呂 玥，閻 姝，劉玉波，田書(shū)霞

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是一種凝血功能障礙的疾病,近期研究發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)也參與DVT的形成，DVT是心血管疾病發(fā)病率和死亡率的重要原因之一[1]。DVT起病較急，若治療不及時(shí)易導(dǎo)致血栓形成加重，嚴(yán)重者可引起肢體壞死,還有可能并發(fā)肺栓塞，造成生命危險(xiǎn)[2]。多項(xiàng)臨床研究表明，桃紅四物湯聯(lián)合低分子肝素可以降低骨科術(shù)后 DVT 的發(fā)生率，但未檢索到相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本文通過(guò)Meta分析對(duì)國(guó)內(nèi)外報(bào)道的桃紅四物湯聯(lián)合低分子肝素預(yù)防骨科術(shù)后DVT的隨機(jī)對(duì)照研究（randomized controlled trials，RCT）進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為臨床提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索范圍 全面檢索Cochrane Library、EMbase、PubMed、JAMA、CNKI、維普和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中收錄的桃紅四物湯聯(lián)合低分子肝素預(yù)防骨科術(shù)后DVT的隨機(jī)對(duì)照研究（RCT），檢索時(shí)限從建庫(kù)—2020年6月。關(guān)鍵詞：血栓、桃紅四物湯、低分子肝素。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究設(shè)計(jì)為RCT，無(wú)論是否采用盲法；（2）研究對(duì)象為骨科手術(shù)患者，術(shù)前無(wú)凝血功能異常，且研究對(duì)象的基線(xiàn)情況具有可比性；（3）對(duì)照組術(shù)后皮下注射低分子肝素，聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合桃紅四物湯；（4）有明確的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（5）主要療效指標(biāo)包括DVT發(fā)生率、VAS評(píng)分、術(shù)后傷口引流量、PLT、RBC、APTT、PT、血紅蛋白、D-二聚體水平、CRP等。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）非 RCT ；（2）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；（3）數(shù)據(jù)無(wú)法利用的文獻(xiàn)；（3）重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；（4）桃紅四物湯有加減藥味的研究；（5）未能獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由兩位研究者根據(jù)預(yù)先制定的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行篩選文獻(xiàn)，手工檢索和資料提取。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)改良的Jadad量表[3]對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括隨機(jī)方法、分配方案、盲法、退出及失訪(fǎng)的例數(shù)和原因。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。納入研究間異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果顯示同質(zhì)性較好，即P＞0.1，I2＜50%時(shí)，Meta分析選擇固定效應(yīng)模型；如果同質(zhì)性較差，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。連續(xù)性變量以標(biāo)準(zhǔn)差（MD）表示；二分類(lèi)變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）或比值比（OR）表示，兩者均采用95%置信區(qū)間（CI）表示。通過(guò)剔除質(zhì)量較差的研究或選擇不同統(tǒng)計(jì)模型進(jìn)行敏感性分析。采用漏斗圖識(shí)別發(fā)表偏倚。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入情況 初檢獲得相關(guān)文獻(xiàn)共118篇，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)全文進(jìn)一步篩選，最終納入14篇[4-17]，總共1150例患者，其中聯(lián)合治療組576例，對(duì)照組574例。其中陳俊杰[4]對(duì)照組中2例由于治療期間并發(fā)下肢深靜脈血栓而中途退出，其試驗(yàn)組中l(wèi)例術(shù)后第3d應(yīng)用中藥穴位貼劑后并發(fā)皮膚嚴(yán)重瘙癢、出現(xiàn)全身紅斑等過(guò)敏表現(xiàn)，予抗過(guò)敏治療并停藥后緩解，退出試驗(yàn)，此3例數(shù)據(jù)不參與除DVT發(fā)生率外的統(tǒng)計(jì)處理。14篇文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，基線(xiàn)可比性較好，如患者年齡、療程、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方法等基本相近。

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)改良的Jadad評(píng)分量表，14篇均為低質(zhì)量研究，6篇[4-9]評(píng)分為3分，7篇[10-16]評(píng)分為2分，1篇[17]評(píng)分為1分。納入文獻(xiàn)質(zhì)量不高原因可能是：（1）部分文獻(xiàn)隨機(jī)方法未提及或方法選擇不恰當(dāng)，如單雙號(hào)分組或采用半隨機(jī)方式分組；（2）未提及分配方案；（3）未提及盲法或采取單盲進(jìn)行試驗(yàn)。

2.3 Meta分析

2.3.1 臨床療效 納入14項(xiàng)研究，共1150例患者，各研究結(jié)果之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=1.00，I2=0%）。選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，聯(lián)合組DVT發(fā)生率顯著低于單用低分子肝素[RR=0.32，95% CI（0.20，0.51），P＜0.00001]，見(jiàn)圖1。對(duì)納入6項(xiàng)研究進(jìn)行術(shù)后VAS疼痛評(píng)分的Meta分析，各研究間有異質(zhì)性（P＜0.00001，I2＝97%），選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，聯(lián)合組VAS評(píng)分顯著低于低分子肝素組[MD=-1.20，95%CI（-1.39，-1.02），P＜0.00001]，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖2。對(duì)納入6項(xiàng)研究進(jìn)行術(shù)后傷口引流量的Meta分析，聯(lián)合組術(shù)后傷口引流量顯著低于低分子肝素組 [MD=-35.86，95%CI（-41.81，-29.90），P＜0.00001]，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖3。

圖1 兩組患者術(shù)后DVT發(fā)生率的比較

圖2 兩組患者術(shù)后VAS疼痛評(píng)分的比較

圖3 兩組患者術(shù)后傷口引流量的比較

2.3.2 主要紅細(xì)胞指標(biāo) 對(duì)納入7項(xiàng)研究進(jìn)行PLT的Meta分析，聯(lián)合組PLT顯著低于低分子肝素組[MD=-9.49，95%CI（-13.33，-5.66），P＜0.00001]，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖4。對(duì)納入4項(xiàng)研究進(jìn)行RBC的Meta分析，聯(lián)合組RBC顯著低于低分子肝素組[MD=0.29，95%CI（0.23，0.36），P＜0.00001]，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖5。

圖4 兩組患者術(shù)后PLT水平的比較

圖5 兩組患者術(shù)后RBC水平的比較

2.3.3 主要凝血指標(biāo) 對(duì)納入6項(xiàng)研究進(jìn)行APTT的Meta分析，聯(lián)合組APTT顯著低于低分子肝素組[MD=1.94，95%CI（1.33，2.55），P＜0.00001]，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖6。對(duì)納入6項(xiàng)研究進(jìn)行PT的Meta分析，聯(lián)合組PT顯著低于低分子肝素組[MD=-0.18，95%CI（-0.37，0.01），P=0.07]，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖7。對(duì)納入3項(xiàng)研究進(jìn)行血紅蛋白的Meta分析，聯(lián)合組血紅蛋白顯著低于低分子肝素組[MD=4.70，95%CI（3.25，6.15），P＜0.00001]，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖8。對(duì)納入7項(xiàng)研究進(jìn)行D-二聚體的Meta分析，聯(lián)合組D-二聚體顯著低于低分子肝素組 [MD=-0.06，95%CI（-0.07，-0.06），P＜0.00001]，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖9。

圖6 兩組患者術(shù)后APTT水平的比較

圖7 兩組患者術(shù)后PT水平的比較

圖8 兩組患者術(shù)后血紅蛋白水平的比較

圖9 兩組患者術(shù)后D-二聚體水平的比較

2.3.4 主要炎癥指標(biāo) 對(duì)納入3項(xiàng)研究進(jìn)行CRP的Meta分析，聯(lián)合組CRP顯著低于低分子肝素組[MD=-1.63，95%CI（-1.94，-1.32），P＜0.00001]，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖10。

圖10 兩組患者術(shù)后CRP水平的比較

2.4 用藥安全性 14項(xiàng)研究中有兩項(xiàng)研究報(bào)道了不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)，無(wú)明顯差異。無(wú)顱內(nèi)出血、消化道出血及其他嚴(yán)重異常出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)道。

2.5 發(fā)表偏倚分析 14篇納入文獻(xiàn)漏斗圖見(jiàn)圖11，其圖型不完全對(duì)稱(chēng)，提示可能存在發(fā)表偏移。

圖11 骨科術(shù)后DVT發(fā)生率的漏斗圖分析

3 討論

深靜脈血栓形成（DVT）是由于血液高凝狀態(tài)、血流滯緩、血管內(nèi)膜損傷等病理因素引起靜脈血液內(nèi)環(huán)境失紊，血液的凝結(jié)性增高，阻塞靜脈管道，引起局部和全身癥狀[18]。多數(shù)骨折術(shù)后患者需采取制動(dòng)方式臥床休息，易造成下肢血液瘀滯，血液流變學(xué)的變化也是導(dǎo)致炎癥的核心機(jī)制[19]。DVT的發(fā)生因素除了年齡、基礎(chǔ)疾病等外，多為獲得性危險(xiǎn)因素引起，如長(zhǎng)期臥床患者下肢血液瘀滯，另外機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)釋放大量凝血因子，此外血管內(nèi)皮損傷也會(huì)促進(jìn)血小板的黏附聚集[20]。DVT常見(jiàn)于手術(shù)及長(zhǎng)期臥床的住院患者，是嚴(yán)重創(chuàng)傷和骨科大手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，國(guó)外文獻(xiàn)中記載，髖部骨折術(shù)后的DVT發(fā)病率可高達(dá)40%～70%[21]，在未行任何干預(yù)措施的情況下，膝關(guān)節(jié)周?chē)中g(shù)后患者的DVT發(fā)生率41%～85%[22]。

桃紅四物湯，最早來(lái)源于清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》，方藥為川芎、當(dāng)歸、白芍、熟地黃、桃仁、紅花，主活血化瘀，為治療血瘀血虛之癥的常用驗(yàn)方。方中桃仁為主藥，與紅花相須為用，主活血化瘀之效，川芎行氣止痛，助桃仁、紅花活血祛瘀之勢(shì)；當(dāng)歸、熟地黃、白芍養(yǎng)血補(bǔ)血。諸藥配伍，共湊養(yǎng)血補(bǔ)血、活血祛瘀之功。故全方補(bǔ)血而不滯血，活血而不傷血，破中有收，諸藥合用，方能達(dá)到活血行氣、扶正祛邪之功效[23]。采用現(xiàn)代藥物分析手段，成顏芬等[24]采用超高效液相色譜法測(cè)定了桃紅四物湯中阿魏酸含量。研究發(fā)現(xiàn)，阿魏酸具有抑制血小板聚集、抗血栓形成、抗炎、抗氧化等藥理作用[23]。王繼陳等[25]采用高效液相色譜法檢出了桃紅四物湯水提液中紅花黃色素，紅花黃色素具有抗血栓形成、抗氧化、抗腫瘤等作用[26-27]。梁妙蓮等[28]采用高效液相色譜法檢出了桃紅四物湯水提液中苦杏仁苷能夠抑制血小板聚集以及抗炎效應(yīng)[29-30]。因此，桃紅四物湯能改善血液流變學(xué)異常及微循環(huán)障礙，改善患肢局部的血液供應(yīng)狀態(tài)，減少血瘀及并發(fā)癥的產(chǎn)生[31]。

本研究發(fā)現(xiàn)在骨科術(shù)后預(yù)防DVT方面，桃紅四物湯和低分子肝素組成的聯(lián)合組優(yōu)于低分子肝素治療的對(duì)照組。同時(shí)由于納入的研究均為單中心研究，之間存在較大的異質(zhì)性，主要與中藥給藥劑量、給藥途徑、指標(biāo)采集時(shí)間不完全相同等原因有關(guān)。陳俊杰[4]研究骨科術(shù)后聯(lián)合組中桃紅四物湯的給藥方式為藥物敷貼，而非口服給藥，可能對(duì)觀察指標(biāo)積分有一定影響。年齡、性別、吸煙等多種因素可能引起 D-二聚體濃度升高，而合并應(yīng)用二甲雙胍、他汀類(lèi)藥物可能引起D-二聚體濃度下降[32]。通過(guò)對(duì)聯(lián)合組和低分子肝素組相關(guān)指標(biāo)的Meta分析發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組在降低DVT發(fā)生率、VAS疼痛評(píng)分、術(shù)后傷口引流量以及改善PLT、RBC、APTT、血紅蛋白、D-二聚體、CRP指標(biāo)方面明顯優(yōu)于低分子肝素組，兩組PT指標(biāo)對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，筆者認(rèn)為聯(lián)合組在預(yù)防DVT方面、減輕術(shù)后疼痛、減少術(shù)后出血、抗血小板、抗凝以及抗炎方面與低分子肝素組相比具有一定的優(yōu)勢(shì)，提示桃紅四物湯聯(lián)合低分子肝素預(yù)防骨科術(shù)后DVT療效優(yōu)于單用低分子肝素，且減少術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成，而且還能夠有效發(fā)揮補(bǔ)血作用，恢復(fù)血容量，減少出血，改善術(shù)后貧血狀態(tài)，同時(shí)減輕患者的疼痛感受，其安全性及有效性較單獨(dú)應(yīng)用低分子肝素高，值得臨床深入研究與推廣應(yīng)用。

本研究的局限性主要是原始研究文獻(xiàn)質(zhì)量較低，沒(méi)有英文文獻(xiàn)納入，多數(shù)文獻(xiàn)未提及盲法，因此對(duì)研究的結(jié)果可能存在一定的影響，降低了研究結(jié)論的真實(shí)性。桃紅四物湯為我國(guó)經(jīng)典名方，目前的研究仍局限在國(guó)內(nèi)單中心研究，建議開(kāi)展更多高質(zhì)量、多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，同時(shí)結(jié)合中醫(yī)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，體現(xiàn)中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)特色。