沈丹丹 苗苗 趙敬

輸卵管積水是輸卵管性不孕的主要因素，由于其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，故引起患者及臨床醫(yī)師的高度重視[1]。輸卵管積水患者可有發(fā)熱、腹痛或下腹墜脹不適等癥狀，也有部分無明顯癥狀，多在婚后多年不孕時(shí)才被查出。明確的臨床診斷不僅有利于盡早采取治療措施，也是保障手術(shù)療效和監(jiān)測手術(shù)效果的關(guān)鍵。二維經(jīng)陰道彩超是輸卵管積水的傳統(tǒng)檢查手段，雖有一定的檢出率，但經(jīng)常出現(xiàn)將附件區(qū)囊腫或粘連性包裹積液誤診為輸卵管積水的情況。近年來，隨著新型超聲造影劑的出現(xiàn)及超聲造影技術(shù)的發(fā)展，臨床使用子宮輸卵管超聲造影檢查的技術(shù)已從二維逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿S、四維超聲造影[2]?；诖?，本研究就四維子宮輸卵管超聲造影（4D-HyCoSy）在輸卵管積水診斷中的應(yīng)用價(jià)值展開研究。

1 材料與方法

1.1 研究對象將我院2019年5月～2021年5月收治的40 例輸卵管積水患者納入本次研究，年齡23～41 歲。所選研究對象心電圖、血常規(guī)、血凝檢查及陰道分泌物檢查結(jié)果均正常，無其他全身性疾病。我院倫理委員會(huì)對本研究完全知情，并批準(zhǔn)研究。

1.2 方法患者均行4D-HyCoSy 檢查，造影檢查前30min 肌注間苯三酚，囑患者排空膀胱，取截石位，請婦科醫(yī)生協(xié)助宮腔置管，指導(dǎo)助手將聲諾維按照說明書進(jìn)行配制，抽取2.5ml 聲諾維混懸液與0.9%注射用生理鹽水混合至20ml，配成造影劑備用，并用GE-E8 數(shù)字化彩色超聲診斷儀予以探測（探頭：RIC5-9-D）,探頭套涂抹耦合劑的避孕套，檢查者佩戴無菌手套，將探頭置入陰道內(nèi)，全程需無菌操作，檢查過程中動(dòng)作要輕柔。首先啟動(dòng)3D 模式進(jìn)行預(yù)掃描，確定中心平面，然后啟動(dòng)4D 造影模式，助手同時(shí)向造影管內(nèi)勻速推注造影劑，觀察造影劑在宮腔、雙側(cè)宮角及輸卵管內(nèi)的分布、走行情況，觀察傘端有無造影劑溢出及造影劑在盆腔的分布情況。造影結(jié)束，存儲(chǔ)圖像并進(jìn)行分析，旋轉(zhuǎn)圖像，多角度、全方位的逐幀進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。4D-HyCoSy檢查輸卵管積水表現(xiàn)為：動(dòng)態(tài)觀察輸卵管管腔逐漸被造影劑填充，部分增粗膨大，走行迂曲，可見造影劑積聚其內(nèi)，膨大處管徑多>1cm，傘端無造影劑溢出，卵巢周圍未見造影劑環(huán)形包繞，宮腔形態(tài)飽滿（見圖1、2）。若推注時(shí)阻力大，患者疼痛明顯，推注結(jié)束后可見造影劑反流。該檢查的影像學(xué)結(jié)果均由我院兩名及以上的影像學(xué)醫(yī)生進(jìn)行圖像分析。

圖1 4D-HyCoSy 顯示右側(cè)輸卵管積水

圖2 4D-HyCoSy 顯示雙側(cè)輸卵管積水

2 結(jié)果

40 例患者共80 條輸卵管，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)證實(shí)輸卵管積水62 條，其中雙側(cè)積水22 例，單側(cè)積水18 例。4D-HyCoSy 診斷輸卵管積水58 條，其中雙側(cè)積水22 例，單側(cè)積水14 例，漏診6 條，誤診2 條，以腹腔鏡檢查結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，4D-HyCoSy 檢查結(jié)果表明，其陽性預(yù)測值為96.6%，陰性預(yù)測值為72.7%，靈敏度為90.3%，特異度為88.9%，符合率為90.0%，見表1。

表1 4D-HyCoSy 與腹腔鏡檢查結(jié)果對比（條）

3 討論

輸卵管積水是指輸卵管由于盆腔急慢性炎癥、粘連、子宮內(nèi)膜異位、盆腔手術(shù)等因素導(dǎo)致的輸卵管遠(yuǎn)端阻塞、管腔內(nèi)液體分泌滲出及管腔擴(kuò)張，最后發(fā)生膨大，積水[3]。研究表明，輸卵管積水為不孕不育的常見原因，其可以影響子宮內(nèi)膜的運(yùn)動(dòng)及子宮內(nèi)膜粘附分子的表達(dá)，積水倒流入宮腔，沖刷子宮內(nèi)膜，不利于胚胎著床；積水中的微生物、組織碎片、毒素等成分會(huì)降低子宮內(nèi)膜容受性[4，5]。近年來，輸卵管積水發(fā)病率有上升趨勢。當(dāng)前臨床對于輸卵管積水的常用檢查手段為傳統(tǒng)的經(jīng)陰道二維彩超、X 線子宮輸卵管造影及腹腔鏡檢查。其中經(jīng)陰道二維彩超是診斷輸卵管積水的常用技術(shù)，操作簡單，且具有一定的應(yīng)用價(jià)值，但存在一定的誤診和漏診，往往對較大的輸卵管系膜囊腫和盆腔包裹積液鑒別困難；還有部分輸卵管積水時(shí)管腔張力較高，管壁血流信號探查不敏感，失去了輸卵管積水的二維超聲特征性改變[6]，同樣也易造成漏診。X線子宮輸卵管造影對判斷輸卵管暢通性具有較高的應(yīng)用價(jià)值，但其射線存在危害性，不僅損害患者身體健康，而且檢查后短期內(nèi)不能備孕。腹腔鏡檢查是通過在患者腹腔開孔置入腹腔鏡，在直視條件下，全面觀察子宮及輸卵管結(jié)構(gòu)的檢查方式，是診斷輸卵管積水的金標(biāo)準(zhǔn)，但腹腔鏡檢查需要有先進(jìn)設(shè)備和熟練的診療技術(shù)，同時(shí)檢查費(fèi)用較高，且其創(chuàng)傷性較易給患者帶來手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[7，8]。

4D-HyCoSy 不但具有X 線造影技術(shù)操作簡單、無創(chuàng)的優(yōu)勢，而且還具有無放射性和提供患者宮腔外結(jié)構(gòu)影像信息的優(yōu)勢，用于輸卵管積水患者的臨床診斷，具有安全高效的應(yīng)用價(jià)值。同時(shí)4D-HyCoSy 的圖像立體直觀，較二維經(jīng)陰道超聲檢查更能有助于鑒別輸卵管系膜囊腫和炎性包裹積液，在造影過程中系膜囊腫和包裹積液表現(xiàn)為包塊內(nèi)部未見造影劑填充，輸卵管正常顯影，傘端可見造影劑溢出，包塊周圍可見環(huán)狀或半環(huán)狀造影劑強(qiáng)回聲包繞，以此可以有效地與輸卵管積水相鑒別。本研究通過對輸卵管積水患者的4D-HyCoSy檢查結(jié)果與腹腔鏡檢查結(jié)果對比發(fā)現(xiàn)，4D-HyCoSy檢查的陽性檢出率、診斷符合率均較高，可以為臨床提供較準(zhǔn)確的診斷信息。有關(guān)研究也表明，4D-HyCoSy 檢查可清晰觀察輸卵管的形態(tài)，能夠?qū)斅压芊e水進(jìn)行客觀評價(jià)[9]。

在本次研究中，通過對4D-HyCoSy 檢查漏診及誤診原因分析發(fā)現(xiàn)，4D-HyCoSy 檢查過程中對于輸卵管積水程度較輕的患者，造影劑在輸卵管中存留較少，未見明顯膨大，導(dǎo)致了漏診，建議造影結(jié)束后結(jié)合二維超聲觀察輸卵管內(nèi)是否有造影劑的充填，如果有造影劑持續(xù)存在，說明輸卵管不通并輕度積水，若造影劑消失，則說明輸卵管通暢無積水；當(dāng)一側(cè)輸卵管通暢，對側(cè)積水，通暢一側(cè)的輸卵管傘端大量造影劑溢出，并包繞對側(cè)卵巢，與輸卵管積水的影像相重疊，也會(huì)造成輸卵管通暢的誤判，針對此種現(xiàn)象，我們在回看四維圖像的時(shí)候要逐幀、多角度的反復(fù)觀察，仔細(xì)判斷造影劑的溢出方向，認(rèn)真辨別輸卵管形態(tài)，以減少漏診發(fā)生；個(gè)別病例在造影過程中靜脈逆流明顯，圖像分析困難，增粗的靜脈與輸卵管無法分辨，容易導(dǎo)致誤診，所以在輸卵管造影檢查中，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格把握檢查時(shí)間，造影過程中勻速推注造影劑，以減少因操作不當(dāng)造成的靜脈逆流。

綜上所述，在輸卵管積水診斷中采用4D-HyCoSy，可有效提高患者的臨床診斷準(zhǔn)確率，對制定治療方案具有積極意義，值得臨床推廣應(yīng)用。