許紅生,焦紹鋒,王振軍,張海濤,劉志杰,郭 悅

重度馬蹄內(nèi)翻足臨床上主要表現(xiàn)為后足關(guān)節(jié)疼痛且退變，無法保留關(guān)節(jié)活動度，行Ilizarov技術(shù)結(jié)合軟組織松解和截骨手術(shù)可逐步矯正足部畸形，療效滿意且復(fù)發(fā)率低[1-2]。若合并小腿外旋畸形，可同時行小腿外旋畸形矯正[3]，一期恢復(fù)下肢負(fù)重力線。2016年8月～2018年8月，我科采用足后內(nèi)側(cè)軟組織松解、足三關(guān)節(jié)截骨、脛骨結(jié)節(jié)下內(nèi)旋截骨、Ilizarov外固定器矯形術(shù)治療15例重度馬蹄內(nèi)翻足合并小腿外旋畸形患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組15例(15足)，男10例，女5例，年齡19～45(33.2±3.5)歲；左足8例，右足7例。均伴有小腿外旋畸形，小腿外旋角為22°～39°(31.2°±5.5°)。根據(jù)秦氏馬蹄內(nèi)翻足標(biāo)準(zhǔn)分型：Ⅱ度4足，足前外緣負(fù)重；Ⅲ度11足，足背外側(cè)或背側(cè)負(fù)重，足極度內(nèi)翻、內(nèi)旋，足趾向內(nèi)后方，足心向上。2例脊髓灰質(zhì)炎后遺癥者同期行小腿延長術(shù)；8例足內(nèi)翻肌力4級、外翻肌力為0級者行肌腱轉(zhuǎn)位，其中4例脛前肌肌力4級，4例脛后肌肌力4級。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備① 記錄患肢及足踝部周圍肌肉肌力，確定擬轉(zhuǎn)位肌腱。② 測量小腿外旋角：患者站立位，髕骨指向正前方，以踝關(guān)節(jié)矢狀面為足部軸線，踝關(guān)節(jié)矢狀面與人體矢狀面之間角度即為小腿外旋角。③ 準(zhǔn)備Ilizarov外固定器：根據(jù)患足畸形程度、足部大小及小腿直徑選擇固定全環(huán)，脛骨結(jié)節(jié)上、下各2個全環(huán)，通過踝關(guān)節(jié)鉸鏈中心兩側(cè)2個鉸鏈與足部外固定器連接，足內(nèi)外側(cè)于中足畸形頂點放置鉸鏈，矯正足部高弓，外架后方有1根帶彈簧牽伸螺紋桿，前方有2根帶彈簧牽伸螺紋桿。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉?；颊哐雠P位，墊高患肢，大腿上止血帶。① 足后內(nèi)側(cè)軟組織松解、足三關(guān)節(jié)截骨術(shù)：行足后內(nèi)側(cè)軟組織松解，切取轉(zhuǎn)移脛前或脛后肌腱備用。外踝下方做弧形切口，顯露距下、跟骰距舟關(guān)節(jié)，骨刀截除關(guān)節(jié)面軟骨，重新排列4塊跗骨位置，部分矯正足部畸形。以3枚克氏針固定足三關(guān)節(jié)，距骨頸外側(cè)置入1枚? 4.5 mm螺紋針。4例脛前肌肌力4級者于足部最大背伸外翻位行脛前肌外置術(shù)；4例脛后肌肌力4級者行脛后肌外置術(shù)，轉(zhuǎn)移肌腱外置于第三腓骨肌，若第三腓骨肌缺如可自腓骨短肌止點向近端游離自中間縱向劈開，距止點約3 cm處切斷內(nèi)側(cè)半，固定轉(zhuǎn)移肌腱與斷端。② 脛骨結(jié)節(jié)下內(nèi)旋截骨、Ilizarov 外固定器矯形術(shù)：自腓骨中段做長約1 cm切口截斷腓骨，脛骨結(jié)節(jié)下外側(cè)做約1 cm切口，微創(chuàng)連孔截骨器截斷脛骨。穿針安裝脛骨環(huán)式Ilizarov外固定器，近端2個環(huán)用2枚? 2.5 mm克氏針和2枚? 4.5 mm螺紋針固定，使脛骨結(jié)節(jié)以上部位固定；遠(yuǎn)端2個環(huán)用2枚? 2.5 mm克氏針和2枚? 4.0 mm螺紋針固定，去除連接脛骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)、近端環(huán)的螺桿，助手握住近端環(huán)，術(shù)者調(diào)整小腿內(nèi)旋至合適角度，4根螺紋桿重新固定，安裝足踝部環(huán)式外固定器，與小腿外固定器通過踝關(guān)節(jié)中心雙側(cè)鉸鏈連接。逐層縫合包扎。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后5～7 d待患肢和足部腫脹及疼痛緩解后，調(diào)整Ilizarov外固定器矯正足部殘余畸形。將距骨螺紋針固定至脛骨環(huán)，先延長足內(nèi)側(cè)螺桿并調(diào)整踝前方螺桿，矯正足旋轉(zhuǎn)、中足內(nèi)收及高弓畸形，然后調(diào)整踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)螺桿，矯正后足內(nèi)翻畸形，最后將距骨螺紋針固定至足部框架上，牽開踝關(guān)節(jié)間隙避免脛距關(guān)節(jié)的擠壓，同步牽伸踝關(guān)節(jié)前、后方螺桿矯正足下垂畸形。調(diào)整螺桿速度為0.5～1.0 mm/d，依據(jù)患者局部軟組織情況和耐受程度，每天分4～6次完成。矯正期間患者可墊足底增高鞋墊下地負(fù)重行走，定期攝X線片觀察截骨愈合情況，足部畸形調(diào)整完畢去除外固定架后根據(jù)足部周圍肌肉動力情況佩帶靜態(tài)或動態(tài)踝支具，6個月后足部畸形無復(fù)發(fā)可穿普通鞋。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間1～2(1.6±0.3)年?；颊咝g(shù)后恢復(fù)滿意，無針道及切口感染、血管神經(jīng)損傷、截骨不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。截骨愈合時間10～16(12.0±3.3)周，Ilizarov 外固定器佩帶時間為12～17(14.0±2.6)周。術(shù)后1周發(fā)現(xiàn)2例小腿外旋矯正不足，去除脛骨結(jié)節(jié)下截骨兩端4根螺紋桿，行手法矯正小腿外旋后重新固定。術(shù)后2周患者小腿外旋均得到矯正，術(shù)后3周足部畸形調(diào)整完畢。末次隨訪時，患者足部畸形和小腿外旋矯正，行走功能良好，AOFAS評分73～85(76.6±10.2)分，顯著高于術(shù)前的22～43(31.3±15.4)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1 Ilizarov技術(shù)結(jié)合有限手術(shù)治療重度僵硬性馬蹄內(nèi)翻足的效果重度馬蹄內(nèi)翻足由于足內(nèi)外側(cè)肌力嚴(yán)重不平衡，足跖后內(nèi)軟組織攣縮，跗骨變形，跟骰、距舟關(guān)節(jié)脫位導(dǎo)致后足關(guān)節(jié)僵硬，足底或足背負(fù)重導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛，無法保留關(guān)節(jié)活動度。且大部分患者合并小腿外旋畸形。非手術(shù)治療不能矯正足部畸形；廣泛軟組織松解和足三關(guān)節(jié)融合的傳統(tǒng)方法需去除較多骨質(zhì)，易造成軟組織血循環(huán)障礙，發(fā)生術(shù)后皮膚壞死、切口不愈合、足部變小等并發(fā)癥。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，Ilizarov 技術(shù)結(jié)合有限技術(shù)逐步用于治療重度馬蹄內(nèi)翻足，術(shù)后可早期負(fù)重鍛煉，隨訪效果滿意，復(fù)發(fā)率低[4-8]。本研究中行跖內(nèi)側(cè)肌腱松解延長后，僅切除足三關(guān)節(jié)軟骨面及部分軟骨下骨，依據(jù)Ponseti矯正原則[2]，術(shù)后緩慢牽拉產(chǎn)生的

應(yīng)力可促進(jìn)踝、足骨及軟組織再生和重塑，最大限度保留患足大小和負(fù)重功能，使足部保持較佳外形。8例足內(nèi)翻肌力4級者行脛前肌腱或脛后肌腱轉(zhuǎn)移至足背外側(cè)，使內(nèi)外翻肌力平衡，足部畸形矯正滿意，達(dá)到足功能重建的效果。

3.2 重度馬蹄內(nèi)翻足合并小腿外旋畸形的治療小腿外旋畸形主要繼發(fā)于后天性馬蹄內(nèi)翻足，由于舟骨內(nèi)側(cè)半脫位，距骨可在跟骨上方發(fā)生外旋，小腿下段明顯外旋,伸展力矩縮短，膝關(guān)節(jié)伸直力矩減小，外翻和外旋力矩增大，進(jìn)一步發(fā)生外旋，手術(shù)指針明確[3]。采用物理方法測量小腿旋轉(zhuǎn)畸形方法簡便，與X線、CT方法精確度基本相同。本研究中，患者術(shù)前小腿外旋角均<40°，脛骨外旋不伴有髕骨軌跡異常，采用脛骨結(jié)節(jié)下截骨術(shù)治療，截骨部位位于除腓腸肌及腘肌的肌肉近端，對肌肉功能影響小，術(shù)中均未松解腓總神經(jīng)，術(shù)后未出現(xiàn)足部背伸受限和足部麻木等癥狀。Fragomen et al[9]對32例膝內(nèi)翻合并小腿外旋患者行脛骨結(jié)節(jié)下截骨及腓骨截骨術(shù)并環(huán)形外固定架固定，術(shù)后調(diào)整外架，小腿平均外旋角由術(shù)前的30.6°降低為術(shù)后的13.5°，矯正效果滿意。

3.3 注意事項當(dāng)重度馬蹄內(nèi)翻足畸形合并小腿外旋畸形外旋角<40°，可同期行兩種畸形矯正，但在矯正小腿外旋過程中，足部畸形會影響外旋角度判斷，可能會導(dǎo)致外旋矯正不足。筆者采用先行足部手術(shù)的方法，待足部畸形部分矯正后再判斷小腿外旋角。本組2例出現(xiàn)矯正不足，術(shù)后1周再行手法外旋矯正，療效滿意。對于≥40°的小腿外旋畸形需術(shù)后更換外固定器構(gòu)型逐步緩慢矯正，防止一次性矯正度數(shù)過大導(dǎo)致神經(jīng)牽拉損傷。另外，術(shù)者需具有豐富的判斷小腿旋轉(zhuǎn)角的矯形外科經(jīng)驗，術(shù)后應(yīng)注意觀察肢體遠(yuǎn)端腫脹和感覺情況，避免發(fā)生骨筋膜室綜合征等神經(jīng)損傷并發(fā)癥。若患者下肢持重力線一期恢復(fù)，且外固定器固定穩(wěn)定，術(shù)后可早期下地負(fù)重行肢體功能鍛煉。

綜上所述，Ilizarov技術(shù)結(jié)合有限手術(shù)一期治療重度馬蹄內(nèi)翻足合并小腿外旋畸形，短期療效滿意。本研究不足：例數(shù)相對較少，未設(shè)對照組，足三關(guān)節(jié)截骨融合術(shù)后相鄰關(guān)節(jié)是否發(fā)生退變及對患者足功能的影響需納入更多病例進(jìn)行多中心臨床研究。