閻 仿 李 萍△ 周 琳 王歸真 趙 艷

（1 西北婦女兒童醫(yī)院，西安 710061；2 河南省周口市職業(yè)技術(shù)學(xué)院，周口 466000）

止血帶作為靜脈穿刺輔助用物，通過短暫的阻斷靜脈血流，使血管充盈，提高穿刺成功率，臨床上通常使用單根止血帶捆扎在穿刺點(diǎn)上方10 cm 進(jìn)行操作[1]。近年來有多篇文獻(xiàn)報(bào)道使用雙止血帶可提高患者靜脈穿刺成功率，但評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)多停留于靜脈穿刺成功率、患者滿意率、疼痛發(fā)生率等主觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2-5]。缺乏客觀評(píng)價(jià)證據(jù)和理論支撐，止血帶不同捆扎方法至血管充盈度的結(jié)果無定論。本研究旨在通過臨床實(shí)驗(yàn)，B 超輔助診斷方法探討止血帶不同使用數(shù)量、捆扎方法、部位，距穿刺點(diǎn)不同部位血管的客觀改變，尋找最佳捆扎方法，為臨床安全使用止血帶提供理論科學(xué)證據(jù)。

1 材料和方法

1.1 一般資料

以2018 年4 月2 日至5 月31 日 在 我 院門診手術(shù)室行非氣管插管靜脈全麻下無痛手術(shù)的女性患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲，無精神障礙類疾病，無危急重癥。經(jīng)麻醉師評(píng)估患者可耐受全麻手術(shù)，自愿參與本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：心血管類疾病，糖尿病、高血壓血管病變以及血管畸形瘢痕患者。采用單純隨機(jī)抽樣方法，初步納入210 例，排除高血壓伴血管粥樣硬化9 例、糖尿病伴血管病變4 例、血管瘢痕2 例、血管畸形1 例，最終納入194 例。均簽署了知情同意書，并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

采用自身對(duì)照的方法。具體為：保持手術(shù)間溫度22℃～24℃，患者進(jìn)入手術(shù)間后靜息狀態(tài)取端坐位，左上肢與心在同一水平，保證血管靜水壓的穩(wěn)定性[6]，均于左上肢肘正中靜脈捆扎測(cè)評(píng)。方法1，依據(jù)《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》教程，在肘正中靜脈端距離穿刺點(diǎn)10 cm 處扎1 根止血帶[1]；方法2，參考沈曉署等[7]研究結(jié)果，以肘正中靜脈端穿刺點(diǎn)為中心點(diǎn)，上下10 cm 處分別扎2 根止血帶；方法3，參考呂艷研究結(jié)果[5]，在肘正中靜脈端穿刺點(diǎn)上10、20 cm 處，分別扎1 根止血帶。3 種捆扎法每次間隔2 min，使血管充分充盈、回彈，避免結(jié)果偏差。3 種方法均使用泰州市琿春醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的醫(yī)用JXX-001 型數(shù)控氣壓止血帶，每個(gè)捆扎部位參考白麗梅等研究結(jié)果[8]，分別加壓至80 ～120 mmHg（10.64 ～16.00 kPa），然后在60 s 內(nèi)應(yīng)用北京匯影互聯(lián)科技有限公司生產(chǎn)的IUstar300 型推車式彩超，選擇探頭頻率7.5 ～10.0 MHz 的高頻探頭，上肢靜脈檢查模式下由B 超醫(yī)生，例如結(jié)合患者連續(xù)性隨呼吸起伏的吹風(fēng)樣音頻信號(hào)來確定貴要靜脈的位置[9]。嚴(yán)格識(shí)別頭靜脈和貴要靜脈的走形并在肘窩處探尋肘正中靜脈的準(zhǔn)確位置，測(cè)量患者肘正中靜脈端血管內(nèi)徑、橫截面積、血液流速的變化，并記錄皮膚顏色改變及患者自覺麻木的時(shí)間。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 肘正中靜脈內(nèi)徑值 比較止血帶3 種捆扎法，患者肘正中靜脈內(nèi)徑值越大，提示在皮膚表面充盈越飽滿，充盈飽滿為靜脈血管明顯凸出皮膚表面，其張力較大[10]。

1.3.2 肘正中靜脈橫截面積 比較止血帶3 種捆扎法，患者肘正中靜脈橫截面積，同一部位靜脈橫截面積值越大，靜脈充盈度越好。血管容積與血管橫截面積成正比[11]。

1.3.3 患者麻木、皮膚青紫出現(xiàn)時(shí)刻 比較止血帶3 種捆扎法，觀察皮膚最早發(fā)生顏色改變及患者主訴麻木時(shí)間。時(shí)間出現(xiàn)越早，提示血管內(nèi)血液被阻斷效果越明顯，具備提前預(yù)警，安全系數(shù)高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用Epidata 3.0 雙人錄入，SPSS 19.0 軟件處理數(shù)據(jù)，連續(xù)資料比較采用方差分析，其中兩兩比較采用LSD 和SNK 法。雙側(cè)檢驗(yàn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本資料

本研究納入非氣管插管靜脈全麻無痛手術(shù)患者194例，年齡18 ～62歲，平均33.2±7.7歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）16.76 ～33.68 kg/m2，平均（21.92±3.08） kg/m2。將194例患者以BMI采用亞洲人標(biāo)準(zhǔn)[12]分為4組，BMI≦18.5為偏瘦組占7.73%、18.6 ～ 22.9為正常組占60.31%、23.0 ～24.9 為偏胖組占16.50%、25.0 ～30.0 為肥胖、＞30為重度肥胖，因重度肥胖組只有8 人與肥胖組兩組合并共占15.46%。

表1 3 種捆扎法各指標(biāo)的比較（±s）Tab 1 The comparison of results of three tying methods（±s）

表1 3 種捆扎法各指標(biāo)的比較（±s）Tab 1 The comparison of results of three tying methods（±s）

*P＜0.05 vs the other two groups；△P＜0.05 vs the other two groups；#P＜0.05 vs the other two groups

Method Inner diameter of the vien （cm） Area of the vein（cm2）Blood flow velocity （cm/s） Starting time of cyanosis of skin（s） Starting time of numbness（s）Single tourniquet 0.46±0.09 0.16±0.07 0.03±0.24# 51.24±13.44 56.04±13.31 One above and one below 0.46±0.09 0.17±0.07 0±0 51.05±12.88 64.97±15.43△Two tourniquets above 0.47±0.09* 0.18±0.07* 0±0 47.79±10.71* 55.49±13.38 P＜0.01 ＜0.01 0.022 ＜0.01 ＜0.01

2.2 止血帶3 種捆扎法對(duì)肘正中靜脈的影響

結(jié)果顯示（表1），上雙組在血管內(nèi)徑、血管面積、皮膚顏色改變時(shí)間與其他2 組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；單根組血液流速與其他2 組比較，上下雙組主訴麻木時(shí)間與其他2 組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩兩比較結(jié)果提示，上雙組穿刺難度低、血流阻斷效果好，具備提前預(yù)警，安全可靠。

3 討論

3.1 3 種止血帶捆扎法對(duì)肘正中靜脈的影響

本研究顯示，3 種止血帶捆扎法比較，上雙捆扎時(shí)，肘正中靜脈血管內(nèi)徑和血管面積均為最大，而皮膚顏色改變、主訴麻木均最早出現(xiàn)。由于靜脈攜帶回心血量，呈向心性走向[13]；上雙組止血帶在距肘正中靜脈端穿刺點(diǎn)上方10、20 cm 處分別進(jìn)行恒壓捆扎[5]，將淺靜脈血流雙重阻斷導(dǎo)致血管內(nèi)壓力增大，容積充足，使血管內(nèi)徑、橫截面積增大，表皮血管充盈；血流完全阻斷，導(dǎo)致患者皮膚顏色改變、麻木感最早出現(xiàn)，具備提前預(yù)警作用。單根捆扎時(shí)外在壓力不足，B 超仍能監(jiān)測(cè)到血流速度。上下捆扎時(shí)，靜脈上下端外在壓力不足，同時(shí)上肢下端血流阻斷，容積不足，B 超無法監(jiān)測(cè)到血流速度，形成一個(gè)相對(duì)小循環(huán)的部分停滯和上下段靜脈之間的死腔，遠(yuǎn)端動(dòng)脈壓顯著不足。只有在保證上肢遠(yuǎn)端良好的動(dòng)脈壓、容積，并完全阻斷其表淺靜脈回流時(shí)，肢體遠(yuǎn)端淺靜脈充盈度才能達(dá)到最佳的狀態(tài)[1]，血管壓力、容積與內(nèi)徑、橫截面積、充盈度成正比。

3.2 捆扎時(shí)間對(duì)肘正中靜脈充盈度的影響

本研究還顯示，B 超監(jiān)測(cè)下血管內(nèi)徑、血管面積不因捆扎時(shí)間延長(zhǎng)而增大。人體血管的張力有限，當(dāng)達(dá)到充盈飽和后，不再增大，有研究指出，扎止血帶時(shí)間如果超過1 min，機(jī)體將快速建立側(cè)支循環(huán)，使已充盈的靜脈變得不充盈[14]，皮膚麻木最早出現(xiàn)時(shí)間表明血管已達(dá)到充盈飽和。上雙組最早出現(xiàn)皮膚顏色、麻木改變，其內(nèi)徑和面積大于其他兩組，提示止血帶最佳捆扎穿刺時(shí)間為40 ～80 s，這與李曼玲等[15]研究的靜脈最佳穿刺時(shí)間為扎止血帶后40 ～120 s 相近。臨床工作中，通過延長(zhǎng)止血帶捆扎時(shí)間達(dá)到提高血管充盈度的目的是不可行的，時(shí)間長(zhǎng)不僅不能增大血管內(nèi)徑和面積，相反會(huì)給患者造成皮膚青紫、麻木、疼痛、肢端的短暫性發(fā)紺等不適感[14]。

綜上所述，采用上雙止血帶捆扎法時(shí)，血管內(nèi)徑和面積均為最大，且能夠雙重阻斷靜脈回流，靜脈血管充盈度最佳，因此，理論上此種捆扎方式最有利于靜脈穿刺，能夠提高穿刺成功率。