劉曉月 方亞平 孟君艷

宮外孕（Extrauterine pregnancy，EP）又稱異位妊娠，是婦產(chǎn)科較為常見(jiàn)的急腹癥之一。正常妊娠指受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜，而當(dāng)受精卵著床于子宮體腔以外則稱為異位妊娠，其可能發(fā)生在輸卵管、子宮頸、子宮角、剖宮產(chǎn)疤痕內(nèi)，或發(fā)生在卵巢、骨盆或腹部等罕見(jiàn)部位[1]。異位妊娠包括輸卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、間質(zhì)部妊娠、宮頸妊娠等分型，其中絕大部分患者為輸卵管妊娠[2]。目前，EP 仍有很高的發(fā)病率和死亡率，占妊娠相關(guān)死亡的6%，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的生命安全[3，4]。若診斷不明確，患者未得到及時(shí)治療，一旦發(fā)生破裂，嚴(yán)重者可危及生命。

近年來(lái)EP 發(fā)病率逐漸上升，但死亡率卻逐年下降，主要是由于對(duì)其早期發(fā)現(xiàn)率和診斷率的提高，其中超聲檢查發(fā)揮了重要作用。目前臨床上多采用經(jīng)陰道超聲（Transvaginal ultrasound，TVUS）檢查，此影像學(xué)方法作為可視化妊娠的首選。宮內(nèi)妊娠（Intrauterine pregnancy，IUP） 出現(xiàn)的第一個(gè)跡象是位于蛻膜內(nèi)的偏心小囊。隨后演變成“雙蛻膜”，雖然蛻膜內(nèi)妊娠囊在妊娠5 周前可能很明顯，但其敏感性和特異性較低，無(wú)法確認(rèn)患者是否為IUP[5]。同時(shí)在第5 周時(shí)，通過(guò)經(jīng)腹部超聲僅會(huì)看到雙蛻膜征，而卵黃囊將在TVUS 上可見(jiàn)[6]，所以早期妊娠選擇TVUS 可提高對(duì)患者EP 及IUP 的檢出率，具有準(zhǔn)確度高、靈敏度高的特點(diǎn)，從而受到臨床醫(yī)師與患者青睞。本研究主要對(duì)臨床診斷為EP 的70 例患者進(jìn)行經(jīng)腹部超聲及TVUS 檢查，旨在尋找EP早期診斷價(jià)值更高的檢查手段。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象收集我院2019年7月～2020年9月收治的70 例臨床術(shù)后病理證實(shí)為EP 的患者，年齡23～42 歲，平均（28±2.4）歲，停經(jīng)天數(shù)35～68d，平均（43±5.2）d。曾患有子宮肌瘤者1 例，既往行人工流產(chǎn)術(shù)≥2 次者20 例，6 個(gè)月內(nèi)行人工流產(chǎn)術(shù)≥1 次者4 例。本研究取得患者同意，簽署知情同意書，且通過(guò)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：育齡期女性，絨毛膜促性腺激素（HCG）試驗(yàn)陽(yáng)性；具有良好的精神狀態(tài)和溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：有妊娠期糖尿病、子癇、心、肝、腎等實(shí)質(zhì)臟器功能障礙者；有藥物使用不當(dāng)史引起胎兒畸形者；不配合醫(yī)生進(jìn)行超聲檢查者。

1.3 研究方法使用 Philips EPIQ7 型號(hào)的彩色多普勒超聲診斷儀，同時(shí)配備有腔內(nèi)探頭及凸陣探頭，頻率分別為7.5MHz、3.5MHz?；颊咝薪?jīng)腹部超聲檢查前囑患者飲用適量溫水，待膀胱充分充盈后檢查。囑患者仰臥位使下腹部充分暴露，注意保護(hù)患者隱私。將探頭置于下腹部，皮膚及探頭表面適當(dāng)使用耦合劑，以提高圖像清晰度；觀察患者肝脾腎間隙以及盆腔內(nèi)是否存在液性暗區(qū)等。在患者完成腹部超聲檢查后囑患者排尿，在患者臀部下鋪置一次性醫(yī)用臀墊對(duì)患者進(jìn)行TVUS 檢查?；颊呷〗厥w位，準(zhǔn)備一次性探頭套罩入陰道探頭上，并在探頭上涂抹耦合劑后TVUS 探頭置于陰道腔內(nèi)進(jìn)行檢查。上述檢查均需側(cè)動(dòng)及左右等全方位旋轉(zhuǎn)探頭對(duì)盆腔進(jìn)行詳細(xì)探查，對(duì)于腹壁較厚且腸內(nèi)氣體較多的患者可適當(dāng)加壓，常規(guī)描述子宮、卵巢、宮頸、附件區(qū)及盆腔的掃查結(jié)果，測(cè)量其大小、內(nèi)膜厚度，如有異常回聲需描述其大小、位置、形態(tài)、邊界、毗鄰以及血流情況等。

1.4 觀察指標(biāo)比較經(jīng)腹部超聲及TVUS 檢查診斷準(zhǔn)確率、誤診率，胎芽、盆腔積液、原始心血管搏動(dòng)及附件包塊的檢出率。超聲陽(yáng)性表現(xiàn)：①子宮大小正?；蛏源螅瑢m內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊樣無(wú)回聲；②子宮內(nèi)膜增厚，部分可見(jiàn)子宮內(nèi)膜分離，形成“假孕囊”；③附件區(qū)包塊，以低回聲、高回聲或混合回聲為主；④盆腔積液：子宮直腸陷窩液性暗區(qū)深度大于1cm。需有2～3 名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師進(jìn)行診斷，并得出一致結(jié)論。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料中的組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查對(duì)EP 的準(zhǔn)確率、誤診率比較在臨床診斷為宮外孕的70 例患者，以臨床病理結(jié)果作為研究的金標(biāo)準(zhǔn)。TVUS 檢出宮外孕65 例，黃體破裂及炎性包塊5 例，其準(zhǔn)確率為92.86%，漏誤診率為7.14%。經(jīng)腹部超聲檢出宮外孕包塊55 例，其余患者臨床診斷誤診5 例，漏診10 例，準(zhǔn)確率為78.57%，漏誤診率為21.43%。對(duì)比兩種檢查方式的準(zhǔn)確率及誤診率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.833，P<0.05）。

2.2 兩種超聲檢查EP 各指標(biāo)檢出率比較TVUS檢查中各參考指標(biāo)的檢出情況與腹部超聲相對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩種方法檢查EP 各指標(biāo)檢出率比較[n（%）]

2.3 TVUS 圖像特征

2.3.1 未破裂型（共17 例）表現(xiàn)為異位部位囊狀無(wú)回聲，周邊高回聲暈環(huán)繞，又稱“Donut 征”，形態(tài)飽滿，邊界清晰，見(jiàn)圖1；部分其內(nèi)可見(jiàn)胎芽及胎心搏動(dòng)，部分病例彩色多普勒顯示該包塊周邊有滋養(yǎng)層血流環(huán)繞，此期盆腔一般探測(cè)不到明顯積液。

圖1 未破裂型宮外孕

2.3.2 流產(chǎn)型（共20 例） 表現(xiàn)為異位部位的混合回聲團(tuán)，以不均勻低回聲及無(wú)回聲為主，偶可見(jiàn)“Donut征”，邊界尚清晰，見(jiàn)圖2；周圍可見(jiàn)包繞些許液性回聲，于子宮直腸陷窩可見(jiàn)少量積液。

圖2 流產(chǎn)型宮外孕

2.3.3 包塊型（共18 例）臨床中可分為破裂型和陳舊型兩種亞型。破裂型超聲表現(xiàn)為異位部位的不均質(zhì)回聲團(tuán)，內(nèi)部可見(jiàn)低或高及小無(wú)回聲區(qū)混雜，由于妊娠時(shí)間和出血量的不同，致使包塊大小不一，形態(tài)不規(guī)整，且與周圍組織分界欠清晰，部分可見(jiàn)患側(cè)卵巢及血塊包裹于其內(nèi)，見(jiàn)圖3；子宮直腸陷窩可見(jiàn)大量液性暗區(qū)，透聲欠佳，彩色多普勒顯示該包塊周邊內(nèi)部血流稀疏，偶可探及少許滋養(yǎng)層周圍血流信號(hào)。而陳舊型宮外孕超聲圖像上則表現(xiàn)為異位部位的不均質(zhì)回聲包塊，周邊回聲可見(jiàn)增強(qiáng)，內(nèi)部回聲不均，以高回聲、低回聲以及無(wú)回聲為主的不均質(zhì)分布，見(jiàn)圖4；彩色多普勒表現(xiàn)為包塊內(nèi)血流信號(hào)不豐富。

圖3 破裂型宮外孕

圖4 陳舊型宮外孕

3 討論

近年來(lái)，EP 的發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，而不孕、宮內(nèi)節(jié)育器、輔助生殖技術(shù)（ART）、輸卵管手術(shù)、盆腔炎和子宮內(nèi)膜異位癥等均是EP 發(fā)病率顯著增加的原因[7]。既往對(duì)EP 的臨床診斷主要依靠患者臨床表現(xiàn)（停經(jīng)、陰道流血、腹痛）以及尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性（血HCG 值較正常宮內(nèi)妊娠低）及TVUS 等方式進(jìn)行診斷[8，9]。指南中強(qiáng)調(diào)并突出了超聲檢查在診斷異位妊娠時(shí)的作用[10，11]。但由于大部分早期EP患者臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，導(dǎo)致診斷較為困難，為此臨床上不斷探討更加合理有效的診斷方式[12]。而通過(guò)超聲檢查則可直接顯示子宮內(nèi)部及雙側(cè)附件區(qū)是否有異常回聲，在EP 診斷方面發(fā)揮重要作用。此外，該方式不僅具有操作簡(jiǎn)單、診斷準(zhǔn)確率高及檢測(cè)費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，而且可清晰顯示孕婦的妊娠情況，便于疾病檢出[13]。

超聲檢查在EP診斷方面的研究有諸多報(bào)道[14～16]。約86%的超聲檢查只一次即可發(fā)現(xiàn)異常包塊，而95%及以上則需經(jīng)一次或多次才發(fā)現(xiàn)異常包塊。經(jīng)腹部超聲檢查易受到患者的腹腔是否充氣、膀胱是否充盈及腹壁脂肪層是否過(guò)厚等因素的影響，除此之外經(jīng)腹部超聲檢查的缺點(diǎn)是對(duì)妊娠囊的檢查需在停經(jīng)6 周后才可檢出，這極大地延遲EP 的確診時(shí)間，從而增加患者出現(xiàn)宮外孕破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，威脅孕婦生命健康，故要做到精確且及時(shí)的早期診斷尤為困難，更易造成誤診和漏診[17]。而TVUS 檢查則無(wú)上述條件限制，在檢查過(guò)程中將探頭緊貼宮頸與陰道后穹窿，使其可以更貼近子宮雙附件區(qū)及盆腔。

本研究中，TVUS 檢查診斷準(zhǔn)確率（92.86%）顯著高于經(jīng)腹部超聲檢查（78.57%），同時(shí)其誤診率（7.14%）也明顯低于經(jīng)腹部超聲檢查（21.43%），兩組差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。目前的研究表明TVUS 檢查具有高分辨率以及高清晰度等諸多優(yōu)點(diǎn)，明顯提高了早期診斷EP 的準(zhǔn)確性[18，19]，這與本研究結(jié)果相一致。同時(shí)，本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)TVUS檢查在對(duì)EP 患者的胚芽、盆腔積液、原始心血管搏動(dòng)及附件包塊等檢出率方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與楊樂(lè)等[20]研究一致。

綜上所述，TVUS 檢查用于診斷EP 的準(zhǔn)確率較經(jīng)腹超聲檢查更高，故在臨床上對(duì)于擬診斷為EP 的患者在選擇超聲檢查時(shí)應(yīng)首選TVUS 檢查，不僅為臨床醫(yī)生提供更為確切的影像學(xué)依據(jù)，從而及時(shí)采取正確的治療手段，也為患者的生命健康安全提供保障。