高 飛，張 鶴，許 平，卜小斌，雷 普，王貴榮

腎結(jié)石的發(fā)生發(fā)展與患者飲食和作息習(xí)慣是密不可分的，腎結(jié)石形成的主要原因?yàn)椴菟?、尿酸和磷酸銨鎂等物質(zhì)在腎臟中沉積引起[1]。復(fù)雜性腎結(jié)石是指泌尿系結(jié)石病里面結(jié)石直徑＞2.5 cm，大部分為鹿角形或多發(fā)性結(jié)石，還包括腎解剖及功能異常的腎結(jié)石(如馬蹄腎、海綿腎、孤立腎等)[2]。目前，傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已成為上尿路結(jié)石外科治療的重要手段，尤其是上尿路復(fù)雜性結(jié)石，一般首選PCNL治療[3]。傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)需要留置雙J管以及腎造瘺管等方式以取得尿液引流以及壓迫止血的效果，部分無管化經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)在減少患者的平均住院時(shí)間等方面也能夠發(fā)揮一定的積極作用[4-5]。另外隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的發(fā)展，輸尿管軟鏡取石術(shù) (retrograde intrarenal surgery，RIRS)治療直徑＞2.0 cm的腎結(jié)石具有良好的安全性，對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石中的鹿角形結(jié)石有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，若發(fā)現(xiàn)結(jié)石未取凈，可再次或者多次經(jīng)輸尿管軟鏡取石或術(shù)后聯(lián)合體外沖擊波碎石，此種手術(shù)方法能有效提高結(jié)石清除率[6]。本研究旨在對(duì)比分析RIRS聯(lián)合體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)術(shù)與部分無管化PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石中的鹿角形結(jié)石的臨床意義、療效及應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年12月—2019年7月在陜西省榆林市第二醫(yī)院診治的復(fù)雜性鹿角形腎結(jié)石患者100例，其中男性60例，女性40例，年齡27～58歲，平均（36.33±6.25）歲，均經(jīng)X線腹部平片或B超檢查確診為復(fù)雜性鹿角形腎結(jié)石。患者選入標(biāo)準(zhǔn)：（1）已經(jīng)確診為復(fù)雜性鹿角形腎結(jié)石，且需要接受手術(shù)治療的患者；（2）結(jié)石直徑≥2.0 cm；（3）經(jīng)患者或患者家屬同意，自愿參與此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)檢查具有腎、輸尿管畸形、狹窄等不宜進(jìn)行相關(guān)手術(shù)的患者；（2）合并造血系統(tǒng)疾病，凝血功能障礙等不宜手術(shù)治療的患者。參與研究的患者均通過我院倫理委員會(huì)審查，本院相關(guān)檢測(cè)證實(shí)參與研究的患者均未接受特殊的藥物治療。隨機(jī)將100例患者分為研究組和對(duì)照組，每組50例，兩組患者的一般資料（年齡、性別、疾病病史）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 （1）對(duì)照組：采用部分無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)進(jìn)行治療，第一步對(duì)患者采取連續(xù)硬膜外麻醉的方式麻醉，手術(shù)體位選擇截石位進(jìn)行輸尿管逆行插管。隨后患者取俯臥位的體位進(jìn)行腎穿刺，穿刺部位選擇患者的腎中盞，隨后將經(jīng)皮腎鏡通道快速建立，接著利用鈥激光對(duì)患者腎盞中的鹿角形結(jié)石進(jìn)行碎石，碎石后通過腎鏡徹底取出結(jié)石，僅留置雙J管，不留腎造瘺管，對(duì)穿刺口皮膚直接縫合，術(shù)畢。（2）研究組：采用輸尿管軟鏡聯(lián)合體外沖擊碎石術(shù)進(jìn)行治療，第一步對(duì)患者實(shí)施全身麻醉，取截石位，利用Store 9.5 F輸尿管硬鏡進(jìn)鏡擴(kuò)鞘，鞘膜擴(kuò)開后跟著置入輸尿管軟鏡。在此過程中，需明確患者的結(jié)石位置，準(zhǔn)確無誤的插入鈥激光光纖，參數(shù)選擇365 μm/220 μm，將功率參數(shù)設(shè)置在0.8 J、10 Hz，碎石方法利用邊緣穿孔方式進(jìn)行，當(dāng)結(jié)石碎裂后，細(xì)心取盡患者結(jié)石，最后合理放置雙J管，術(shù)畢[7]。

1.3 研究指標(biāo) 治療后，觀察兩組患者的結(jié)石清除總有效率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、漏尿時(shí)間、住院時(shí)間；分別在術(shù)后6 h、術(shù)后1 d以及出院當(dāng)天，使用10 cm視覺模擬評(píng)分(visual anal VAS)評(píng)價(jià)術(shù)后疼痛情況。療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：顯效：結(jié)石取凈，癥狀消失，無殘留，無大出血；有效：癥狀改善，結(jié)石基本取凈，無嚴(yán)重并發(fā)癥；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。本研究中的治療總有效率為顯效率+有效率[8-9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 研究數(shù)據(jù)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 治療組的術(shù)中出血、漏尿時(shí)間、住院時(shí)間均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1、圖1。

2.2 兩組患者手術(shù)后疼痛VAS評(píng)分比較 治療組于手術(shù)后6 h、手術(shù)后1 d的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；出院當(dāng)天，兩組的VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2、圖2。

表2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較

圖2 兩組患者結(jié)石術(shù)后VAS評(píng)分比較，aP＜0.05。

2.3 兩組患者結(jié)石治療總有效率比較 治療組患者結(jié)石治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3、圖3。

表3 兩組患者結(jié)石治療總有效率比較

3 討論

腎結(jié)石是臨床上泌尿外科的常見疾病，同時(shí)是引起腎絞痛和急腹癥的常見病因。根據(jù)結(jié)石的種類及大小的不同，當(dāng)下的治療方法也相應(yīng)的不一樣，但主要的治療目的均為徹底除凈結(jié)石、保持尿路的通暢以及使泌尿系統(tǒng)恢復(fù)正常的功能[10-11]。鹿角形結(jié)石是指位于腎盂、其分支進(jìn)入腎盞的結(jié)石。一般地說，分支占據(jù)各個(gè)腎盞的結(jié)石（或80%以上腎盂腎盞容積）稱為完全性鹿角形結(jié)石，其余稱為部分性鹿角形結(jié)石[12]。

目前，隨著腎鏡、外科技術(shù)的飛速發(fā)展，部分無管化PCNL應(yīng)用于臨床泌尿系結(jié)石的例子越來越多。有研究應(yīng)用部分無管化PCNL治療135例上尿路結(jié)石患者的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者結(jié)石一次性的清除率約為95.56%，結(jié)石清除率較高，并且術(shù)后并未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此認(rèn)為部分無管化PCNL應(yīng)用于上尿路結(jié)石得治療有一定的安全可行性[13]。有研究表面無管化PCNL逐漸應(yīng)用于臨床，相較傳統(tǒng)的PCNL(留置輸尿管支架管及腎造瘺管)，無管化PCNL具有術(shù)后疼痛輕、泌尿系統(tǒng)功能恢復(fù)快、平均住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[14]。相關(guān)研究表明，患者腎結(jié)石的直徑小于2 cm，對(duì)其實(shí)施輸尿管軟鏡聯(lián)合體外沖擊波碎石術(shù)，最終手術(shù)成功率可接近85%以上，與此同時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生率較低[15]。

本研究對(duì)比了輸尿管軟鏡聯(lián)合體外沖擊波取石術(shù)與部分無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性鹿角形腎結(jié)石的臨床效果，發(fā)現(xiàn)輸尿管軟鏡聯(lián)合體外沖擊波取石術(shù)對(duì)于復(fù)雜性鹿形腎結(jié)石的治療效果稍優(yōu)于部分無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，且術(shù)中出血量、住院時(shí)間均比部分無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)更低。但是，在面對(duì)復(fù)雜性鹿角形腎結(jié)石的患者，選擇何種手術(shù)方式，還應(yīng)根據(jù)患者的全身身體水平，以及結(jié)石的發(fā)生位置、大小、數(shù)量，患者有無手術(shù)對(duì)應(yīng)的禁忌證等來選擇。當(dāng)兩種手術(shù)方式均能用于同一患者時(shí)，綜合評(píng)定患者各方面情況后，根據(jù)本次研究的結(jié)果，參考建議采取輸尿管軟鏡聯(lián)合體外沖擊波取石術(shù)。相信隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和泌尿外科醫(yī)生臨床技術(shù)的升級(jí)與熟練，不論是傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)向著部分或者全部無管化的方向發(fā)展，還是輸尿管軟鏡聯(lián)合體外沖擊波取石術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，這對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石的患者絕對(duì)是一大福音，兩大手術(shù)方式的發(fā)展都會(huì)向著幫助患者徹底清除結(jié)石、保證尿路的通暢，緩解患者的病痛，讓患者的泌尿系統(tǒng)在手術(shù)后迅速恢復(fù)正常功能的方向前進(jìn)和發(fā)展。