姚濤 白景鶴 陳靜思 謝芯 劉欣瑜 邢軍

華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科（河北唐山063000）

正常新生兒出生體重常在2 500～4 000 g之間，當(dāng)胎兒體重超過4 000 g時(shí)又稱為巨大兒，在我國發(fā)生率大約為7%，國外發(fā)生率約為15.1%，男胎多于女胎［1-2］。巨大兒是產(chǎn)科常見的胎兒并發(fā)癥之一，會(huì)導(dǎo)致胎位不正從而提高肩難產(chǎn)、臂叢神經(jīng)損傷、圍產(chǎn)期窒息、新生兒死亡等新生兒不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)［3-4］，并且有研究發(fā)現(xiàn)巨大兒與肥胖、糖尿病、哮喘等其他慢性疾病以及癌癥等遠(yuǎn)期并發(fā)癥有關(guān)［5-6］。目前實(shí)際工作中，預(yù)測出生體重更多是為了減少新生兒經(jīng)產(chǎn)道擠壓導(dǎo)致的損傷，以及減少產(chǎn)婦產(chǎn)道的撕裂風(fēng)險(xiǎn)，這需要通過選擇不同的助娩方式實(shí)現(xiàn)這一目的。［7］因此準(zhǔn)確預(yù)測新生兒體重是圍產(chǎn)期管理中的核心問題之一。

目前針對新生兒體重的產(chǎn)前評估常見實(shí)用方法包括腹部觸診、胎兒超聲等方法［8］。而在臨床上常利用經(jīng)驗(yàn)公式計(jì)算新生兒預(yù)測體重，其通過簡單的查體數(shù)據(jù)如宮高腹圍等而推測體重，但由于受到測量誤差、個(gè)體差異等，導(dǎo)致其預(yù)測結(jié)果與實(shí)際常常有很大的誤差［9］。同樣，超聲測定雖然較精確但又常常受到操作者水平、孕婦羊水與檢查體位等影響。無論是經(jīng)驗(yàn)公式法抑或是超聲檢查均存在不同程度的誤差，因此片面采納該數(shù)據(jù)將嚴(yán)重影響對新生兒體重的準(zhǔn)確估計(jì)［10］。目前尤其是在針對非妊娠期糖尿病、非肥胖癥的健康孕婦人群中仍缺乏公認(rèn)且準(zhǔn)確的預(yù)測方法。因此本研究將在以往研究基礎(chǔ)上，結(jié)合孕檢臨床數(shù)據(jù)與超聲數(shù)據(jù)構(gòu)建回歸方程，并探討其預(yù)測新生兒出生體重的應(yīng)用臨床價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2018年11月至2019年5月于華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院建檔并分娩的孕婦。納入對象標(biāo)準(zhǔn)：自然受孕、單胎活產(chǎn)、年齡20～35歲；根據(jù)世界衛(wèi)生組織指定的BMI標(biāo)準(zhǔn)，孕前體重指數(shù)18.5～23.9 kg/m2；根據(jù)2009年美國IOM標(biāo)準(zhǔn)，孕期總增重11.5 kg，且23.5 kg的孕婦；孕前及孕期無糖尿病等合并癥，孕前無高血壓及甲狀腺功能亢進(jìn)或減退等其他妊娠并發(fā)癥，無急、慢性感染等癥；各種孕期篩查均正常，如早孕期胎兒頸部透明層厚度（NT）篩查，中孕期唐氏兒篩查、超聲畸形篩查等；近期無服用影響糖脂代謝的藥物史；無先天性或遺傳性疾病、無腫瘤及自身免疫性疾病。最終納入86例孕婦進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料通過查閱病歷采集孕婦一般資料，孕前體重、孕前BMI；分娩前孕檢查體測量宮高、腹圍、孕期增重、核實(shí)分娩時(shí)孕周等。分娩前超聲測定胎兒腹圍、胎兒股骨長及雙頂徑。

1.2.2 血清超敏C 反應(yīng)蛋白和血脂指標(biāo)檢測抽取孕婦空腹肘靜脈血3～5 mL，送我院檢驗(yàn)科檢測血糖、血脂四項(xiàng)水平、超敏C反應(yīng)蛋白水平。剩余孕婦肘靜脈血以3 500 r/min離心10～15 min后，留取血清放入經(jīng)高壓滅菌處理的凍存管，-20 ℃冰箱保存，以備酶聯(lián)免疫分析（ELASA）法檢測血清中CRP表達(dá)水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。臨床定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布方差齊性的采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，以及協(xié)方差分析。方差不齊的采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)；組間檢驗(yàn)篩查出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)后，采用Pearson相關(guān)系數(shù)分析及多重線性回歸分析。以P ＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕檢常見指標(biāo)與新生兒體重的關(guān)系以新生兒平均體重將86例孕婦劃分為兩組，通過比較兩組不同體重尋找影響新生兒體重的指標(biāo)。新生兒體重小于平均值組與大于或等于平均體重組各43例。比較兩組基本資料結(jié)果如下，兩組孕周、孕期增重、宮高、腹圍、胎兒腹圍、股骨長、雙頂徑、高密度脂蛋白各因素均值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），其中P′值是在控制了孕前體重、孕前BMI、孕齡混雜因素后再次比較的結(jié)果。見表1。

表1 兩組孕婦間臨床指標(biāo)的比較Tab.1 Comparisons of clinic parameters between two group of maternity ±s

表1 兩組孕婦間臨床指標(biāo)的比較Tab.1 Comparisons of clinic parameters between two group of maternity ±s

注：P′值為利用協(xié)方差分析校正了孕前體重、BMI 以及孕齡的影響而得出的P 值

各項(xiàng)指標(biāo)空腹血糖（mmol/L）孕周孕前體重（kg）孕前BMI孕期增重（kg）宮高（cm）孕婦腹圍（cm）胎兒腹圍（cm）股骨長（cm）雙頂徑（cm）C反應(yīng)蛋白（mg/L）血清膽固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）載脂蛋白A（mmol/L）載脂蛋白B（mmol/L）高密度脂蛋白（g/L）低密度脂蛋白（g/L）孕齡（歲）＜平均體重組（n=43）4.36±0.47 39.4±1.1 55.2±6.9 20.9±2.4 16.5±5.46 33.6±2.2 99.3±5.8 33.47±1.12 7.28±0.24 9.30±0.29 4.16±2.01 6.94±1.16 2.95±1.01 2.47±0.31 1.31±0.24 2.41±0.51 4.01±0.81 29.21±3.23 平均體重組（n=43）4.36±0.35 40.065±0.75 57.4±6.1 21.6±1.9 19.47±4.3 35.51±1.8 104.3±6.64 35.26±1.31 7.47±0.31 9.53±0.28 3.99±3.08 6.78±1.12 3.22±0.99 2.37±0.30 1.39±0.28 2.16±0.53 4.05±0.79 28.30±3.34 t值-0.01-3.29-1.52-1.38-2.79-4.19-3.685-5.65-2.57-3.16 0.304 0.657-1.27 1.615-1.282 2.194-0.179 1.279 P值0.990 0.001 0.130 0.160 0.006＜0.001＜0.001＜0.001 0.013 0.002 0.762 0.513 0.204 0.110 0.203 0.031 0.859 0.200 P′值0.769 0.003 0.019＜0.001 0.002＜0.001 0.007 0.003 0.812 0.483 0.195 0.135 0.231 0.029 0.917

2.2 新生兒體重與各指標(biāo)的相關(guān)性分析新生兒體重變化與各指標(biāo)的相關(guān)性分析：從表1中篩選出差異有顯著性的因素包括孕期增重、孕周、宮高在內(nèi)共8項(xiàng)指標(biāo)，經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，孕周（r=0.366，P ＜0.001）、孕期增重（r=0.288，P ＜0.05）、宮高（r = 0.496，P ＜0.001）、孕婦腹圍（r = 0.380，P ＜0.001）、雙頂徑（r = 0.418，P ＜0. 05）、胎兒腹圍（r = 0.660，P ＜0.001）、股骨長（r = 0.522，P ＜0.001）均與新生兒體重呈正相關(guān)。而高密度脂蛋白水平和新生兒體重呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)（r =-0.233，P ＜0.05）。而空腹血糖水平等與新生兒體重?zé)o相關(guān)性（P ＞0.05）。見表2。

表2 新生兒體重與各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性分析Tab.2 correlation analysis of birth weight and following indicator

2.3 關(guān)于新生兒體重的多重線性回歸分析以新生兒體重為因變量，以孕期增重、孕周、宮高、孕婦腹圍、股骨長、雙頂徑、胎兒腹圍為自變量，行多重線性回歸分析，模型采用逐步回歸法，以P 0.05為進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)，P ＞0.10為剔除標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示胎兒腹圍、股骨長、宮高是新生兒體重的獨(dú)立影響因子，它們的偏回歸系數(shù)β均為正值，新生兒體重隨三項(xiàng)指標(biāo)增加而增加。所得模型1（F = 48.3，P ＜0.001）、模型2（F = 29.5，P ＜0.001）、模型3（F =28.3，P ＜0.001）均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中模型3提示因變量新生兒體重變化的54%（R2=0.54）可由胎兒腹圍、宮高、股骨長來解釋（調(diào)整后R2=0.52），各個(gè)自變量的偏回歸系數(shù)β及95%CI。見表3。

2.4 預(yù)測模型與以往臨床常用經(jīng)驗(yàn)方法、超聲估計(jì)體重法符合率的比較參照凌蘿達(dá)［11］建議的判斷標(biāo)準(zhǔn)，以新生兒體重的預(yù)測值與新生兒實(shí)際出生體重之差值＜250 g作為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)數(shù)本研究的各公式對新生兒體重預(yù)測符合率百分比，并將符合率較高的Model 3與超聲測定進(jìn)行比較。結(jié)果顯示三項(xiàng)回歸方程的預(yù)測符合率分別為0.69、0.71、0.80。而超聲法符合率為0.72，凌羅達(dá)公式法、卓晶如法、袁東生法、羅來敏法見表4。將模型3與超聲法預(yù)測的新生兒體重的符合率相比較，結(jié)果表明該公式符合率高于單純的超聲預(yù)測的符合率（χ2=135.12，P ＜0.005）。

表3 多重線性回歸分析新生兒體重的預(yù)測模型Tab.3 A multiple linear regression model on prediction of birth weight

表4 不同方法預(yù)測新生兒體重的符合率Tab.4 Comparison of the coincidence rates predicting birth weight of different ways例

2.5 不同方法預(yù)測體重估計(jì)值與實(shí)際新生兒體重的相關(guān)性分析將不同方法的體重預(yù)測值與新生兒實(shí)際出生體重值做雙變量Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示Model 3回歸模型（r = 0.74，P ＜0.001）和超聲法（r = 0.72，P ＜0.001）分別與新生兒實(shí)際體重相關(guān)性最大，見表5。綜上表明模型3的預(yù)測體重值與實(shí)際新生兒體重的符合率（80%）顯著高于其他方法，而且與新生兒實(shí)際體重相關(guān)性也最大。

3 討論

新生兒出生體重過重，尤其是巨大兒會(huì)增加難產(chǎn)、產(chǎn)時(shí)大出血等危及母胎生命安全的風(fēng)險(xiǎn)［12］。利用本研究提出的預(yù)測公式可以提高新生兒體重預(yù)測的準(zhǔn)確度和符合率，對于合理選擇分娩方式以避免不良妊娠結(jié)局具有一定的臨床意義。盡管預(yù)測新生兒體重的常見方法有二維、三維超聲及核磁共振為代表的輔助檢查估測體重，以及臨床經(jīng)驗(yàn)公式法利用簡單指標(biāo)去直接估算新生兒體重值，如袁冬生法、羅來敏法、胡章和法、卓晶如法、優(yōu)選法等，其中卓晶如法的符合率最高僅達(dá)58%，略高于同類方法［13］。另一方面，在2016年ACOG“巨大兒指南（2016）”指出，超聲預(yù)測胎兒體重的準(zhǔn)確性并不比臨床方法預(yù)測胎兒體重的準(zhǔn)確性高。這意味著并不能完全依賴超聲數(shù)據(jù)評估體重［14］。另外丁勻浚毓等［15］利用多因素logistic回歸模型和受試者工作曲線ROC曲線分析了和巨大兒發(fā)生關(guān)系密切的臨床指標(biāo)，如產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)、血糖、血脂等并評價(jià)了它們用以預(yù)測巨大兒的能力，但未提供更準(zhǔn)確關(guān)于新生兒體重的估計(jì)方法。迄今臨床對預(yù)測新生兒體重的方法沒有完全統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，尤其是在應(yīng)用影像學(xué)預(yù)測還是臨床方法預(yù)測之間還存在較大爭議［16］。

表5 不同方法的估計(jì)值與新生兒實(shí)際體重的相關(guān)性Tab.5 Correlation of predictor and actual value different method on birth weight

臨床預(yù)測公式由于其簡單易行且較為可信的結(jié)果，尤其是在缺乏輔助檢查設(shè)備的欠發(fā)達(dá)地區(qū)，對指導(dǎo)分娩方式具有較大的臨床價(jià)值；另一方面，超聲檢查具有高精度、準(zhǔn)確測量宮內(nèi)胎兒生長情況，同時(shí)我國二維超聲在絕大部分醫(yī)院得到廣泛應(yīng)用。然而國內(nèi)常用的經(jīng)驗(yàn)公式法直接預(yù)測的體重估計(jì)值誤差大、符合率低，其原因主要是使用了比較單一指標(biāo)（僅使用宮高或腹圍）且受到母體因素干擾［17］。為準(zhǔn)確判斷新生兒出生體重從而指導(dǎo)分娩，本研究立足于將超聲檢查和臨床孕檢數(shù)據(jù)結(jié)合起來，以克服單一指標(biāo)的誤差過大，并得出預(yù)測新生兒體重估計(jì)值的回歸方程。

本研究首先篩選了常見的16項(xiàng)孕檢指標(biāo)，從中通過比較得出與新生兒體重有關(guān)指標(biāo)，由于采用嚴(yán)格限制的入組條件，減少來自母體的混雜因素（異常孕前體重和異常孕前BMI）后，結(jié)果顯示孕婦宮高、腹圍、孕期增重在兩組之間有顯著不同。這說明宮高、腹圍、孕期增重和新生兒體重相關(guān)，這一點(diǎn)與國內(nèi)外研究一致［18-19］。這可能因?yàn)閷m高、腹圍是母體對胎兒宮內(nèi)發(fā)育的外在表現(xiàn)，而孕婦孕期體重增重不僅反應(yīng)了孕婦自身能量的增加，也體現(xiàn)了胎兒隨之體重增加的部分。

本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)超聲指標(biāo)如胎兒腹圍、股骨長、雙頂徑與新生兒體重同樣有關(guān)，與國內(nèi)外相關(guān)研究基本相近，并有力證實(shí)了其中胎兒腹圍與新生兒體重相關(guān)性最密切的結(jié)論［20-21］。經(jīng)過Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，與新生兒體重密切相關(guān)的指標(biāo)有宮高、胎兒腹圍、股骨長。筆者為進(jìn)一步探索這些相關(guān)指標(biāo)與新生兒體重的具體數(shù)量關(guān)系，使用多重線性回歸分析控制多個(gè)混雜因素，最終得到三個(gè)模型用于預(yù)測新生兒體重，其中模型3的結(jié)果顯示宮高、胎兒腹圍、胎兒股骨長作為獨(dú)立影響因素的回歸方程對新生兒體重的估計(jì)最準(zhǔn)確（R2 = 0.54），明顯高于國內(nèi)的各種經(jīng)驗(yàn)公式，且預(yù)測與實(shí)際體重之間的符合率甚至接近超過了單純的二維超聲估計(jì)體重（其中Model3對新生兒體重估計(jì)值的符合率達(dá)到80%）。并且本預(yù)測公式與實(shí)際體重相關(guān)性達(dá)到0.74，意味著實(shí)際體重變化趨勢和預(yù)測公式較為貼切，提示利用該公式在預(yù)測新生兒體重的誤差遠(yuǎn)小于傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)公式。

同時(shí)必須指出，本研究之所以將臨床數(shù)據(jù)和超聲數(shù)據(jù)結(jié)合起來減小估計(jì)誤差，根本原因是目前大多數(shù)基層醫(yī)院的超聲數(shù)據(jù)多屬于二維超聲，正是因?yàn)槎S超聲難以全面評價(jià)新生兒體重，所以才不得不結(jié)合臨床查體數(shù)據(jù)共同參與預(yù)測體重。但近年來隨著3D超聲技術(shù)的發(fā)展和快速普及，開發(fā)了許多新指標(biāo)比如部分大腿容積、部分上臂容積等三維超聲數(shù)據(jù)可用于準(zhǔn)確評測胎兒宮內(nèi)生長情況［22］。其在預(yù)測新生兒體重方面具有更高精度和優(yōu)勢，這也為今后進(jìn)一步提高預(yù)測公式的準(zhǔn)確度提供了新的方向。

綜上所述，將孕檢常見指標(biāo)和常用超聲數(shù)據(jù)結(jié)合起來而建立的回歸方程可用于預(yù)測新生兒體重，且預(yù)測結(jié)果較為可靠，明顯超過國內(nèi)的常見經(jīng)驗(yàn)公式，可用于協(xié)助超聲預(yù)測新生兒體重，以減少由于超聲的誤差而導(dǎo)致錯(cuò)估新生兒體重。