譚秋曉 張紅梅 李潔明 陳志靜 張小偉 李荔

1廣東省婦幼保健院暨廣州醫(yī)科大學附屬廣東省婦兒醫(yī)院婦產(chǎn)科（廣州511442）；2中山大學附屬第七醫(yī)院（廣東深圳518107）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是臨床上常見的慢性內(nèi)分泌疾病，是導致女性不孕不育的主要原因之一，常引起多毛癥、痤瘡、脫發(fā)、閉經(jīng)、糖耐量異常、肥胖癥、心血管異常等一系列并發(fā)癥，對患者心理造成嚴重的負擔［1］。

大量研究表明PCOS與精神疾病的發(fā)病顯著相關(guān)，其較正常人群更容易出現(xiàn)人格障礙、精神分裂癥、憤怒、強迫癥、恐慌癥、注意力缺陷、貪食癥和厭食癥等精神障礙［2］。而抑郁癥和焦慮癥則是PCOS患者中最常見的精神障礙，有生育要求的PCOS患者焦慮和抑郁程度較沒有生育要求的患者更高［3］。目前，對于PCOS患者焦慮癥及抑郁癥發(fā)病的分子機制尚不完全清楚［4］，相較于不明的分子機制，目前的研究更傾向于認為PCOS導致焦慮癥或抑郁癥高發(fā)病率與PCOS的一系列臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥對患者生活造成的巨大影響相關(guān)［5］。

PCOS患者精神心理健康對疾病的管理具有積極的作用，然而遺憾的是，目前有關(guān)PCOS患者精神障礙發(fā)病情況及其影響因素的研究還很少，對病人的隨訪管理亦往往會忽略對精神合并癥的重視。因此，本研究旨在調(diào)查PCOS患者焦慮癥狀或抑郁癥狀的發(fā)病現(xiàn)狀，深入分析各項臨床癥狀或生化指標對這類患者的影響，分析與焦慮癥狀或抑郁癥狀發(fā)病相關(guān)的危險因素，為改善患者的精神心理狀態(tài)、提高患者的生存質(zhì)量提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象本研究選擇2017年8月至2019年2月在廣東省婦幼保健院婦科內(nèi)分泌門診就診的273例PCOS患者作為研究對象，本研究經(jīng)廣東省婦幼保健院倫理委員會批準。納入標準為：（1）入組患者年齡為18 ～45歲，須符合2003年鹿特丹PCOS診斷標準，同時已排除其他疾病的干擾，如腎上腺瘤、垂體瘤、高泌乳素血癥、庫欣式綜合征等［6］；（2）患者自愿參加，并簽署知情同意書。排除標準為：（1）既往有確診為精神障礙的患者；（2）近期經(jīng)歷重大生活事件或重大疾病者；（3）不能配合完成調(diào)查，或中途退出者。

1.2 資料采集患者入組后，對患者人口學資料、婚育史、遺傳史、生活史、PCOS相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況等可能影響患者精神心理健康的臨床資料進行采集。測量患者的身高、體質(zhì)量和腰圍、臀圍，依照文獻標準規(guī)范化計算體質(zhì)量指數(shù)［7］（body mass index，BMI）及腰臀比［8］（waist-to-hip ratio，WHR）。按照mFG評分標準［9］對患者毛發(fā)生長程度進行評分，按照中國痤瘡治療指南［10］對患者痤瘡情況進行評分。

1.3 癥狀自評量表本研究采用GAD-7［11］、PHQ-9［12］自評量表，依照文獻所列評分標準對PCOS患者的精神癥狀及其嚴重程度進行評估。統(tǒng)計患者吸煙、飲酒及使用安眠藥頻率，并采用睡眠問卷對患者睡眠質(zhì)量進行評估。本研究中睡眠問卷問題為：近一個月以來，您是否出現(xiàn)：（1）晚上入睡困難；（2）半夜醒來并難以重新入睡；（3）清晨過早醒來。選項設(shè)置為：（1）從不或很少；（2）有時；（3）經(jīng)常?；卮馂椤敖?jīng)常”分別代表入睡困難、中間醒/易醒、早醒癥狀陽性。若三個問題的回答中至少有一個為陽性，則該患者被定義為睡眠障礙［13-14］。

1.4 生化指標采集本研究采集患者月經(jīng)來潮第2 ～5天的靜脈血，分析患者激素水平［15］。進行口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT），分別檢測空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）及餐后1、2、3 h血漿血糖（postprandial plasma glucose，PPG）波動情況。進行胰島素釋放試驗，檢測血清胰島素水平（serum insulin levels，INS），通過胰島素抵抗指數(shù)（homeostatic model assessmentinsulin resistance，HOMA-IR）判斷患者對胰島素的敏感性［16］。計算游離雄激素指數(shù)（free androgen index，F(xiàn)AI）等各項生化指標。判定標準：FAI 5為高雄激素血癥［17］；HOMA-IR ＞2.69為胰島素抵抗［16］。

1.5 統(tǒng)計學方法使用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料均以均值±標準差表示，計數(shù)資料以例（%）表示。計量資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用Pearson χ2檢驗。多因素分析應(yīng)用logistic回歸模型，P ＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。本研究將PCOS患者是否出現(xiàn)焦慮癥狀或抑郁癥狀作為單一影響因素分析，不考慮焦慮抑郁癥狀混雜患者對數(shù)據(jù)分析帶來的影響。

2 結(jié)果

2.1 一般資料本研究入組患者共273例，失訪有11例，失訪率為4.03%，共有262例納入分析。

2.2 PCOS 患者睡眠質(zhì)量分析對PCOS患者的睡眠情況進行統(tǒng)計描述，可見有32例（12.2%）患者出現(xiàn)睡眠障礙，見表1。

表1 PCOS 患者睡眠質(zhì)量分析Tab.1 Analysis of sleep quality in PCOS patients例（%）

2.3 PCOS患者焦慮癥狀、抑郁癥狀的發(fā)病情況262例PCOS患者中，有80例（30.5%）出現(xiàn)焦慮癥狀，76例（29.0%）出現(xiàn)抑郁癥狀，見表2。

2.4 PCOS 患者合并抑郁癥狀或焦慮癥狀的影響因素分析將患者分為PCOS合并抑郁癥狀組（抑郁組）及不合并抑郁癥狀組（非抑郁組）對PCOS患者抑郁狀態(tài)出現(xiàn)的影響因素進行分析，可見抑郁組與非抑郁組在居住地、飲酒、睡眠障礙中的差異具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。同理將患者分為PCOS合并焦慮癥狀組（焦慮組）及不合并焦慮癥狀組（非焦慮組），可見焦慮組與非焦慮組在民族、睡眠障礙中的差異具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表3。對患者的臨床特征及生化指標進行分析，可見焦慮組與非焦慮組之間腰臀比的差異具有統(tǒng)計學意義，而抑郁組與非抑郁組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表4。

表2 PCOS 患者抑郁癥狀、焦慮癥狀的檢出情況Tab.2 Detection of depression and anxiety in PCOS patientsn例（%）

表3 PCOS 患者合并抑郁癥狀或焦慮癥狀的影響因素分析Tab.3 Analysis of influencing factors of depressive or anxiety symptoms in PCOS patients 例（%）

將上述分析中差異具有統(tǒng)計學意義的因素引入logistic回歸模型，可見睡眠障礙是PCOS患者抑郁癥狀及焦慮癥狀出現(xiàn)的危險因素，腰臀比異常是PCOS患者焦慮癥狀出現(xiàn)的危險因素，見表5。

表4 PCOS 患者合并抑郁癥狀或焦慮癥狀的臨床特征及生化指標分析Tab.4 Analysis of clinical features and biochemical indicators of depressive or anxiety symptoms in PCOS patients±s

表4 PCOS 患者合并抑郁癥狀或焦慮癥狀的臨床特征及生化指標分析Tab.4 Analysis of clinical features and biochemical indicators of depressive or anxiety symptoms in PCOS patients±s

注：BMI=身體質(zhì)量指數(shù)；WHR=腰臀比；FAI=游離雄激素指數(shù)；FPG=空腹血漿血糖；PPG=餐后血漿血糖；FINS=空腹胰島素；INS=胰島素；HOMA-IR=胰島素抵抗指數(shù)

別 抑郁組（n=76） 非抑郁抑組郁（癥n狀=186）t 值P 值 焦慮組（n=80） 非焦慮焦組慮（癥n=狀182）t 值P 值MI22.072±4.55822.115±4.137-0.0740.94122.783±4.66421.803±4.0391.7240.086 HR0.868±0.0590.859±0.0671.1200.2640.873±0.0540.856±0.0682.2060.029組B W FAI FPG 1 h PPG 2 h PPG 3 h PPG FINS 1 h INS 2 h INS 3 h INS HOMA-IR 4.980±5.039 4.903±0.440 8.290±2.080 6.925±1.890 5.470±1.630 12.001±9.469 113.190±73.230 96.830±85.370 45.240±45.340 2.695±2.296 4.523±4.656 4.937±0.502 7.980±2.030 6.783±1.934 5.110±1.630 10.592±6.097 95.580±67.710 89.030±77.580 42.150±53.910 2.354±1.440 0.704-0.525 1.127 0.541 1.638 1.200 1.865 0.717 0.440 1.203 0.482 0.600 0.261 0.589 0.103 0.233 0.063 0.474 0.660 0.232 4.621±4.952 4.934±0.406 8.270±2.270 6.992±2.240 5.230±1.850 10.948±8.815 109.350±72.380 98.170±90.490 39.830±39.810 2.461±2.140 4.670±4.694 4.924±0.516 7.980±1.940 6.750±1.760 5.210±1.540 11.024±6.467 96.880±68.300 88.260±74.740 44.460±55.920 2.449±1.530-0.077 0.152 1.051 0.858 0.114-0.078 1.336 0.925-0.670 0.052 0.939 0.880 0.294 0.393 0.909 0.938 0.183 0.356 0.504 0.959

表5 PCOS 患者合并抑郁癥狀或焦慮癥狀的多因素logistic 回歸分析Tab.5 Multivariate logistic regression analysis of PCOS patients with depressive or anxiety symptoms

3 討論

據(jù)報道，全球的PCOS患者中抑郁癥和焦慮癥的患病率分別為36.6%和41.9%，而正常人群抑郁癥和焦慮癥的患病率分別為14.2%和8.5%［18］。通過本研究的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在262例入組的PCOS患者中，共80例（30.5%）患者出現(xiàn)焦慮癥狀；76例（29.0%）患者出現(xiàn)抑郁癥狀，均較正常人群顯著升高（P ＜0.05）。而且居住在廣州市內(nèi)的、飲酒的、睡眠質(zhì)量較差的PCOS患者更容易出現(xiàn)抑郁癥狀，提示抑郁癥狀的出現(xiàn)可能與城市生活壓力、生活作息相關(guān)；而民族及睡眠障礙是PCOS患者出現(xiàn)焦慮癥狀的影響因素，提示PCOS患者出現(xiàn)焦慮情緒可能與民族特點以及睡眠質(zhì)量有關(guān)。logistic回歸分析結(jié)果顯示睡眠障礙是影響PCOS患者抑郁癥狀（OR =3.544）及焦慮癥狀（OR =3.938）發(fā)病的危險因素。研究發(fā)現(xiàn)，慢性失眠是焦慮癥和抑郁癥發(fā)病的危險因素［19］，睡眠質(zhì)量較差的PCOS患者更容易出現(xiàn)抑郁或焦慮癥狀，然而遺憾的是，在這部分患者中，很少患者重視自己的睡眠質(zhì)量問題，并采取藥物改善癥狀，結(jié)果有可能會進一步加重負面情緒。

本研究還發(fā)現(xiàn)，PCOS患者臨床特征及生化指標對抑郁癥狀的出現(xiàn)沒有顯著性影響，而WHR異常的PCOS患者更容易出現(xiàn)焦慮癥狀，是焦慮癥狀發(fā)病的危險因素之一。有研究發(fā)現(xiàn)，體型在PCOS患者睡眠質(zhì)量中起到重要作用［20］，WHR異常有可能進一步導致患者睡眠障礙，因此在臨床管理PCOS患者時還需正確指導患者控制體重，保持良好體型。

精神疾病的篩查應(yīng)當成為PCOS患者管理中的一部分［21］。一項國外的橫斷面研究指出，大部分PCOS患者就其精神心理健康問題向臨床醫(yī)師進行咨詢和求助，僅不到5%的患者對咨詢的結(jié)果感到滿意，PCOS患者的精神心理健康顯然得不到充分的重視［22］，導致治療的延誤。作為臨床醫(yī)師有責任了解患者的心理健康狀況，有必要對PCOS患者精神心理問題進行早期發(fā)現(xiàn)、早期干預。GAD-7和PHQ-9量表是兩個簡便有效的癥狀自評量表，在焦慮癥和抑郁癥的診斷、評估癥狀嚴重程度中均具有良好的信效度，適合作為焦慮癥及抑郁癥的常規(guī)篩查工具［23］。本研究將PCOS患者精神合并癥篩查融入門診診療常規(guī)流程，操作簡便，結(jié)果可信，能及時了解每位患者精神心理負擔程度，一旦出現(xiàn)量表評估異常，可及時建議患者至精神心理科進一步咨詢。

本研究為單中心臨床研究，對PCOS患者精神疾病發(fā)病的解釋仍存在一定的局限性，仍需更大量的樣本量來分析疾病嚴重程度與精神心理障礙之間的關(guān)系。未來的研究也會著重于開展多中心研究以及對其發(fā)病進行進一步機制分析。

本研究結(jié)果提示應(yīng)重視對PCOS患者的精神心理問題進行常規(guī)篩查。目前，美國PCOS治療指南已建議對所有青春期及成年P(guān)COS患者進行常規(guī)心理健康的篩查［24］，相信在不久的將來，PCOS患者心理健康篩查也會成為我國常態(tài)化及標準化的診療方案。對于PCOS患者的管理模式也會更加注重個體化，更加注重患者的精神心理健康，由單一診療模式轉(zhuǎn)變?yōu)閶D產(chǎn)科-內(nèi)分泌科-精神科的多學科診療模式（multiple disciplinary team，MDT）。