李文毅，高尚聚，魏景超，張 隆，楊朝旭，邢 棟

糖尿病是老年人常見疾病之一，且多存在鈣、磷代謝紊亂，因此股骨轉(zhuǎn)子間骨折成為此類患者常見骨科疾病。手術(shù)治療是股骨轉(zhuǎn)子間骨折常用治療方法，但術(shù)后并發(fā)癥較多，治療難度增加[1]。2010年3月～2017年3月，我科采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)和動(dòng)力髖螺釘(DHS)治療86例合并糖尿病的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，本研究比較兩種方法的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，空腹血糖≥7.0 mmol/L或糖負(fù)荷后2 h血糖≥11.0 mmol/L；② 經(jīng)X線檢查確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；③ 骨折前有行動(dòng)能力；④ 手術(shù)和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有對(duì)側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折史；② 其它原因所致的行動(dòng)能力異常；③ 病理性骨折；④ 麻醉不耐受；⑤ 合并精神疾病或溝通障礙。

1.2 病例資料本研究納入86例，男46例，女40例，年齡62～78歲。根據(jù)治療方法不同將患者分為PFNA組(采用PFNA治療，45例)和DHS組(采用DHS治療，41例)。① PFNA組：男24例，女21例，年齡63～76(69.6±2.3)歲；致傷原因：摔傷29例，車禍傷16例；骨折Evans分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型14例，Ⅲ型11例，Ⅳ型13例；糖尿病病程4～11(6.9±2.1)年，入院時(shí)空腹血糖8.9～16.5(12.5±2.2)mmol/L；傷后至手術(shù)時(shí)間1.0～7.0(3.8±2.7)d。② DHS組：男22例，女19例，年齡62～78(68.9±2.6)歲；致傷原因：摔傷27例，車禍傷14例；骨折Evans分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型16例，Ⅲ型8例，Ⅳ型11例；糖尿病病程5～13(7.1±2.2)年，入院時(shí)空腹血糖9.1～16.2(12.7±2.1) mmol/L；傷后至手術(shù)時(shí)間1.0～5.0(3.1±2.1)d。兩組術(shù)前基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征變化，同時(shí)對(duì)其自身各個(gè)臟器功能進(jìn)行有效評(píng)估和分析，定時(shí)測(cè)定血糖，術(shù)前將降糖藥物改為皮下注射生物合成人胰島素，并根據(jù)實(shí)際血糖值調(diào)整藥物劑量，開始劑量為16～24 U/d，對(duì)于血糖過高難以控制者，則次日可增加4～10 U/d，直到血糖控制在空腹血糖≤7.8 mmol/L、餐后血糖≤10 mmol/L，各臟器生理功能維持穩(wěn)定，其他合并癥得到控制后再進(jìn)行手術(shù)治療，以確保手術(shù)安全順利進(jìn)行。另外，患者手術(shù)當(dāng)日清晨胰島素用量為術(shù)前用量的1/2，術(shù)前30 min給予廣譜抗生素1次。

1.4 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉或硬膜外麻醉?；颊哐雠P位于牽引床上，坐骨結(jié)節(jié)部墊枕墊高患側(cè)髖關(guān)節(jié)10°～15°。① PFNA組：C臂機(jī)透視下牽引骨折復(fù)位滿意后，在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上 5～8 cm處做4～6 cm縱行切口，鈍性分離肌纖維，從股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)擴(kuò)孔。C臂機(jī)透視下插入導(dǎo)針確定進(jìn)入髓腔內(nèi)，用開口器開口，選擇合適尺寸的PFNA主釘沿導(dǎo)針插入髓腔內(nèi)，調(diào)整到滿意深度，沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，將螺旋刀片插入至股骨頭關(guān)節(jié)面下1 cm左右的位置。在遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下用1枚遠(yuǎn)端鎖定螺釘固定。② DHS組：C臂機(jī)透視下牽引骨折復(fù)位滿意后，在大轉(zhuǎn)子頂端下2.5～3 cm處做9～16 cm切口，鈍性剝離骨外側(cè)肌肉暴露股骨轉(zhuǎn)子。再次C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位至滿意位置，在135°導(dǎo)向器引導(dǎo)下采用三聯(lián)擴(kuò)孔器沿導(dǎo)針擴(kuò)孔，選擇合適尺寸螺釘，將合適尺寸的DHS螺釘置入股骨頸骨質(zhì)中，用合適長度的DHS鋼板固定，擰入加壓螺釘。兩組最后再次透視正、側(cè)位，確認(rèn)骨折復(fù)位良好后用生理鹽水清洗切口，置入引流管，逐層縫合切口。

1.5 術(shù)后處理給予患者血壓、心電圖、血氧監(jiān)護(hù)6～24 h；給予廣譜抗生素藥物治療3～5 d。術(shù)后持續(xù)皮下注射生物合成人胰島素，并密切監(jiān)測(cè)患者血糖水平，術(shù)后3 d根據(jù)患者切口愈合情況以及血糖值可停用生物合成人胰島素，改用口服降糖藥，一般選用阿卡波糖片,每日3次，每次50 mg，同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者血糖值，以保證血糖維持在空腹血糖≤8.0 mmol/L、餐后血糖≤13.0 mmol/L。術(shù)后3～5 d患側(cè)肢體即可主動(dòng)活動(dòng)，保持患肢外展3～15 d，術(shù)后1～2周患者可扶拐下床行走，對(duì)伴有明顯不穩(wěn)定型骨折及明顯骨質(zhì)疏松患者可指導(dǎo)其在床上做主動(dòng)或被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后4～10周可根據(jù)X線檢查結(jié)果決定是否可開始部分負(fù)重，術(shù)后12周攝X線片復(fù)查，根據(jù)骨折愈合情況和下肢肌肉力量決定是否可以完全負(fù)重。

1.6 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)記錄切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、完全負(fù)重時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(切口感染、褥瘡、內(nèi)固定松動(dòng)、髖內(nèi)翻及深靜脈血栓等)。采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)臨床療效。

2 結(jié)果

兩組患者均獲得隨訪，時(shí)間12～16個(gè)月。經(jīng)圍術(shù)期綜合處理后，血糖均控制在正常范圍內(nèi)。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見表1。切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、完全負(fù)重時(shí)間PFNA組均短(少)于DHS組(P<0.05)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組臨床療效比較術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分PFNA組高于DHS組(P<0.05)，術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪時(shí)Harris評(píng)分兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。末次隨訪時(shí)采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)臨床療效:PFNA組優(yōu)28例，良14例，可2例，差1例，優(yōu)良率93.3%；DHS組優(yōu)20例，良11例，可8例，差2例，優(yōu)良率75.6%；優(yōu)良率PFNA組高于DHS組(P<0.05)。

表2 兩組術(shù)后3、6個(gè)月及末次隨訪時(shí)Harris評(píng)分比較[分，

2.3 兩組并發(fā)癥比較PFNA組發(fā)生髖內(nèi)翻1例，深靜脈血栓1例，并發(fā)癥發(fā)生率4.4%；DHS組發(fā)生切口感染1例，褥瘡1例，內(nèi)固定松動(dòng)2例，髖內(nèi)翻2例，深靜脈血栓1例，并發(fā)癥發(fā)生率17.1%；并發(fā)癥發(fā)生率DHS組高于PFNA組(P<0.05)。

2.4 兩組典型病例見圖1、2。

3 討論

糖尿病為一種代謝性疾病，常伴有多種并發(fā)癥，股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年糖尿病患者常見骨折類型[3-4]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折通常采用手術(shù)治療，手術(shù)創(chuàng)傷可能導(dǎo)致血糖水平進(jìn)一步升高，選取最佳的手術(shù)方式不僅利于提高手術(shù)安全性，同時(shí)對(duì)術(shù)后治療效果也具有重要作用。

3.1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方法① DHS是臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折首選方案，多用于治療穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，其結(jié)構(gòu)堅(jiān)固，拉力螺釘發(fā)揮靜止加壓作用，負(fù)重時(shí)還可進(jìn)行滑動(dòng)加壓，促進(jìn)骨折兩端靠攏，加快骨折愈合。但因DHS屬于髓外固定，當(dāng)出現(xiàn)松動(dòng)后不可重新固定，易導(dǎo)致小轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性降低，引發(fā)髖內(nèi)翻[5-6]。② PFNA作為內(nèi)固定支架，使用螺旋刀片鎖定代替螺釘固定，進(jìn)而使螺旋翼與骨的接觸面積增大，且無需打孔，可直接錘擊進(jìn)入股骨頭頸內(nèi)，防止骨質(zhì)丟失，并通過對(duì)周圍骨松質(zhì)擠壓，提高骨密質(zhì)，增強(qiáng)了其抗旋轉(zhuǎn)能力及內(nèi)固定穩(wěn)定性，對(duì)伴骨質(zhì)疏松、粉碎性骨折患者有較好臨床療效[7-8]。也有研究顯示，PFNA主釘頂部有外翻弧度，主釘插入時(shí)可有效減少擴(kuò)髓，避免對(duì)骨髓腔損傷，有利于骨折愈合，促進(jìn)患髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[9-10]。

3.2 本研究結(jié)果分析本研究結(jié)果顯示，切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、完全負(fù)重時(shí)間PFNA組均優(yōu)于DHS組，考慮是采用PFNA治療可減少對(duì)軟組織的剝離，減輕對(duì)機(jī)體的損傷；而且PFNA主釘更符合生物學(xué)固定原則，便于手術(shù)操作，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血量及術(shù)后引流量，患者可盡早進(jìn)行功能鍛煉，縮短了完全負(fù)重時(shí)間。術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分PFNA組明顯高于DHS組，進(jìn)一步表明PFNA內(nèi)固定更利于股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者短期內(nèi)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，加速骨折愈合。末次隨訪時(shí)Harris評(píng)分優(yōu)良率PFNA組高于DHS組，表明PFNA內(nèi)固定治療合并糖尿病的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折有較好臨床療效，可使患者盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，與張?jiān)品錥11]研究結(jié)果基本一致。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率PFNA組明顯低于DHS組，提示PFNA內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥少，安全性高，預(yù)后較好，推測(cè)因PFNA內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小，可降低術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)；且患者臥床時(shí)間短，可有效降低褥瘡發(fā)生率[12]。此外，因本研究對(duì)象均為糖尿病患者，采用PFNA術(shù)式還可降低對(duì)患者血糖的影響，利于術(shù)后血糖水平恢復(fù)。但需注意的是，外科手術(shù)仍會(huì)造成血糖相應(yīng)升高，圍手術(shù)期應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整用藥方案將血糖控制在要求范圍內(nèi)，做好術(shù)前和術(shù)后綜合處理，從而最大限度減少切口感染發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

綜上所述，PFNA內(nèi)固定治療合并糖尿病的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有切口小、手術(shù)時(shí)間短、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，臨床療效顯著。但因本研究所納入的例數(shù)偏少，結(jié)果可能存在一定偏倚，有待于后期在大樣本基礎(chǔ)上納入更多觀察指標(biāo)深入探究。