李先曉 王艷清 黃婧穎

甲狀腺髓樣癌（Medullary thyroid carcinoma，MTC）為一種發(fā)病率較低的惡性腫瘤，來源于甲狀腺濾泡旁細胞，約占甲狀腺惡性腫瘤的3%～10%[1]，MTC 早期即可通過淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，腫瘤惡性程度高，臨床預(yù)后差，故早期明確診斷并可及時手術(shù)治療對該病預(yù)后有重要意義。彩色多普勒超聲可以較早地發(fā)現(xiàn)甲狀腺占位性病變并根據(jù)超聲聲像圖特征對其性質(zhì)進行評估，但因MTC 發(fā)病率低，彩色多普勒超聲圖像又與部分良性占位性病變，如甲狀腺濾泡性腺瘤（Follicular thyroid adenoma，F(xiàn)TA）相類似，區(qū)分困難。兩種疾病在影像學(xué)表現(xiàn)上均可出現(xiàn)病灶內(nèi)囊性變、病灶周邊環(huán)狀血流、病灶結(jié)節(jié)縱橫比≤1等征象[2]。本研究回顧性分析22 例MTC 患者共計31 個結(jié)節(jié)的彩色多普勒超聲聲像圖特征，并與25例FTA 患者共計28 個結(jié)節(jié)相對照，以探討彩色多普勒超聲對MTC 的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象收集2017年7月1日～2021年4月30日于我院經(jīng)細胞學(xué)或組織病理學(xué)證實為MTC 的病例22 例（MTC 組）。另選取同期經(jīng)細胞學(xué)或組織病理學(xué)證實為FTA 的病例25 例（FTA 組）。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準通過，患者均知情同意。

1.2 儀器與方法納入研究的病例穿刺/手術(shù)前一個月內(nèi)均于我院行彩色多普勒超聲檢查，使用高檔彩色多普勒超聲診斷儀，品牌：Philips，型號：EPIQ 7、IU22；采用高頻線陣探頭淺表器官-甲狀腺條件進行檢查，控制輸出頻率在10～12MHz，彩色增益調(diào)節(jié)及彩色Scale 調(diào)節(jié)至最佳預(yù)設(shè)狀態(tài)。受檢者保持仰臥位接受檢查，充分暴露頸部受檢區(qū)，對患者甲狀腺區(qū)進行掃描檢查，使用連續(xù)性斜切、橫切以及縱切面掃查。由我院臨床超聲檢查工作經(jīng)驗豐富（從事甲狀腺超聲檢查大于5年）的醫(yī)師進行觀察并記錄患者腫塊的數(shù)量、結(jié)節(jié)的發(fā)病部位、甲狀腺單側(cè)/雙側(cè)發(fā)病、結(jié)節(jié)的大小徑、結(jié)節(jié)的縱橫比、邊界是否清晰、形態(tài)規(guī)則與否、結(jié)節(jié)內(nèi)部的回聲是否均勻、結(jié)節(jié)內(nèi)部的具體回聲情況、有無鈣化及鈣化類型（微鈣化、粗大鈣化）、結(jié)節(jié)的血流分級等方面。結(jié)節(jié)內(nèi)部的具體回聲情況以與甲狀腺相鄰近的肌肉組織回聲情況（肌肉組織為等回聲）作為基礎(chǔ)進行對比。結(jié)節(jié)內(nèi)部鈣化類型以直徑2mm 為界，微鈣化是指呈簇狀或點狀分布，散在直徑≤2mm 的鈣化；粗鈣化是指直徑>2mm 的鈣化，后方伴或不伴有聲影。結(jié)節(jié)彩色多普勒血流情況根據(jù)《血流信號評估指標》[3]進行規(guī)范分級：①0 級，病灶結(jié)節(jié)范圍內(nèi)無血流信號顯示；②Ⅰ級，病灶結(jié)節(jié)范圍內(nèi)僅見少許血流信號（病灶結(jié)節(jié)內(nèi)見1 條血管通過）；③Ⅱ級，病灶結(jié)節(jié)范圍內(nèi)可見較豐富的血流信號（病灶結(jié)節(jié)內(nèi)見4 點血流信號或2 條血管通過）；④Ⅲ級，病灶結(jié)節(jié)范圍內(nèi)可見豐富的血流信號（病灶結(jié)節(jié)內(nèi)見7點以上血流信號或4 條血管通過）；⑤Ⅳ級，病灶結(jié)節(jié)范圍內(nèi)可見極其豐富的血流信號（病灶結(jié)節(jié)內(nèi)見≥7 點血流信號或≥4 條血管通過）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，對計數(shù)資料用率（%）表示，n>40 時行χ2檢驗，n<40 時行Fisher 確切概率法檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗；P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料的比較兩組患者性別、結(jié)節(jié)單發(fā)/多發(fā)、甲狀腺單側(cè)/雙側(cè)受累比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。MTC 組年齡、結(jié)節(jié)發(fā)病部位比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組一般資料對比[n（%）]

2.2 兩組結(jié)節(jié)在超聲聲像圖方面的特征比較兩組結(jié)節(jié)的縱橫比、形態(tài)是否規(guī)則、邊界是否清晰、結(jié)節(jié)內(nèi)部的回聲是否均勻、結(jié)節(jié)內(nèi)部的回聲情況及病灶結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化類型方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組病灶結(jié)節(jié)最大徑、最小徑比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組結(jié)節(jié)的超聲聲像圖回聲特征對比[n（%）]

2.3 兩組彩色多普勒超聲圖像中血流分級比較兩組多普勒彩色超聲圖像對病灶結(jié)節(jié)血流分級特征比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.313，P=0.015），見表3。

表3 兩組彩色多普勒超聲圖像中血流分級對比[n（%）]

3 討論

MTC 是甲狀腺癌中較為少見的惡性腫瘤，其發(fā)病機制、診斷標準與治療方案等與甲狀腺其他惡性腫瘤有所差異[4，5]，因而研究MTC 有重大意義。MTC 起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細胞中的甲狀腺C 細胞，是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的一種，該細胞有較強的生物學(xué)活性，甲狀腺C 細胞間質(zhì)可以分泌降鈣素、癌胚抗原等腫瘤標志物。MTC 有較高的惡性度，極易在早期就發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即使術(shù)后也易復(fù)發(fā)，預(yù)后較差，MTC 平均生存周期約8.6年，死亡人數(shù)占所有甲狀腺癌的8.6%[6]。FTA 人群發(fā)病率高，是臨床最常見的甲狀腺良性病變，占甲狀腺占位性疾病的70%。MTC 與FTA 的發(fā)病年齡段相近，病灶結(jié)節(jié)的超聲圖像特征等方面又有部分類似，故鑒別兩者超聲聲像圖特征有重要意義[7]。

既往研究提示MTC 男女性別發(fā)病比率差異不大，大多在40～60 歲發(fā)病，偶見青少年和兒童發(fā)病[1]。FTA 發(fā)病人群以女性為主，多數(shù)病例發(fā)病年齡在40 歲以下。本次研究對MTC 組（22 例）、FTA 組（25 例）患者的發(fā)病基本情況進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)MTC 組男女性別比為1∶1.2，平均年齡（48.91±14.71）歲；FTA 組男女性別比為1∶5.25，平均年齡（44.44±12.96）歲。兩組發(fā)病性別差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

MTC 組以單發(fā)結(jié)節(jié)為主，占63.64%；以累及單側(cè)發(fā)病多見，占72.73%，左側(cè)發(fā)病較右側(cè)稍多，占54.84%。MTC 分為散發(fā)性髓樣癌和家族性髓樣癌，以散發(fā)性髓樣癌為主，占80%～90%，家族性髓樣癌僅占10%～20%。散發(fā)性髓樣癌多為單個體積較大結(jié)節(jié)；家族性髓樣癌常伴C 細胞增生，表現(xiàn)為多結(jié)節(jié)性[8]，與本研究結(jié)果較為一致。FTA 組以單發(fā)結(jié)節(jié)占多數(shù)，占88.00%；均為單側(cè)發(fā)病，占比100.00%，右側(cè)發(fā)病較左側(cè)稍多，占比64.29%。FTA大體病理常表現(xiàn)為有完整包膜的單發(fā)結(jié)節(jié)[3]，也與本次研究相契合。兩組患者結(jié)節(jié)單發(fā)/多發(fā)、甲狀腺單側(cè)/雙側(cè)受累的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

本研究對MTC、FTA 兩組病灶的超聲聲像圖回聲特點進行對比，MTC 組平均縱橫比0.84±0.18；以形態(tài)規(guī)則結(jié)節(jié)較為多見，占64.52%；以邊界清晰結(jié)節(jié)為主，占77.42%；多數(shù)結(jié)節(jié)內(nèi)部為均勻回聲，占70.97%；在結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲情況中低回聲占70.97%，無回聲占22.58%，等回聲占9.68%，鈣化灶占80.65%；鈣化灶中以微鈣化為主，占51.61%。上述超聲表現(xiàn)考慮與MTC 病灶間質(zhì)成分中淀粉樣物質(zhì)沉著有關(guān)，同時結(jié)節(jié)內(nèi)的鈣化灶亦是由鈣鹽沉積被淀粉樣物質(zhì)包繞而形成。FTA 組中平均縱橫比0.69±0.26，形態(tài)規(guī)則結(jié)節(jié)及邊界清晰結(jié)節(jié)占絕大多數(shù)，均達到96.43%；病灶結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲以不均勻為多數(shù)，占60.72%；在結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲情況中低回聲占64.29%，無回聲占60.72%，等回聲占35.72%，鈣化灶占25.00%；鈣化灶中以粗鈣化為主，占21.43%。FTA 為上皮性腫瘤，起源于甲狀腺濾泡細胞，結(jié)節(jié)包膜較完整，腺瘤內(nèi)濾泡及濾泡上皮細胞大小較為一致與甲狀腺實質(zhì)不同，且FTA 壓迫周圍甲狀腺組織，大腺瘤常伴有出血、壞死、囊性變、纖維化和鈣化。兩組在結(jié)節(jié)的縱橫比、形態(tài)規(guī)則與否、邊界是否清晰、結(jié)節(jié)內(nèi)部的回聲是否均勻、結(jié)節(jié)內(nèi)部的具體回聲情況及存在鈣化的病灶結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化類型的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

彩色多普勒對腫塊內(nèi)部和周圍的血流分布敏感，可快速地顯示血流情況[9]。在兩組病灶彩色多普勒超聲圖像血流分布特點對比分析中發(fā)現(xiàn)MTC組血流分級以Ⅲ級、Ⅳ級為主，占本組所有病例的67.75%，其中Ⅲ級占25.81%、Ⅳ級占41.94%。FTA組血流分級以Ⅰ級、Ⅱ級為主，占本組所有病例的64.29%，其中Ⅰ級占42.86%、Ⅱ級占21.43%。兩組在多普勒彩色超聲圖像病灶結(jié)節(jié)血流分布特征方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

MTC 與FTA 相比惡性程度高，侵襲性強，對放療化療均不敏感，目前臨床上手術(shù)成為唯一可能治愈MTC 的治療方式[10]。對MTC 患者來說盡早診斷有極為重要的意義。因甲狀腺C 細胞可分泌降鈣素和癌胚抗原，故在MTC 患者血清中兩項腫瘤標志物指標也會升高[11]。監(jiān)測降鈣素及癌胚抗原可作為MTC 重要的診斷手段之一，可將此兩項腫瘤標志物檢查應(yīng)用到MTC 診斷中。

綜上所述，MTC 與FTA 的臨床基本情況及彩色多普勒超聲聲像圖表現(xiàn)有所重疊，可以根據(jù)患者性別、結(jié)節(jié)單發(fā)/多發(fā)、甲狀腺單側(cè)/雙側(cè)受累情況及彩色多普勒超聲聲像圖中結(jié)節(jié)的縱橫比、形態(tài)是否規(guī)則、邊界是否清晰、結(jié)節(jié)內(nèi)部的回聲是否均勻、結(jié)節(jié)內(nèi)部的具體回聲情況及存在鈣化的病灶結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化類型及結(jié)節(jié)彩色多普勒血流分級情況等方面進行綜合研判，并結(jié)合降鈣素、癌胚抗原等腫瘤標志物檢查結(jié)果，通過上述影像學(xué)結(jié)合免疫學(xué)檢查提高MTC 的臨床診斷率，防止漏診、誤診。