi)有關(guān)MUD 的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)較為缺乏。崔利軍等[16]通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)普通人群符合MUD 診斷者約6.92%，綜合性醫(yī)院中內(nèi)科和神經(jīng)科門診MUD 患者就診率約占18.2%，而住院患者中為4.13%[17，18]。2018 年浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院全科線上-線下門診就診情況分析表明，在全科醫(yī)生的臨床工作中，有18.6%～21.3%的患者因MUD就診[19]。

2 特點(diǎn)與分類

2.1 MUD 特點(diǎn) MUD 是一種慢性、波動(dòng)的身體不適感，缺乏相應(yīng)病理表現(xiàn)，但患者的體驗(yàn)是真實(shí)的，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可涉及臨床的任何一個(gè)或多個(gè)系統(tǒng)，常伴有功能受損，且癥狀常與心理沖突相關(guān)，多癥狀患者中女性占比高于男性[3]?；颊呔驮\時(shí)主訴往往呈現(xiàn)多樣化，楊祥云等[20]發(fā)現(xiàn)在綜合性醫(yī)院就診的MUD 患者中前5 位的癥狀依次為：疲勞、睡眠煩惱、虛弱、消化不良、眩暈。

與患有多種慢性疾病的患者相比，MUD 患者在身體功能、精神健康和負(fù)面健康認(rèn)知方面的影響更大，或者至少是相當(dāng)?shù)腫21]。多數(shù)患者相信自己存在生理疾病，卻否認(rèn)疾病的心理和社會(huì)因素，當(dāng)他們認(rèn)為醫(yī)生沒(méi)有根據(jù)他們的口述癥狀對(duì)他們的病情進(jìn)行認(rèn)真地分析，而擅自將疾病歸類于情緒問(wèn)題，這就會(huì)對(duì)后續(xù)治療產(chǎn)生抗拒心理[22]，有時(shí)候甚至?xí)?duì)就診醫(yī)生的能力產(chǎn)生質(zhì)疑，從而導(dǎo)致醫(yī)患溝通困難，是醫(yī)患沖突的高危人群。

2.2 分類 目前，MUD 在病因上沒(méi)有明確的分類，但從癥狀、程度、病程和預(yù)后等方面可將其分為低風(fēng)險(xiǎn)、中等風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)三類[23]。

2.2.1 低風(fēng)險(xiǎn) 可改善的輕微但無(wú)法解釋的身體癥狀，發(fā)作頻率低，其多為1～2 個(gè)身體系統(tǒng)的癥狀，病程3 個(gè)月內(nèi)，大多可在2 周內(nèi)改善。這類患者風(fēng)險(xiǎn)低，病情輕，軀體癥狀持續(xù)時(shí)間較短，癥狀復(fù)雜性最低，機(jī)體功能未受到明顯損害。患者有與醫(yī)生溝通討論病情的意愿，預(yù)后一般較好。

2.2.2 中等風(fēng)險(xiǎn) 無(wú)法解釋的身體癥狀程度較重，不能很快改善，其發(fā)作頻率較高，可涉及2～3 個(gè)身體系統(tǒng)的癥狀，病程3～6 個(gè)月。這類患者風(fēng)險(xiǎn)處于中等水平，病情相對(duì)較重，軀體癥狀持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，癥狀有一定的復(fù)雜性，常合并心理/精神障礙，有一定程度的機(jī)體功能受損。醫(yī)生和患者易將關(guān)注點(diǎn)放在某個(gè)明顯的軀體或精神障礙，從而影響治療，導(dǎo)致預(yù)后欠佳。

2.2.3 高風(fēng)險(xiǎn) 持續(xù)性或慢性MUD，其癥狀持續(xù)時(shí)間至少為6 個(gè)月，存在功能性軀體綜合征，涉及更多系統(tǒng)癥狀。這類患者風(fēng)險(xiǎn)高，病情嚴(yán)重，有持久的軀體癥狀，有明顯的功能障礙或功能喪失。患者為改善癥狀頻繁在醫(yī)院間游走，并可能為此住院治療甚至接受手術(shù)，但最終結(jié)果不佳，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系出現(xiàn)問(wèn)題。更甚者，患者可能執(zhí)著于提出與實(shí)際情況不符的經(jīng)濟(jì)賠償甚至法律訴求。

3 評(píng)估、治療與管理

3.1 評(píng)估 目前，仍缺乏單一有效的方法對(duì)MUD進(jìn)行診斷和評(píng)估，MUD 患者可能出現(xiàn)在臨床的各個(gè)?？疲麽t(yī)學(xué)專業(yè)對(duì)此類患者都有自己的診斷，如風(fēng)濕病學(xué)中的纖維肌痛等功能綜合征、傳染病中的慢性疲勞綜合征、胃腸病中的腸易激綜合征等，很多不同專業(yè)的不同診斷往往存在重疊[24]。由于對(duì)MUD 缺乏認(rèn)識(shí)與了解，導(dǎo)致了當(dāng)前診斷的混亂，該如何更早地識(shí)別這類患者，并給予及時(shí)的干預(yù)治療，以減輕患者痛苦，是臨床醫(yī)生所要關(guān)注的問(wèn)題。大部分情況下，MUD 只是一種假設(shè)，需要運(yùn)用排除法進(jìn)行診斷，包括：①患者的軀體癥狀真實(shí)存在，非人為假裝；②排除明確的器質(zhì)性疾病或精神障礙；③癥狀可能損害患者的生理機(jī)能，影響患者正常生活。

在評(píng)估MUD 的過(guò)程中需注意識(shí)別潛在的軀體疾病，對(duì)于復(fù)雜案例常需要多學(xué)科、多角度進(jìn)行綜合性的評(píng)估。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展，當(dāng)代醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)由生物醫(yī)學(xué)模式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院全科基地創(chuàng)建的GP-IP 全科帶教模式中包含的RICE 問(wèn)診[25]這種以人為本的問(wèn)診模式，從生物、心理、社會(huì)三個(gè)方面展開(kāi)問(wèn)診，對(duì)病情進(jìn)行綜合性的解釋與指導(dǎo)。同樣，這種模式也適用于MUD 的診斷與評(píng)估。臨床評(píng)估時(shí)需通過(guò)患者或者家屬詳細(xì)了解病史信息[23]，使用開(kāi)放式問(wèn)診，查找可能的誘因，從中了解患者的具體想法、擔(dān)憂和期望，結(jié)合疾病行為以及生活、社會(huì)環(huán)境，明確癥狀的性質(zhì)。

由于MUD 與心理社會(huì)壓力密切相關(guān)，在問(wèn)診過(guò)程中需關(guān)注其潛在的心理社會(huì)線索、有無(wú)社會(huì)功能缺陷，識(shí)別是否合并精神類疾病，評(píng)估疾病嚴(yán)重程度。常用篩查工具有患者健康問(wèn)卷軀體癥狀群量表（patient health questionnaire-15，PHQ-15）、健康焦慮量表[23]和莊琦等[26]國(guó)內(nèi)學(xué)者自編的軀體化癥狀自評(píng)量表（somatic self-rating scale，SSS），包括癥狀出現(xiàn)的頻率、持續(xù)時(shí)間、受累系統(tǒng)數(shù)量、功能受限程度和求醫(yī)次數(shù)等[27]。同時(shí)，還需要查看患者既往醫(yī)療記錄和檢查結(jié)果以評(píng)估癥狀持續(xù)時(shí)間及變化，如果出現(xiàn)癥狀改變或者病情變化時(shí)，則需要重新評(píng)估這個(gè)假設(shè)，并可能再次進(jìn)行查體及實(shí)驗(yàn)室檢查。

3.2 治療 由于MUD 病因不明確，一般治療方案效果往往無(wú)法令患者獲得滿意的療效。首選治療方案應(yīng)以患者為中心，著重疾病的治療探索和患者安慰，以改善癥狀、舒緩情緒、減少日常功能損害、降低醫(yī)療資源不合理消耗為治療目標(biāo)，包括軀體癥狀藥物、精神類藥物、中草藥等藥物療法和心理治療、運(yùn)動(dòng)療法、中醫(yī)物理療法等非藥物治療。

由于心理、社會(huì)等多種因素參與MUD 發(fā)病，?？茊我坏闹委煼桨腐熜Р⒉焕硐?，單純的藥物或者心理治療可能無(wú)法迅速緩解癥狀，許多患者往往未能堅(jiān)持到治療起效就已放棄，依從性差，國(guó)外指南中推薦結(jié)合社會(huì)心理干預(yù)的藥物綜合治療可能是起效更快、療效更好的治療策略[28]。

3.3 管理 目前，我國(guó)針對(duì)MUD 的管理工作面臨諸多挑戰(zhàn)，大多患者對(duì)醫(yī)療期望值高，但醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏，對(duì)自身疾病的認(rèn)知有限，并且患者與醫(yī)生面對(duì)面的平均診療時(shí)間過(guò)短，這導(dǎo)致醫(yī)患之間缺乏有效溝通，進(jìn)而使患者對(duì)治療的依從性下降，無(wú)法得到高效率診治。良好的醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)患溝通是MUD 管理的基礎(chǔ)，作為“居民健康守門人”的全科醫(yī)生能夠提供主動(dòng)且持續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，是MUD 患者的主要管理者。醫(yī)患之間需要就治療方面達(dá)成共識(shí)，制定共同的管理制度，對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)患者采用階梯式管理策略，包括：對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者提出合理的病情解釋，使用全科醫(yī)生的生物心理社會(huì)干預(yù)方法進(jìn)行干預(yù)，并進(jìn)行隨訪；對(duì)中等風(fēng)險(xiǎn)患者使用全科對(duì)癥藥物治療聯(lián)合心理干預(yù)方法進(jìn)行干預(yù)，建立個(gè)人管理檔案，并進(jìn)行定期復(fù)診；對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者可由全科聯(lián)合多學(xué)科制定個(gè)性化治療方案。通過(guò)高質(zhì)量管理，提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)患者滿意度提升。

3.4 全科MUD 診治管理流程 ①全科門診初診考慮MUD 及由急診或?qū)？婆卸∕UD 轉(zhuǎn)入全科的患者；②使用RICE 問(wèn)診法詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行全面的體格檢查，查找可能病因，并進(jìn)行針對(duì)性的實(shí)驗(yàn)室檢查，注意關(guān)注潛在的心理社會(huì)線索，必要時(shí)進(jìn)行心理評(píng)估；③排除明確的疾病，如考慮為器質(zhì)性疾病或精神障礙，予轉(zhuǎn)?？七M(jìn)一步治療；④對(duì)MUD 患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，并予階梯式管理；⑤進(jìn)行定期隨訪，如出現(xiàn)癥狀改變或者病情變化，予重新評(píng)估病情。

4 展望

全科醫(yī)療在MUD 的診治過(guò)程中的作用一直不可或缺。首先，MUD 患者在基層所占比重大，且可能需要雙向轉(zhuǎn)診，適合全科首診。其次，MUD 常無(wú)法短時(shí)間內(nèi)治愈，需要長(zhǎng)期管理，因此，當(dāng)專科、急診科經(jīng)處理后判定為MUD 時(shí)需及時(shí)轉(zhuǎn)診至全科。最后，早期識(shí)別MUD 患者有助于減少醫(yī)源性損害和預(yù)防慢性疾病發(fā)展，全科醫(yī)生定期隨訪能詳細(xì)了解MUD 患者的病情變化，對(duì)改善病情和預(yù)后有極大的幫助，也有助于緩解醫(yī)患矛盾，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展。因此，未來(lái)應(yīng)以全科為中心，加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，共同研究制定綜合性診治策略，提高M(jìn)UD 早期識(shí)別，規(guī)范階梯式管理，提升患者生活質(zhì)量。

MUD 在國(guó)內(nèi)外研究中越來(lái)越受到關(guān)注，但目前仍處在初級(jí)階段。針對(duì)當(dāng)前MUD 診療和管理中所面對(duì)的問(wèn)題，建立具有臨床實(shí)用性的MUD 診斷和管理體系十分迫切和必要。在今后的研究中，需著眼于制訂適用于中國(guó)成人的MUD 評(píng)估工具以及管理框架，研究適用于我國(guó)特色的階梯治療方案以及提高患者自我管理能力的學(xué)習(xí)方法，遵循現(xiàn)代醫(yī)療模式，探索多元化治療方案，開(kāi)展多層次、多方位的中西結(jié)合、心身同治的綜合治療研究，為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。