張瑜 蔣輝， 萬(wàn)文武 丁兵 張勇

作者單位：1內(nèi)江市第二人民醫(yī)院普外二科，四川 內(nèi)江 641000

2西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000

老年腹股溝疝是普通外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，腹股溝疝是腹外疝中最常見(jiàn)的類型，好發(fā)于男性，且老年男性發(fā)病率為11.6‰[1]，隨著人口老齡化，其發(fā)病率逐年上升，部分老年腹股溝疝患者常伴隨腹股溝區(qū)不適，甚至出現(xiàn)疝嵌頓等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)行疝修補(bǔ)是治愈老年腹股溝疝的唯一方法，美國(guó)外科醫(yī)師Lichtenstein率先開(kāi)展了無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，利用人造疝補(bǔ)片進(jìn)行無(wú)張力修補(bǔ)縫合，具有術(shù)后無(wú)張力、疼痛輕、無(wú)明顯牽扯感、恢復(fù)快、低復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床[2，3]。但多數(shù)老年患者合并心肺功能障礙等基礎(chǔ)疾病，無(wú)法耐受全麻或硬膜外麻醉。局部麻醉對(duì)老年患者心肺及循環(huán)影響小，目前已廣泛應(yīng)用于老年腹股溝疝患者行無(wú)張力疝修補(bǔ)。本研究回顧性分析2018年1月～2020年12月我院收治的60例老年腹股溝疝應(yīng)用“三點(diǎn)一線”局部麻醉法行開(kāi)放式Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)患者的臨床資料，探討“三點(diǎn)一線”局部麻醉法在老年腹股溝疝開(kāi)放式Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料采用回顧性隊(duì)列研究方法。收集2018年1月～2020年12月我院收治的60例老年腹股溝疝應(yīng)用“三點(diǎn)一線”局部麻醉法行開(kāi)放式Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)患者的臨床資料。男48例，女12例，年齡69～85歲，平均（72.1±0.7）歲。其中腹股溝斜疝37例，腹股溝直疝19例，復(fù)發(fā)疝4例。合并基礎(chǔ)疾病情況：慢性阻塞性肺疾病26例，冠心病并慢性心功能衰竭12例，2型糖尿病14例，腎功能不全2例，高血壓21例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法本組患者均行開(kāi)放式Lichtenstein法疝修補(bǔ)術(shù)?；颊呷∑脚P位，心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因注射液20ml+1%羅哌卡因10ml+0.9%生理鹽水80ml+1%鹽酸腎上腺素0.15ml充分混合后備用。術(shù)區(qū)麻醉采用“三點(diǎn)一線”局部麻醉法：第一點(diǎn)，從髂前上棘與臍之間連一條直線，在此線上，離髂前上棘2～3cm處做一皮丘，從皮丘注射上述已配制的麻醉藥液約5ml，在腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌各層之間來(lái)回做扇形浸潤(rùn)，以阻滯髂腹下神經(jīng)；第二點(diǎn)，在腹股溝韌帶中點(diǎn)上方1～2cm處做一皮丘，從皮丘注射上述已配制的麻醉藥液約5ml，在腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌各層之間來(lái)回做扇形浸潤(rùn)，阻滯髂腹股溝神經(jīng)；第三點(diǎn)，恥骨結(jié)節(jié)處做一皮丘，從皮丘注射上述已配制的麻醉藥液約5ml，沿恥骨的平行支做扇形浸潤(rùn)，每次都觸及恥骨，再向外、向上穿過(guò)腹外斜肌腱膜進(jìn)入腹股溝管，在精索兩側(cè)交叉浸潤(rùn)麻醉；“一線”，沿手術(shù)切口（恥骨結(jié)節(jié)到腹股溝韌帶中點(diǎn)）做皮內(nèi)、皮下浸潤(rùn)（用上述已配制的麻醉藥液約10ml），長(zhǎng)約5cm。切開(kāi)腹部外斜肌腱膜，沿腹外斜肌兩側(cè)充分游離，其上界達(dá)腹內(nèi)斜肌腱膜處，下界達(dá)腹股溝韌帶反折處。游離過(guò)程中注意保護(hù)下方的髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)，解剖腹股溝管，游離并顯露精索（或子宮圓韌帶，本研究以精索為例），從內(nèi)環(huán)口處周圍找到并打開(kāi)疝囊，還納疝囊內(nèi)容物，較小的疝囊直接做高位結(jié)扎。較大的疝囊從疝囊頸遠(yuǎn)端橫斷，近端疝囊予以結(jié)扎，遠(yuǎn)端疝囊切除或充分止血后曠置。若內(nèi)環(huán)口直徑大于3cm，予以2-0絲線縫合1～2針縮窄內(nèi)環(huán)口。徹底止血術(shù)區(qū)后，將補(bǔ)片（巴德平片）內(nèi)側(cè)端修剪成圓弧形，與腹股溝管內(nèi)側(cè)端形狀一致。用紗布條上提精索，將修剪好的疝補(bǔ)片置于精索后方以加強(qiáng)腹股溝管后壁，當(dāng)疝補(bǔ)片超過(guò)恥骨結(jié)節(jié)1～1.5cm，并與腹股溝管后壁貼合滿意后，用3-0可吸收線將疝補(bǔ)片遠(yuǎn)端縫合并固定在恥骨結(jié)節(jié)，補(bǔ)片必須覆蓋恥骨結(jié)節(jié)，以防止術(shù)后復(fù)發(fā)。再用3-0可吸收線沿補(bǔ)片周圍分別縫合固定。1-0可吸收線連續(xù)縫合腹外斜肌腱膜，4-0可吸收線連續(xù)縫合皮下及皮膚。

1.3 術(shù)后治療術(shù)后常規(guī)使用鹽袋（500g）壓迫腹股溝區(qū)2h，疼痛明顯者給予鎮(zhèn)痛處理，術(shù)后均未使用抗生素，全程按ERAS模式進(jìn)行管理。

1.4 術(shù)后隨訪采用電話隨訪或門(mén)診復(fù)診的方式對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪。術(shù)后第1、3、6、12、24個(gè)月隨訪，均無(wú)復(fù)發(fā)病例。

2 結(jié)果

本組60例患者全部應(yīng)用“三點(diǎn)一線”局部麻醉法行開(kāi)放式Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)，均未改變麻醉方法，手術(shù)時(shí)間28～58min，術(shù)中出血量5～20ml，住院天數(shù)2～6天，術(shù)后離床時(shí)間8～24h。術(shù)后并發(fā)癥：慢性疼痛2例，切口積液1例，陰囊血腫1例，腹股溝區(qū)麻木感1例，經(jīng)對(duì)癥等處理均治愈，患者均無(wú)切口感染、尿潴留、腸梗阻、術(shù)后復(fù)發(fā)。

3 討論

腹股溝疝是指發(fā)生在腹股溝區(qū)的腹外疝，主要包括斜疝、直疝、股疝、切口疝、臍疝、白線疝，是普外科常見(jiàn)病、多發(fā)病。隨著人口老齡化，腹股溝疝的發(fā)生率逐漸增高，其治療方法包括傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)、無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)等，其治療方式各有優(yōu)缺點(diǎn)。疝修補(bǔ)材料的發(fā)明促進(jìn)了疝修補(bǔ)手術(shù)的發(fā)展[4]，通過(guò)疝修補(bǔ)材料的植入有效避免了傳統(tǒng)疝修補(bǔ)導(dǎo)致的張力過(guò)大，也明顯降低疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率。隨著外科醫(yī)師對(duì)腹股溝解剖的重新認(rèn)識(shí)，腹股溝疝發(fā)生的根本原因是恥骨肌區(qū)[5]的薄弱結(jié)構(gòu)和腹橫筋膜的缺損。腹股溝疝無(wú)張力修復(fù)的概念已成為外科醫(yī)師共識(shí)[6]。

近年來(lái)，隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的高速發(fā)展，腹腔鏡疝修補(bǔ)也在廣大醫(yī)院廣泛開(kāi)展，它具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，符合ERAS理念，很多大型醫(yī)院已將疝修補(bǔ)術(shù)列為日間手術(shù)[7]。但腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)需要在全身麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，并且在術(shù)中需要建立二氧化碳?xì)飧?，無(wú)法廣泛應(yīng)用于老年患者，尤其合并心肺腦基礎(chǔ)疾病的患者。我們采用“三點(diǎn)一線”局部麻醉法行開(kāi)放式Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)取得了良好效果，尤其適用于無(wú)法耐受全身麻醉、合并心肺腦基礎(chǔ)疾病的患者。Lichtenstein無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)操作簡(jiǎn)單，利用人工疝修補(bǔ)材料，將一合適大小的疝修補(bǔ)平片置入腹股溝管后壁，為腹股溝區(qū)薄弱環(huán)節(jié)及缺損構(gòu)建了良好的防御體系，防止疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)[8]，且具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，受到廣大普外科醫(yī)師和患者的認(rèn)可?！叭c(diǎn)一線”局部麻醉法行開(kāi)放式Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)勢(shì)：①對(duì)患者的一般情況要求低，對(duì)心肺腦系統(tǒng)影響小。多數(shù)老年患者合并慢性心、肺、腦、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病，無(wú)法耐受全身麻醉或全身麻醉狀態(tài)下出現(xiàn)的并發(fā)癥。局部麻醉對(duì)機(jī)體生理功能影響小，麻醉不良反應(yīng)輕[9]。②局部麻醉的主要目的是鎮(zhèn)痛，Lichtenstein無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)過(guò)程中無(wú)需松弛肌肉組織，在患者無(wú)疼痛感的情況下就可以完成整個(gè)手術(shù)，并且局部麻醉對(duì)內(nèi)臟反應(yīng)輕微[10]。③局部麻醉術(shù)后可早期下床活動(dòng)，避免了椎管內(nèi)麻醉所要求的長(zhǎng)時(shí)間去枕平臥，也不需全身麻醉術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間復(fù)蘇。④局部麻醉費(fèi)用較全身麻醉及椎管內(nèi)麻醉低，能減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)保支出。⑤局部麻醉術(shù)中不需留置尿管，有效避免因留置尿管所致的泌尿系統(tǒng)感染、術(shù)后尿潴留等。⑥羅哌卡因作為配置局部麻醉藥成分之一，能延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間、減少術(shù)后鎮(zhèn)痛的使用和增加患者舒適性[11]。腎上腺素用量小，對(duì)心血管影響小，主要作用于局部，能明顯減少術(shù)區(qū)滲血及術(shù)后陰囊血腫的發(fā)生。

“三點(diǎn)一線”局部麻醉法在老年腹股溝疝開(kāi)放式Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)中優(yōu)勢(shì)明顯，但對(duì)老年患者圍術(shù)期管理同樣至關(guān)重要。術(shù)前：積極完善術(shù)前檢查，進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估，尤其是心肺腦的評(píng)估、凝血功能的評(píng)估。術(shù)中：①局部麻醉做到精準(zhǔn)、個(gè)體化，在麻醉過(guò)程中避免損傷大血管；②在切開(kāi)腹外斜肌膜后需要保護(hù)髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)；③游離足夠空間放置疝補(bǔ)片，止血徹底，防止術(shù)后術(shù)區(qū)積血或陰囊血腫等；④若內(nèi)環(huán)口直徑大于3cm，予以2-0絲線縫合1～2針縮窄內(nèi)環(huán)口，增加組織與補(bǔ)片的良好相容性；⑤疝補(bǔ)片覆蓋并超過(guò)恥骨結(jié)節(jié)1.5～2cm、弓狀緣上方2～3cm，使疝補(bǔ)片徹底覆蓋腹股溝的薄弱區(qū)和缺損，并保持疝補(bǔ)片無(wú)張力；⑥疝補(bǔ)片預(yù)留一指頭大小空間，避免精索血供受影響并發(fā)疼痛、睪丸萎縮等；⑦嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止術(shù)區(qū)感染。術(shù)后：①術(shù)后腹股溝區(qū)鹽袋（500g）壓迫2h，減少術(shù)區(qū)出血的發(fā)生；②術(shù)前0.5～2h使用一次抗生素預(yù)防感染，若無(wú)特殊情況，術(shù)后不再使用抗生素；③術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT了解炎性指標(biāo)情況；④術(shù)后注意呼吸道及泌尿道管理，避免感染等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；⑤術(shù)后需避免腹腔內(nèi)壓力增高的因素：便秘、劇烈咳嗽、重體力勞動(dòng)等，防止疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)。

綜上，“三點(diǎn)一線”局部麻醉法在老年腹股溝疝開(kāi)放式Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)中安全可行，值得應(yīng)用和推廣，尤其對(duì)合并基礎(chǔ)疾病的老年患者優(yōu)勢(shì)明顯，術(shù)前詳細(xì)評(píng)估，術(shù)中精細(xì)操作及精準(zhǔn)麻醉，術(shù)后ERAS模式管理，患者獲益明顯。