1 病例資料

患者男性，43歲，因“活動后胸悶、氣短4年，加重1月”于2020年11月4號入院。入院前4年，患者活動后出現(xiàn)胸悶、氣短，伴心悸、大汗，無胸痛、黑矇、暈厥，持續(xù)不緩解，于當?shù)蒯t(yī)院就診，行冠狀動脈造影（2017.5.10）示左冠狀動脈前降支（Left Anterior Descending，LAD）開口閉塞，左回旋支（left circumflex ，LCX）近端次全閉塞，右冠狀動脈（ right coronary artery，RCA）近端狹窄70%，遠端狹窄30%-70%，可見側支循環(huán)，建議冠狀動脈橋術，患者拒絕，給予藥物保守治療。1月前，患者稍動即喘，伴胸悶、出汗，夜間不能平臥，至當?shù)蒯t(yī)院就診，行心臟超聲示：LA48mm，LV70mm，EF：24%，心臟擴大，左室壁節(jié)段性運動異常;靜息心肌灌注顯像示：左心室各室壁中重度增厚，左心室機械收縮同步性差，左心室整體收縮功能重度減低，EF：11%，給予糾正心衰治療后癥狀好轉，因心功能差，建議保守治療或心臟移植。為進一步診治，患者來我院就診。入院查體：100/60mmhg（1mmhg=0.133kPa），心臟相對濁音界向左下擴大，HR：62次/分，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。入院查心臟超聲示：LA48mm，LV73mm，EF：25%，節(jié)段性室壁運動異常，左心擴張，左室收縮功能減低（圖1），完善冠脈造影示：LAD近端閉塞，LCX近端次全閉塞，OM1近端狹窄80%，RCA近端狹窄70%，術中開通LAD閉塞血管，并于LAD及OM1行PCI術，術后復查CAG，LAD及OM1未見明顯殘余狹窄，血流TIMI3級，LAD及OM1遠端可見冠狀動脈與左心室通過末梢血管彌散至左心室，呈現(xiàn)特征性的“左心室染色”，也可描述為“下雨樣”或“排污樣”，發(fā)生與舒張期，冠脈灌注相一致，考慮PCI術后出現(xiàn)冠狀動脈左室毛細血管瘺。術后癥狀好轉出院，隨訪至今。

2 討論

冠狀動脈瘺是一類極少見的血管畸形，主要指冠狀動脈與其他血管或心腔存在異常交通，在多數(shù)漏至右心房、右心室、肺動脈或冠狀靜脈竇等右心系統(tǒng)，少數(shù)漏至左心房、左心室等左心系統(tǒng)。冠狀動脈瘺一般通過冠脈造影不難診斷，對于部分患者亦可通過超聲心動圖診斷。但對于冠狀動脈毛細血管瘺，一般不存在肉眼可見的通道，超聲心動圖一般無異常發(fā)現(xiàn)，因此冠脈造影為診斷冠狀動脈毛細血管瘺的唯一手段。

冠狀動脈瘺多數(shù)為先天性，少數(shù)繼發(fā)于心肌梗死、血栓、腫瘤、外傷、手術、心肌活檢或血管成形術等。本例患者PCI術前CAG未出現(xiàn)明顯的“下雨樣”或“排污樣”改變，LAD及OM血管PCI術后在相關區(qū)域出現(xiàn)“下雨樣”或“排污樣”改變，考慮為繼發(fā)于PCI術后的冠狀動脈-左心室毛細血管瘺，臨床上極為罕見（發(fā)生率低于0.06%），目前國內(nèi)暫無明確病例報道。

心肌的血液供應是通過心肌內(nèi)皮細胞組成的寬大的肌小梁間隙來完成的，這種類似竇狀的間隙與心腔和心外膜血管相通。隨著心臟的發(fā)育，這種竇狀間隙便逐漸壓縮從而演變成正常的毛細血管等細小管道同心腔及冠脈相連。對于本例繼發(fā)性冠狀動脈毛細血管瘺的發(fā)生機制目前尚不明確，也缺乏明確的文獻報道。考慮可能與該患者冠脈閉塞后長期的心肌缺血導致心肌間正常的毛細血管代償性擴張，當冠脈血管開通后，冠狀動脈灌注壓突然升高，從而形成冠狀動脈-左心室毛細血管瘺。

冠狀動脈-左室微血管瘺在血流動力學上改變?yōu)樽笙蛴曳至?，類似于主動脈關閉不全改變。但是由于分流量相對較小，冠狀動脈-左室微血管瘺很少會引起嚴重的心力衰竭。由于冠狀動脈-左室微血管瘺的異常交通尚無確切的評估方法及指標，臨床上也無法進行介入封堵或外科結扎治療，目前多采用抑制心肌氧耗、改善心肌重構的對癥處理。

本例繼發(fā)于PCI術后的冠狀動脈-左室微血管瘺的患者預后如何，目前國內(nèi)外文獻尚無明確記載，是否會隨著冠脈灌注壓及左心室腔內(nèi)壓平衡逐漸消失，或者瘺管進一步擴張從而導致嚴重心衰癥狀的出現(xiàn)，均有待長期隨訪及更多病例研究。

參考文獻

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作者簡介：汪瀚，碩士研究生，男，湖北武漢，研究方向：冠心病介入及心血管急危重癥診療A966CE03-6294-4C5C-AEEA-9D9B1243428D