胡園

【摘要】綜述COPD病人延續(xù)性護(hù)理研究進(jìn)展情況，歸納介紹了國(guó)內(nèi)外開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理的概念。COPD病人的延續(xù)性護(hù)理主要包括肺康復(fù)、長(zhǎng)期氧療和用藥護(hù)理等。肺康復(fù)是COPD病人最主要的非藥物治療措施，對(duì)COPD病人實(shí)施肺康復(fù)能改善病人的肺功能，提高患者的生活質(zhì)量，可以防治或延緩疾病加重和并發(fā)癥的發(fā)生，降低其疾病復(fù)發(fā)率等。

【關(guān)鍵詞】慢性阻塞性肺疾病;延續(xù)性護(hù)理;模式;干預(yù);進(jìn)展

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種常見(jiàn)的以氣流受限為特征不完全可逆的疾病，氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺臟對(duì)有毒顆粒或氣體的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。該病屬于中老年群體中患病率較高的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，由于該病遷延不愈且中老年患者多合并基礎(chǔ)疾病，故治療難度更大。COPD在40歲以上國(guó)人中的患病率可高達(dá)13.7%。COPD病人會(huì)每年復(fù)發(fā)數(shù)次和急性加重，治療費(fèi)用亦昂貴。這既給病人帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給國(guó)家基礎(chǔ)醫(yī)療和社會(huì)發(fā)展帶來(lái)負(fù)擔(dān)。對(duì)COPD病人實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，可延緩或阻止病人肺功能的下降，預(yù)防疾病加重和并發(fā)癥的發(fā)生，也能降低再入院率和死亡率。本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外COPD病人延續(xù)性護(hù)理的相關(guān)研究綜述如下。

1、延續(xù)性護(hù)理的概念

延續(xù)性護(hù)理理念1947年由美國(guó)國(guó)立延續(xù)性護(hù)理聯(lián)盟提出。雖然研究者嘗試對(duì)延續(xù)性護(hù)理進(jìn)行定義，但至今仍未被明確界定。該護(hù)理的共同之處是對(duì)患者的護(hù)理在時(shí)間及空間維度的延續(xù)，實(shí)施對(duì)患者連續(xù)性和一致性的照護(hù)，即延續(xù)性的護(hù)理。

國(guó)外一開(kāi)始，就將治療和護(hù)理隨著患者的出院從醫(yī)院延伸到家庭和社區(qū)，嘗試建立醫(yī)院和社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作。在隨后幾十年里開(kāi)展了一系列的研究，逐漸誕生一套延續(xù)性護(hù)理體系。2001年，F(xiàn)REEMAN等最早提出延續(xù)性護(hù)理的概念模型。2010年，EIMEAR將延續(xù)性護(hù)理的概念應(yīng)用于老年患者。國(guó)外較發(fā)達(dá)國(guó)家的延續(xù)性護(hù)理模式已較成熟，它是以循證為基礎(chǔ)的照護(hù)模式。

國(guó)內(nèi)臺(tái)灣地區(qū)20世紀(jì)90年代率先開(kāi)展對(duì)延續(xù)性護(hù)理研究，國(guó)外的一些研究成果和經(jīng)驗(yàn)被國(guó)內(nèi)學(xué)者普遍接納和并借鑒，推動(dòng)了國(guó)內(nèi)延續(xù)性護(hù)理研究的進(jìn)程。2011年，延續(xù)性護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目被衛(wèi)生部正式確認(rèn)，2012年，《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011—2015 年）》明確提出，中國(guó)將在“十二五”時(shí)期重點(diǎn)發(fā)展延續(xù)性護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。

延續(xù)性護(hù)理模式是以護(hù)士為核心的、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同協(xié)作基礎(chǔ)上開(kāi)展。延續(xù)性護(hù)理是對(duì)患者通過(guò)電話、短信、郵件和微信等信息工具提供的一系列分離的、開(kāi)放性的衛(wèi)生服務(wù)。通俗說(shuō)延續(xù)性護(hù)理是一種患者出院后仍與醫(yī)院建立的關(guān)系，以護(hù)理人員為主的團(tuán)隊(duì)服務(wù)，在患者出院后對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)、上門(mén)訪視以及電話隨訪等。也針對(duì)性地對(duì)患者的衣食住行、服藥等進(jìn)行指導(dǎo)，減輕患者的焦慮，幫助其建立病情痊愈的信心。延續(xù)性護(hù)理當(dāng)患者出院轉(zhuǎn)移到家庭或療養(yǎng)院時(shí)，使治療和護(hù)理得到延續(xù)。

延續(xù)性護(hù)理的兩個(gè)核心要素是針對(duì)個(gè)體的衛(wèi)生服務(wù)和時(shí)間方面的延續(xù)，因而得到諸多學(xué)者關(guān)注并將延續(xù)性護(hù)理的理念應(yīng)用于COPD病人當(dāng)中。COPD 隨著病情發(fā)展，病人的生活方式可被迫改變，出現(xiàn)社會(huì)隔離、焦慮、抑郁等，生活質(zhì)量嚴(yán)重降低。COPD病人的延續(xù)性護(hù)理以延緩疾病發(fā)展和提高生活質(zhì)量為目的。

2、COPD 病人延續(xù)性護(hù)理的肺康復(fù)

肺康復(fù)也稱呼吸康復(fù)，主要針對(duì)的對(duì)象是患有COPD多年，并已有不同程度的肺功能損害的患者。對(duì)COPD病人實(shí)施肺康復(fù)能延緩病人的肺功能下降，肺康復(fù)是COPD病人最主要的非藥物治療措施，COPD病人的延續(xù)性護(hù)理主要包括肺康復(fù)、長(zhǎng)期氧療和用藥護(hù)理等。

美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ATS/ERS）將肺康復(fù)定義為：對(duì)有癥狀的、日常生活活動(dòng)減少的慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人實(shí)施以循證為基礎(chǔ)的、多學(xué)科合作的綜合性干預(yù)措施。肺康復(fù)治療可以使進(jìn)行性氣流受限、嚴(yán)重呼吸困難而很少活動(dòng)的患者改善活動(dòng)能力、提高生活質(zhì)量。它通過(guò)穩(wěn)定并改善疾病的臨床表現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)減輕癥狀、優(yōu)化功能、增加社會(huì)參與、減少醫(yī)療花費(fèi)的目標(biāo)，是個(gè)體治療不可分割的一部分。

2.1 COPD 病人肺康復(fù)的評(píng)估 COPD 病人肺康復(fù)的治療方案要基于對(duì)患者實(shí)際情況的評(píng)估。主要包括：內(nèi)科常規(guī)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估、生活質(zhì)量評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估和心理評(píng)估等[12]。肺康復(fù)患者通過(guò)評(píng)估，制定符合患者個(gè)體化的干預(yù)措施，不限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，還需輔以戒煙和保持患者良好的心理狀態(tài)，并鼓勵(lì)患者長(zhǎng)期堅(jiān)持以促進(jìn)健康，其效果已得到了廣泛驗(yàn)證。

對(duì)COPD 病人肺康復(fù)的評(píng)估，應(yīng)全面評(píng)估患者身體狀況，包括病史、體格檢查、胸部X線、肺功能、呼吸困難分級(jí)、運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)、支氣管分泌物清除能力評(píng)定、心電圖等?；蜻M(jìn)行6min步行實(shí)驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)耐量和肺功能測(cè)定來(lái)進(jìn)行COPD病人肺康復(fù)的評(píng)定。有些臨床疾病或癥狀可限制患者活動(dòng)使其難以從肺康復(fù)中獲益。有些個(gè)人因素也會(huì)影響肺康復(fù)效果評(píng)價(jià)。如年齡、智力、職業(yè)、受教育水平、良好的家庭支持和幫助、個(gè)人參加肺康復(fù)的強(qiáng)列愿望及心理評(píng)定等，這些因素在肺康復(fù)和肺康復(fù)效果評(píng)價(jià)的臨床實(shí)踐中應(yīng)引起重視。

2.2 COPD 病人個(gè)體化的運(yùn)動(dòng) 臨床應(yīng)用上常常將COPD病情分為穩(wěn)定期、急性加重期、急性加重恢復(fù)期。在COPD穩(wěn)定期，適當(dāng)?shù)挠?xùn)練可以提高運(yùn)動(dòng)耐力、緩解呼吸困難，有利于心理的調(diào)節(jié)和情緒的調(diào)控。目前，推薦的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式有：COPD呼吸操、散步及慢跑等有氧運(yùn)動(dòng)步行鍛煉配合上肢擴(kuò)胸式輔助動(dòng)作鍛煉、登樓梯配合呼吸訓(xùn)練、縮唇呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，病情輕體質(zhì)好的患者提倡在夏季做游泳鍛煉，增加耐寒能力，改善呼吸功能。COPD 病人應(yīng)在護(hù)士的監(jiān)督下堅(jiān)持訓(xùn)長(zhǎng)期練。

2.3 COPD 病人戒煙和避免有害粉塵 吸煙是導(dǎo)致COPD 發(fā)生的最重要的危險(xiǎn)因素。此外，職業(yè)暴露、被動(dòng)吸煙和空氣污染也與之有關(guān)。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，COPD 病人中大約80%～90%有吸煙史。而戒煙可以降低 COPD 病人有害粉塵的吸入，預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生、減少急性加重、改善COPD預(yù)后并延緩肺功能的惡化。

2.4 COPD病人應(yīng)改善不良心理 COPD病人的不良心理狀況普遍存在，由于病人病情反復(fù)發(fā)作，且容易合并一些并發(fā)癥，病人勞動(dòng)力和健康狀態(tài)易受到影響，因此相較于其他疾病，COPD病人更容易害怕緊張、焦慮、抑郁。據(jù)報(bào)道，COPD病人中抑郁情緒/抑郁癥的患病率平均高達(dá)50%，其中加拿大的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在COPD病人中發(fā)現(xiàn)有抑郁癥狀存在的患者占被調(diào)查者的75%。COPD病人還存在孤獨(dú)、自責(zé)、絕望、煩躁、無(wú)助感等不良情緒。這些不良的心理狀況可導(dǎo)致內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，進(jìn)而影響病人身體狀況、治療效果和病情預(yù)后。通過(guò)肺康復(fù)和服用抗抑郁藥物等可以有效緩解病人的不良情緒。

3、COPD 病人延續(xù)性護(hù)理的長(zhǎng)期氧療

長(zhǎng)期氧療作為目前臨床治療COPD病人最有效的方式之一。每天低流量低濃度持續(xù)吸氧10～15 h，一般運(yùn)動(dòng)前或夜間為最佳吸氧時(shí)間，氧療效果良好，可使血氧飽和度及血氧分壓上升。長(zhǎng)期氧療能夠明顯改善患者呼吸困難，對(duì)改善呼吸困難造成的并發(fā)癥預(yù)后起著關(guān)鍵性作用。由于短期氧療難以使患者血氧飽和度改變，故對(duì)COPD病人進(jìn)行長(zhǎng)期氧療護(hù)理以保證用氧安全和長(zhǎng)期依從性至關(guān)重要。COPD病人回歸家庭后進(jìn)行長(zhǎng)期氧療更需要延續(xù)性護(hù)理指導(dǎo)。

4、COPD 病人延續(xù)性護(hù)理的用藥護(hù)理

一般說(shuō)，對(duì)COPD 病人藥物治療常常采用局部吸入療法，且安全性較高，但不可忽略其副作用。如皮質(zhì)醇類藥物可能引起口咽部的念珠菌感染、發(fā)聲困難和中重度皮下出血;β受體激動(dòng)劑的副作用與使用劑量有關(guān)，表現(xiàn)為戰(zhàn)栗、心動(dòng)過(guò)速和高血鉀等;抗膽堿能藥物可能增加心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。COPD 病人延續(xù)性用藥護(hù)理中要做好用藥指導(dǎo)，COPD 病人的藥物治療常需要長(zhǎng)期使用或時(shí)間較長(zhǎng)。應(yīng)將藥物使用的注意事項(xiàng)采用通俗易懂的語(yǔ)言，較具體的、詳盡地告知病人，尤其是每一個(gè)藥物的副作用和用藥過(guò)程中以及不可擅自停藥和減少藥量，用藥過(guò)程中如有異常及時(shí)看醫(yī)生等。

總而言之，COPD 病人的延續(xù)性護(hù)理包括非用藥護(hù)理和用藥護(hù)理兩個(gè)方面。肺康復(fù)雖然內(nèi)容較為復(fù)雜，但其實(shí)現(xiàn)和堅(jiān)持主要依靠的是病人的自我管理和長(zhǎng)期依從，經(jīng)濟(jì)適用且效果良好。因此，COPD 病人的延續(xù)性護(hù)理應(yīng)以肺康復(fù)為核心。

對(duì)此，晚近國(guó)內(nèi)對(duì) COPD 病人肺康復(fù)的延續(xù)性護(hù)理研究迭有報(bào)道。但質(zhì)量較高的研究多以醫(yī)院為依托，從健康教育入手進(jìn)行干預(yù)，諸如呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持、心理疏導(dǎo)和長(zhǎng)期氧療等，短期干預(yù)和隨訪效果頗好。總體上說(shuō)，頗多研究的干預(yù)對(duì)象數(shù)量較少，干預(yù)方法較為單一、隨訪時(shí)間比較短暫，可能有一定的指導(dǎo)意義，然而若直接用于 COPD 病人群體性的延續(xù)性護(hù)理研究，仍需進(jìn)一步探索其可行性。

同時(shí)，在實(shí)施對(duì) COPD 病人肺康復(fù)的延續(xù)性護(hù)理研究過(guò)程中，應(yīng)注意以綜合評(píng)估COPD 病人為基礎(chǔ)。有報(bào)道COPD 病人中至少68.4%有一種合并癥，兩種以上合并癥的可占有16% ，這些合并癥都是影響病人預(yù)后的危險(xiǎn)因素。還有COPD 病人的延續(xù)性護(hù)理方案除要求個(gè)體化外，也需根據(jù)病人具體情況不斷調(diào)整，為病人提供連續(xù)、全面、有效的護(hù)理。更應(yīng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭的連續(xù)，在疾病早期或病情穩(wěn)定后盡早開(kāi)展并長(zhǎng)期堅(jiān)持肺康復(fù)。

另外，健康教育可以提高病人的健康知識(shí)水平和自我健康管理技能，通過(guò)健康教育提高 COPD 病人的長(zhǎng)期依從性是必然之路。因此，有效的自我健康管理可長(zhǎng)期提高COPD 病人的健康相關(guān)生活質(zhì)量、降低再入院率。互聯(lián)網(wǎng)無(wú)處不在，利用網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)為媒介，可實(shí)現(xiàn)COPD病人的個(gè)體化健康教育。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，建立臨床專科護(hù)士和社區(qū)護(hù)士組成的COPD病人的延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì);也能使病人信息在社區(qū)和醫(yī)院之間雙向流動(dòng)，實(shí)現(xiàn)病人的護(hù)理在時(shí)間和空間上的連續(xù)等。

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