孫雪林，胡 欣

(北京醫(yī)院藥學(xué)部，國家老年醫(yī)學(xué)研究中心，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院，藥物臨床風(fēng)險與個體化應(yīng)用評價北京市重點實驗室，北京 100730)

自新冠肺炎(novel coronavirus pneumonia,COVID-19)疫情暴發(fā)至今，國家先后制定更新了八版COVID-19診療方案。上海、廣州、浙江等省(自治區(qū)、直轄市)也根據(jù)本地區(qū)的治療效果推薦了不同的治療方案。目前尚無確認(rèn)有效的COVID-19治療藥物，《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》推薦了α干擾素、利巴韋林、磷酸氯喹和阿比多爾，對于雙肺廣泛病變者及重型患者，且實驗室檢測IL-6水平升高者，可試用托珠單抗。

甘草酸制劑主要包括甘草酸單銨、復(fù)方甘草酸苷、甘草酸二銨等，主要用于各類肝病的治療。目前已證實感染新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCoV)的患者存在明顯的肝損傷，而且發(fā)生率較高[1-2]。中國臨床試驗注冊中心的數(shù)據(jù)顯示[3-4]，目前有兩項甘草酸二銨用于治療COVID-19的臨床試驗，分別為“評價甘草酸二銨腸溶膠囊聯(lián)合維生素C片在臨床標(biāo)準(zhǔn)抗病毒治療基礎(chǔ)上治療普通型新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)的有效性和安全性的隨機、開放、平行對照臨床研究”(注冊號ChiCTR2000029768)和“評價甘草酸二銨腸溶膠囊聯(lián)合富氫水治療普通型新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)的有效性和安全性研究”(注冊號ChiCTR2000030490)。本文以國內(nèi)外文獻(xiàn)為基礎(chǔ)，闡述甘草酸制劑在 COVID-19 治療中可能的作用機制、治療依據(jù)等，以期為甘草酸制劑的臨床應(yīng)用提供參考。

1 甘草酸制劑介紹

甘草酸是甘草屬植物的主要活性成分之一，具有抗炎、抗過敏、抗病毒及免疫調(diào)節(jié)等諸多作用[5]。甘草酸制劑在各類肝病中的臨床應(yīng)用已有多年，積累了很多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[6]。

甘草酸二銨是甘草酸制劑比較常用的一種藥物形式，是中藥甘草有效成分的第三代提取物，具有較強的抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜及改善肝功能的作用，對多種肝毒劑所致的肝臟損傷具有防治作用，并呈劑量依賴性。甘草酸二銨可阻礙可的松和醛固酮的滅活，發(fā)揮類固醇樣作用，且無皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，還可以通過控制炎癥因子和免疫因子而發(fā)揮抗肝損害作用。此外，甘草酸二銨還具有刺激單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能、誘導(dǎo)γ干擾素、增強自然殺傷細(xì)胞活性和抑制鈣離子內(nèi)流的作用。

2 甘草酸制劑治療COVID-19的背景和依據(jù)

2.1 治療背景

根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》[7]和《新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的肺炎診療快速建議指南(標(biāo)準(zhǔn)版)》[8]的相關(guān)病原學(xué)特點描述，2019-nCoV屬于β屬的冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，直徑60～140 nm。其基因特征與SARSr-CoV和MERS-CoV有明顯區(qū)別。目前研究顯示，2019-nCoV與蝙蝠SARSr-CoV(bat-SL-CoVZC45)的同源性達(dá)85%以上。

冠狀病毒是一種RNA病毒，目前已知有7種可以感染人的冠狀病毒，分別是2019-nCoV、HCoV-229E、HCoV-OC43、HCoV-NL63、HCoV-HKU1、SARS-CoV和MERS-CoV。確認(rèn)2019-nCoV是冠狀病毒后，可從對抗以上病毒的藥物中尋找治療COVID-19的有效藥物。

2.2 治療依據(jù)

甘草酸制劑的抗病毒作用在20世紀(jì)70年代就有報道。目前已發(fā)現(xiàn)甘草酸制劑對皰疹病毒、人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)、肝炎病毒、流感病毒和SARS-CoV等有抗病毒活性[9]。本文主要闡述甘草酸制劑對非肝炎病毒的作用，尤其是對冠狀病毒的作用。

2.2.1甘草酸

曹敏杰等[10]發(fā)現(xiàn)甘草酸可抑制豬呼吸道冠狀病毒在體外的復(fù)制過程，抑制效果與甘草酸的劑量成正比，提示甘草酸是一種有效的抗冠狀病毒的藥物。

Cinatl等[11]評估了利巴韋林、6-氮雜尿苷、吡唑霉素、霉酚酸和甘草酸對2種來自德國法蘭克福大學(xué)臨床中心的SARS患者冠狀病毒(FFM-1和FFM-2)的臨床分離株的抗病毒潛力。在上述化合物中，甘草酸抑制SARS-CoV復(fù)制的作用最明顯。

SARS和MERS患者均報道存在肝功能損傷[12-13]。COVID-19相關(guān)的肝損傷發(fā)生率也較高，尤其是有肝臟基礎(chǔ)疾病和肝功能損傷的患者表現(xiàn)更為明顯，重癥COVID-19患者的肝損傷較輕癥患者更為普遍[14-16]。冠狀病毒感染者肝損傷的直接原因可能是病毒感染了肝細(xì)胞，其次也可能是藥物導(dǎo)致的肝臟毒性。甘草酸作為治療各類肝病的常用藥物，對病毒性肝炎、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病、肝衰竭等都具有較好的治療作用。

甘草酸能抑制EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)復(fù)制，并呈劑量依賴效應(yīng)，對病毒的半數(shù)抑制濃度(IC50)為0.04 mmol/L；對宿主細(xì)胞毒的IC50為 4.8 mmol/L；治療指數(shù)為120。甘草酸主要在EBV復(fù)制循環(huán)的早期發(fā)揮作用，對病毒吸附?jīng)]有影響，也不會使EBV顆粒失活[17]。甘草酸能有效抑制HIV復(fù)制[18]，且具有免疫激活作用。甘草酸抗HIV的機制可能是通過降低蛋白激酶C的活性，從而間接抑制HIV復(fù)制。甘草酸可誘導(dǎo)趨化因子配體4(CCL4)和趨化因子配體5(CCL5)的產(chǎn)生。研究結(jié)果表明，甘草酸具有通過誘導(dǎo)β-趨化因子產(chǎn)生從而抑制HIV復(fù)制的潛力[19-20]。

2.2.2甘草酸二銨

甘草酸二銨對豬δ冠狀病毒(porcine deltacoronavirus，PDCoV)具有抗病毒活性，在LLC-PK1細(xì)胞中以劑量依賴的方式抑制PDCoV的復(fù)制。甘草酸二銨的抗病毒作用發(fā)生在PDCoV復(fù)制的早期，還能抑制病毒對細(xì)胞的附著。此外，甘草酸二銨還可抑制PDCoV誘導(dǎo)的LLC-PK1細(xì)胞的凋亡[21]。

甘草酸二銨在普通型COVID-19患者中存在一定臨床價值，周外民等[22]在《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》推薦藥物的基礎(chǔ)上加用甘草酸二銨腸溶膠囊(150 mg/次，tid)治療普通型COVID-19，均連續(xù)治療2周。與對照組相比，加用甘草酸二銨可降低COVID-19患者炎癥指標(biāo)，痊愈率、顯效率、總有效率均有所提升，減少肝損傷等不良反應(yīng)。提示甘草酸二銨治療普通型COVID-19患者的臨床療效良好，安全性高，能抑制機體的炎癥反應(yīng)、提高免疫功能。甘草酸二銨抑制血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、IL-4、TNF-α水平，提高CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平，起到抑制炎癥反應(yīng)及增強免疫力的作用。

付新亮等[23]研究了甘草酸二銨對流感病毒的抗病毒作用及機制，證實250 mg/L甘草酸二銨即可抑制流感病毒復(fù)制，并且其抗病毒作用具有劑量依賴性。甘草酸二銨對流感病毒復(fù)制周期的影響結(jié)果顯示，甘草酸二銨主要抑制流感病毒的復(fù)制階段，對吸附和進(jìn)入細(xì)胞的過程沒有影響。進(jìn)一步研究表明，甘草酸二銨一方面可以上調(diào)IFN-γ mRNA表達(dá)水平，通過其免疫調(diào)節(jié)功能抵抗流感病毒感染；另一方面下調(diào)炎癥因子TNF-α mRNA表達(dá)水平，減輕其誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，降低宿主的免疫損傷。

2.2.3甘草甜素

在體外實驗中，甘草甜素可抑制SARS-CoV復(fù)制。甘草甜素的衍生物也具有抗SARS-CoV活性。并且通過化學(xué)修飾分子以后，甘草甜素的抗病毒活性增加，但是其細(xì)胞毒性也隨之增加[24]。

3 結(jié)論

COVID-19病情進(jìn)程變化快、治療難度大，早期抗病毒治療是臨床控制疾病進(jìn)展的關(guān)鍵。在缺乏特效抗病毒藥物的情況下，推薦使用目前可及的抗病毒藥物是現(xiàn)階段提高治愈率和降低病死率的關(guān)鍵。本文對甘草酸制劑用藥參考資料進(jìn)行了匯總和整理，為甘草酸制劑用于COVID-19治療提供證據(jù)支持，推動藥品的安全合理使用。