劉君穎 趙文霞

近年來，隨著生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢(shì)，分別居第3 位和第5 位，嚴(yán)重威脅人們的生命健康[1]。結(jié)腸鏡檢查是結(jié)直腸癌篩查流程的核心環(huán)節(jié)，可發(fā)現(xiàn)和切除早期癌前病變，降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率[2]。結(jié)腸鏡檢查也是結(jié)腸炎、炎癥性腸病、結(jié)腸腺瘤等結(jié)直腸疾病的主要診斷方法之一。

隨著人們健康意識(shí)的提高，越來越多的人進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，各級(jí)醫(yī)院也廣泛開展了無痛結(jié)腸鏡檢查。良好的腸道準(zhǔn)備、規(guī)范的結(jié)腸鏡操作和精細(xì)耐心的鏡下觀察，是降低結(jié)腸鏡檢查病變漏診率的重要措施。所以，結(jié)腸鏡檢查對(duì)受檢者和內(nèi)鏡醫(yī)師均有較高要求。如何培養(yǎng)一名優(yōu)秀的結(jié)腸鏡醫(yī)師，是消化內(nèi)鏡教學(xué)的重點(diǎn)工作之一。我院內(nèi)鏡中心承擔(dān)本區(qū)域消化內(nèi)科規(guī)培人員、碩士研究生及進(jìn)修人員的胃腸鏡規(guī)范操作的培訓(xùn)工作，將整個(gè)結(jié)腸鏡教學(xué)過程分為理論知識(shí)培訓(xùn)、結(jié)腸鏡操作培訓(xùn)、結(jié)腸鏡診斷培訓(xùn)等幾個(gè)階段，臨床帶教效果良好，積累了一定經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。

1 理論知識(shí)培訓(xùn)

理論知識(shí)培訓(xùn)包括對(duì)結(jié)直腸的生理結(jié)構(gòu)、結(jié)腸鏡的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、結(jié)腸鏡檢查的適應(yīng)證和禁忌證以及結(jié)腸清潔方法的學(xué)習(xí)，培訓(xùn)時(shí)間3d。

1.1 熟悉結(jié)直腸的生理結(jié)構(gòu)結(jié)腸在右髂窩內(nèi)始于盲腸，終止于直腸，包圍在空腸和回腸的周圍，分為升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸四部分，大部分固定于腹后壁，內(nèi)鏡下可見到闌尾開口、回盲瓣、結(jié)腸肝區(qū)、結(jié)腸脾區(qū)等特殊結(jié)構(gòu)區(qū)域。升結(jié)腸、降結(jié)腸借結(jié)締組織粘附于腹后壁，活動(dòng)度較小。橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸活動(dòng)度較大，結(jié)腸鏡操作時(shí)容易結(jié)袢。

直腸位于盆腔內(nèi)，是大腸的末段。沿骶骨和尾骨前面下行，穿盆膈，終止于肛門。盆膈以上部分為盆部，盆膈以下部分為肛門部和肛管。盆部的下端有時(shí)呈梭形膨大，稱直腸壺腹。直腸在前后方向上有兩個(gè)彎曲，上方的彎曲凸向后側(cè)稱為直腸骶曲，下方的彎曲凸向前側(cè)，稱為直腸會(huì)陰曲。

1.2 熟悉結(jié)腸鏡的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)學(xué)習(xí)了解電子結(jié)腸鏡的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，如視野角、視野深度、視野方向、彎曲角度、先端部外徑、插入部外徑、活檢孔內(nèi)徑、有效長(zhǎng)度、特殊光觀察功能等，熟悉操作手柄部吸引、送水送氣等各個(gè)按鍵的相應(yīng)功能，熟悉角鈕的U、D、L、R 操作角度。此外，還要熟悉內(nèi)鏡主機(jī)上電源開關(guān)、送氣、光源等相應(yīng)功能按鍵的操作。

1.3 掌握適應(yīng)證和禁忌證結(jié)腸鏡檢查屬于侵入性操作，在教學(xué)培訓(xùn)中，要求學(xué)員嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和禁忌證，避免醫(yī)療事故發(fā)生。

結(jié)腸鏡檢查的適應(yīng)證包括：凡有結(jié)腸相關(guān)癥狀，如腹痛、腹瀉、便血、梗阻等，懷疑存在結(jié)腸病變（炎癥、早癌、腫瘤、息肉等）者均可考慮行結(jié)腸鏡檢查。其次，有結(jié)腸癌家族史，年齡40 歲以上人群也是結(jié)腸鏡檢查的適應(yīng)人群。禁忌證包括：伴有嚴(yán)重的心肺功能不全、不可控制的高血壓、休克、腹主動(dòng)脈瘤、急性腹膜炎、腸穿孔、妊娠、精神疾病以及不能合作等。

1.4 了解常見并發(fā)癥結(jié)腸鏡檢查操作不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致一些并發(fā)癥，應(yīng)重視和警惕。常見并發(fā)癥包括：①腸穿孔：發(fā)生率為0.17%～0.90%，引起原因有結(jié)腸鏡對(duì)腸壁的機(jī)械損傷，嚴(yán)重的腸道疾病導(dǎo)致的腸壁菲薄，息肉切除時(shí)切割過深等；②腸道出血：發(fā)生率為0.55%～2.00%，引起原因有取活檢、息肉切除等；③腸系膜、漿膜撕裂：較罕見；④感染；⑤心腦血管意外、呼吸抑制：多為伴隨嚴(yán)重心腦血管疾病的患者，可發(fā)生心搏驟停、急性心肌梗死、心力衰竭、腦出血等意外情況；⑥氣體爆炸：多為服用甘露醇清腸后做電切治療引起。

1.5 掌握腸道準(zhǔn)備方法結(jié)腸鏡檢查對(duì)受檢者的腸道準(zhǔn)備有較高要求，高質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備是降低病變漏診率的重要措施。檢查前的腸道準(zhǔn)備包括飲食準(zhǔn)備、藥物清腸兩個(gè)方面。飲食準(zhǔn)備：檢查前1～3d進(jìn)少渣易消化的飲食，檢查當(dāng)日需禁食水。藥物清腸：清潔腸道的藥物較多，各有特點(diǎn)。常用的方法有：①口服硫酸鎂：于檢查前2～3h，將50%硫酸鎂50～60ml 稀釋至溫開水，一次服完后，于30min～1h內(nèi)飲用糖鹽水1 000～2 000ml，至排出清水。硫酸鎂對(duì)心血管及眼內(nèi)壓有影響，需引起注意；②聚乙二醇(PEG)：于檢查前4h，將復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散2～3 袋，稀釋入2 000～3 000ml 水中飲入，至排出清水；③甘露醇：于檢查前2～3h，口服20%甘露醇250ml，15min 內(nèi)喝完，之后于1～2h 內(nèi)飲糖水或糖鹽水2 000ml，至排出清水。注意該法不適于結(jié)腸息肉需行電切治療的患者；④中藥清腸法：包括服用蕃瀉葉、大承氣湯等。

2 結(jié)腸鏡操作培訓(xùn)

結(jié)腸鏡單人操作法不同于雙人操作法，在檢查過程中僅由1 名醫(yī)生進(jìn)行操作，術(shù)者右手負(fù)責(zé)插入和旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡，左手掌握內(nèi)鏡控制部，用來控制角鈕、送氣送水和吸引按鈕。該操作方法具有精細(xì)觀察、精細(xì)治療，避免粗暴動(dòng)作，減輕患者痛苦，安全性高等優(yōu)勢(shì)。該階段培訓(xùn)時(shí)間3～6 個(gè)月，學(xué)習(xí)過程分為觀摩學(xué)習(xí)、簡(jiǎn)單進(jìn)鏡操作、復(fù)雜進(jìn)鏡操作、退鏡操作4 個(gè)階段。

2.1 觀摩學(xué)習(xí)該階段以學(xué)生觀摩帶教老師操作為主，觀摩時(shí)間3d～1 周。帶教老師一邊進(jìn)行結(jié)腸鏡操作，一邊教學(xué)生認(rèn)識(shí)全結(jié)腸的內(nèi)鏡圖像特點(diǎn)，包括直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、結(jié)腸脾區(qū)、橫結(jié)腸、結(jié)腸肝區(qū)、升結(jié)腸、回盲瓣、闌尾開口等內(nèi)鏡下圖像特點(diǎn)。

帶教老師講解結(jié)腸鏡基本操作方法，包括：如何使用左手控制內(nèi)鏡，右手握持鏡身的位置（距肛門20～30cm），保持鏡身的直線狀態(tài)，右手旋轉(zhuǎn)腸鏡方法，如何直視下進(jìn)鏡、尋找腸腔、通過結(jié)腸彎曲處等。

2.2 簡(jiǎn)單進(jìn)鏡操作該階段為學(xué)生獨(dú)立操作的初始階段，學(xué)習(xí)時(shí)間為3～4 周。需遵循以下原則：①掌握正確的操作姿勢(shì)：患者左側(cè)臥位，操作者找到適合自己的檢查床高度，可以采取站姿或坐姿，左手放在與胸平行的高度握住內(nèi)鏡操作部，右手握住距離肛門20～30cm 的內(nèi)鏡鏡身；②10min 操作時(shí)間：結(jié)腸鏡自肛門插入直腸，充氣后腸腔暴露，拍攝第一張內(nèi)鏡圖片，此時(shí)記錄進(jìn)鏡時(shí)間，10min 后拍攝腸腔圖片，記錄進(jìn)鏡長(zhǎng)度及到達(dá)部位。無論進(jìn)鏡多長(zhǎng)、到達(dá)哪個(gè)部位，只要時(shí)間一到，均應(yīng)停止操作，將結(jié)腸鏡交由帶教老師完成之后檢查；③學(xué)會(huì)循腔進(jìn)鏡：此階段要求學(xué)習(xí)者不設(shè)立進(jìn)鏡目標(biāo)，不要求進(jìn)鏡多少，進(jìn)到哪個(gè)部位，僅要求能夠?qū)W會(huì)通過充氣、吸引暴露腸腔，判斷腸腔走向，并通過左手調(diào)節(jié)角鈕、右手旋鏡的方法進(jìn)鏡、過彎。

通過本階段的學(xué)習(xí)，大部分學(xué)員能夠?qū)W會(huì)分辨腸腔走向、不在暴力情況下進(jìn)鏡過彎，同時(shí)，可以體會(huì)到什么是“起袢”，能在腸鏡結(jié)袢的情況下到達(dá)肝區(qū)，少部分學(xué)員能夠到達(dá)回盲部。

2.3 復(fù)雜進(jìn)鏡操作該階段是在簡(jiǎn)單進(jìn)鏡操作的基礎(chǔ)上進(jìn)行，如在10min 內(nèi)已經(jīng)到達(dá)橫結(jié)腸或結(jié)腸肝區(qū)，適當(dāng)延長(zhǎng)操作時(shí)間，對(duì)出現(xiàn)的問題進(jìn)行針對(duì)性教學(xué)。如腸鏡起袢，教授解袢方法。復(fù)雜進(jìn)鏡操作方法，大致有以下幾種：①短鏡過彎：結(jié)腸鏡通過彎曲明顯腸段時(shí)，如直腸乙狀結(jié)腸交界處、結(jié)腸脾區(qū)、結(jié)腸肝區(qū)等處時(shí)，首先確定腸管彎曲方向，調(diào)節(jié)角鈕與旋轉(zhuǎn)鏡身結(jié)合，提前轉(zhuǎn)向、打鈕，避免觸壁、滑鏡，走最短距離，循腔進(jìn)鏡；②取直鏡身：每次過彎后，及時(shí)回拉內(nèi)鏡，以保持鏡身呈相對(duì)直線狀態(tài)，避免使腸管伸展成袢，進(jìn)退有度，反復(fù)快速回拉和推進(jìn)鏡身，并抽出腸腔內(nèi)過多氣體，使腸管收縮套疊在取直的鏡身上，縮短腸管，避免只進(jìn)不退，腸管伸展，增加患者疼痛，導(dǎo)致插鏡困難；③旋鏡解袢：進(jìn)鏡過程中，遇到鏡身進(jìn)而鏡頭不進(jìn)或反退的情況時(shí)，提示內(nèi)鏡起袢，通過右旋拉直法或左旋拉直法，可將大部分袢曲解除；④腹部手法按壓：解袢不能達(dá)到目的時(shí)，助手可進(jìn)行腹部手法按壓尋找可疑起袢部位，輔助進(jìn)鏡；⑤體位變換：個(gè)別患者使用以上幾種方法仍然進(jìn)鏡困難，可讓患者變換體位，改左側(cè)臥位為平躺位，利用重力作用改變腸管的走行方向，使內(nèi)鏡的插入操作順利進(jìn)行，可配合手法按壓。

2.4 退鏡操作緩慢、仔細(xì)的退鏡觀察決定了結(jié)腸鏡的檢查質(zhì)量。結(jié)腸鏡到達(dá)回盲部后，觀察回盲瓣的位置和形態(tài)，沿回盲瓣進(jìn)入回腸末段，觀察回腸末段后，退鏡至回盲部，觀察闌尾開口及盲腸情況，然后沿腸腔緩慢退鏡，仔細(xì)觀察。退鏡過程中，需要注意以下幾點(diǎn)：①退鏡時(shí)間：充足的退鏡時(shí)間才能確保對(duì)結(jié)腸各個(gè)部位的仔細(xì)觀察。研究發(fā)現(xiàn)，退鏡時(shí)間≥6min 時(shí)腺瘤檢出率明顯提高[3]，因此，退鏡觀察時(shí)間應(yīng)至少保證6min，延長(zhǎng)退鏡時(shí)間可能會(huì)進(jìn)一步提高腺瘤檢出率；②退鏡觀察：觀察完回腸末段、闌尾開口及回盲部后，逐漸退鏡，依次觀察升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸，退鏡觀察時(shí)可采用螺旋式回轉(zhuǎn)往復(fù)的操作手法，遇到可疑部位，需要拉近視野，仔細(xì)觀察可疑部位粘膜的色澤、腺管開口、毛細(xì)血管等；③U 形倒鏡：在一些特殊部位，如升結(jié)腸、直腸可以采用U 形倒鏡反轉(zhuǎn)的操作方法進(jìn)行觀察；④退鏡吸氣：每檢查完一段腸腔后，需將觀察完腸腔內(nèi)的氣體盡量吸凈，然后再觀察下一段腸腔，以減輕術(shù)后腹脹。

3 結(jié)腸鏡診斷培訓(xùn)

結(jié)腸鏡診斷是結(jié)腸鏡培訓(xùn)學(xué)習(xí)的重要組成部分之一，也是結(jié)腸鏡檢查的目的之一。每種結(jié)腸疾病都有其典型的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病典型的潰瘍改變，結(jié)腸癌可見不規(guī)則的潰瘍、增生、隆起等表現(xiàn)，結(jié)腸腺瘤可見典型的廣基、亞蒂、長(zhǎng)蒂等隆起表現(xiàn)。檢查中要分段拍攝每個(gè)部位的典型圖片，拍攝時(shí)應(yīng)保持內(nèi)鏡視野清楚，目標(biāo)部位清潔，必要時(shí)可使用副送水功能，反復(fù)沖洗目標(biāo)部位，以獲取高質(zhì)量的清晰圖像。該階段貫穿結(jié)腸鏡學(xué)習(xí)的整個(gè)過程，通過典型病例、典型圖片現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)和閱讀結(jié)腸鏡疾病圖譜相結(jié)合的方法進(jìn)行。

4 報(bào)告書寫培訓(xùn)

結(jié)腸鏡報(bào)告既是患者結(jié)腸情況診斷的全面反映，也是結(jié)腸鏡操作者診斷水平和語言表達(dá)能力的體現(xiàn)。一份合格的結(jié)腸鏡報(bào)告應(yīng)包括8 張高質(zhì)量、高清晰的結(jié)腸圖片，還應(yīng)記錄結(jié)直腸各個(gè)部位的具體情況，發(fā)現(xiàn)特殊病變，應(yīng)詳細(xì)描述病變的具體部位、范圍、顏色（紅色、黃色、白色）及形態(tài)（結(jié)節(jié)狀、平坦、輕微隆起、凹凸不平）等。該階段初期，可讓學(xué)員參考各類疾病模板進(jìn)行修改書寫，后期需將各類疾病模板牢記于心，能夠獨(dú)立書寫。

結(jié)腸鏡可直接觀察到結(jié)直腸腔內(nèi)壁，是發(fā)現(xiàn)腸道腫瘤最敏感的方法，但結(jié)腸鏡檢查仍有一定漏診率和并發(fā)癥發(fā)生率[4]。通過規(guī)范的單人結(jié)腸鏡檢查培訓(xùn)，可以降低漏診率和并發(fā)癥發(fā)生率。我院消化內(nèi)科是國家級(jí)區(qū)域診療中心，長(zhǎng)期承擔(dān)消化內(nèi)科研究生和基層內(nèi)鏡醫(yī)師的培訓(xùn)帶教任務(wù)。在長(zhǎng)期的帶教過程中，建立理論知識(shí)培訓(xùn)、結(jié)腸鏡操作培訓(xùn)、結(jié)腸鏡診斷培訓(xùn)等多階段教學(xué)模式，臨床帶教效果良好，在為期3～6 個(gè)月的單人結(jié)腸鏡學(xué)習(xí)過程中，學(xué)員能達(dá)到90%以上的達(dá)盲率，能夠獨(dú)立發(fā)布診斷報(bào)告。