孫曉望，梁 凡，鄧 明

目前，股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選治療方法[1]，但在PFNA插入方式上，學(xué)術(shù)界還存在爭議，有學(xué)者認為在插入髓內(nèi)釘之前需要擴髓[2]，另有學(xué)者認為擴髓會增加手術(shù)時間和出血量，因此不建議擴髓[3]。2017年2月～2018年3月，我們采用PFNA治療144例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，70例在插入PFNA之前進行股骨髓腔擴髓，74例在插入PFNA之前不進行股骨髓腔擴髓，本研究比較擴髓與否對療效的影響，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組144例，男46例，女98例，年齡68～91歲。左髖 71 例，右髖 73 例。根據(jù)PFNA插入方式不同將患者分為擴髓組(插入PFNA之前行股骨髓腔擴髓)和不擴髓組(插入PFNA之前不行股骨髓腔擴髓)。① 擴髓組：70例，男22例，女48例，年齡68～89(78.9±11.2)歲；BMI 19～27(23.6±5.3)kg/m2；血紅蛋白84～134(113.2±11.9)g/L；骨折AO分型：A1型28例，A2型21例，A3型21例；致傷原因：跌倒傷59例，交通傷11例；傷后至手術(shù)時間2～4(2.6±1.2)d。② 不擴髓組：74例，男24例，女50例，年齡69～91(77.6±13.9)歲；BMI 20～26(22.9±4.7)kg/m2；血紅蛋白83～133(112.9±10.5)g/L；骨折AO分型：A1型29例，A2型27例，A3型18例；致傷原因：跌倒傷60例，交通傷14例；傷后至手術(shù)時間2～4(2.6±1.3)d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；颊哐雠P于可透視牽引床上。先閉合復(fù)位，透視見復(fù)位滿意后，由大轉(zhuǎn)子頂點向近端做長約5 cm切口，逐層切開顯露大轉(zhuǎn)子頂點，選擇合適開口點開口，插入導(dǎo)針，透視見導(dǎo)針位置適合，患者均沿導(dǎo)針行近端擴髓。① 擴髓組：完成近端擴髓后，逐一行股骨髓腔擴髓至合適直徑，選用合適直徑的髓內(nèi)釘插入髓腔，導(dǎo)向器下打入合適長度的股骨頭頸內(nèi)主釘，再安置股骨遠端瞄準(zhǔn)器，置入鎖釘，撤除瞄準(zhǔn)器，置入尾帽，逐層縫合切口。② 不擴髓組：不行股骨髓腔擴髓，其余手術(shù)方式同擴髓組，選用比股骨髓腔直徑小2 mm的髓內(nèi)釘插入。兩組患者均不放置引流管。

1.3 術(shù)后處理常規(guī)預(yù)防感染及深靜脈血栓。術(shù)后當(dāng)天行股四頭肌等長收縮和膝關(guān)節(jié)、足趾屈伸活動功能鍛煉，術(shù)后1 d鼓勵患者坐起。術(shù)后4周內(nèi)在助行器輔助下部分負重行走，X線片顯示骨折線模糊時完全負重行走。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評價記錄兩組患者手術(shù)時間、髓內(nèi)釘直徑、術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白下降量(術(shù)前血紅蛋白濃度-術(shù)后第1天血紅蛋白濃度)、術(shù)后輸血率、術(shù)后輸血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后離床活動時間、術(shù)后完全負重時間、骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥(感染、內(nèi)固定失敗)及術(shù)后12個月髖關(guān)節(jié)Harris評分。

2 結(jié)果

術(shù)后切口均一期愈合。兩組患者均獲得12個月隨訪。隨訪期間均無感染、內(nèi)固定失敗等情況發(fā)生。手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白下降量、髓內(nèi)釘直徑不擴髓組均優(yōu)于擴髓組(P<0.05)，術(shù)后輸血量、術(shù)后輸血率、術(shù)后住院時間、術(shù)后離床活動時間、術(shù)后完全負重時間、骨折愈合時間及術(shù)后12個月髖關(guān)節(jié)Harris評分兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

兩組典型病例見圖1～4。

表1 兩組手術(shù)情況及療效比較

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年骨質(zhì)疏松患者的常見骨折[4]，其手術(shù)治療目的是早期負重活動，降低圍手術(shù)期患病率和病死率。多數(shù)學(xué)者建議采用髓內(nèi)釘手術(shù)治療，特別是不穩(wěn)定性骨折[5-6]。相比年輕患者，股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者對創(chuàng)傷、臥床及手術(shù)等因素的生理承受能力較弱。因此，對老年患者圍手術(shù)期管理尤為重要，如盡早手術(shù)、減少手術(shù)時間及術(shù)中出血、早期離床活動。研究[7-9]顯示，增加手術(shù)時間及臥床時間，將會增加諸如術(shù)后感染風(fēng)險、心肺事件、腎衰竭、住院時間、醫(yī)療費用、出血量及輸血量，從而進一步增加圍手術(shù)期并發(fā)癥。既往研究[3]顯示，四肢骨干部骨折采用擴髓治療，會增加手術(shù)時間及圍手術(shù)期出血量。本研究結(jié)果顯示，與不擴髓組相比，擴髓組手術(shù)時間長，術(shù)中出血量多，術(shù)后血紅蛋白下降量多。主要是因為擴髓組增加了擴髓步驟，而擴髓也可能損傷髓內(nèi)血管，導(dǎo)致圍手術(shù)期失血量增加，表現(xiàn)為術(shù)中出血量以及術(shù)后血紅蛋白下降量增加，且擴髓必然導(dǎo)致選用的髓內(nèi)釘直徑增大。兩組患者術(shù)后離床活動時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后離床活動時間、術(shù)后負重時間、骨折愈合時間和術(shù)后12個月髖關(guān)節(jié)Harris評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，擴髓與否不影響整體療效。

綜上所述，鑒于老年患者對手術(shù)時間長、手術(shù)創(chuàng)傷大、失血量多的耐受性較差，建議采用PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折時不進行擴髓。