何佳慧，吳正升

患者男性，42歲，既往體健。1個月前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳痰、夜間呼吸粗就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行胸部CT示：兩肺支氣管炎，兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶。為求進(jìn)一步治療，來安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院高新院胸外科就診。胸部CT示：右肺下葉占位(圖1)，考慮良性可能大，錯構(gòu)瘤可能；雙肺微小結(jié)節(jié)，建議隨訪。遂行右肺下葉楔形切除術(shù)，送病理檢查。

圖1 胸部CT示右肺下葉見一結(jié)節(jié)，密度均勻，邊界較清楚

病理檢查眼觀：肺葉楔形切除標(biāo)本1個，大小6 cm×2.6 cm×2 cm，切面見一灰白色腫物，大小2.1 cm×1.9 cm×1.6 cm，質(zhì)稍韌，邊界清楚，無包膜，腫物距最近肺膜約0.4 cm，其余肺組織內(nèi)未見明顯結(jié)節(jié)。鏡檢：鏡下腫瘤邊界清楚，由上皮和間質(zhì)成分混合而成(圖2)，上皮呈縫隙狀和腺泡狀排列，由單層立方上皮或柱狀上皮呈鞋釘樣分布，細(xì)胞間隔存在，且無明顯異型；間質(zhì)由雜亂無章的梭形成纖維細(xì)胞和深淺不一的膠原形成，梭形細(xì)胞溫和(圖3)。間質(zhì)成分包圍上皮，部分向腺腔內(nèi)突出，可形成乳頭狀結(jié)構(gòu)。病變區(qū)域內(nèi)未見明顯壞死及出血。免疫表型：上皮細(xì)胞TTF-1(圖4)、Napsin A、CK7、EMA均陽性；間質(zhì)細(xì)胞vimentin(圖5)、CD34均陽性，desmin、SMA均陰性，Ki-67增殖指數(shù)約3%。

圖2 腫瘤由上皮和間質(zhì)細(xì)胞混合而成，上皮呈縫隙狀和腺泡狀排列，間質(zhì)和上皮細(xì)胞可形成分支 圖3 上皮和間質(zhì)細(xì)胞無明顯異型，上皮呈鞋釘樣排列 圖4 上皮細(xì)胞TTF-1呈陽性，EnVision兩步法 圖5 間質(zhì)細(xì)胞vimentin呈陽性，EnVision兩步法

病理診斷：(右肺下葉)肺纖維腺瘤。術(shù)后隨訪5個月，未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，目前患者狀況良好。

討論肺纖維腺瘤屬于肺罕見的良性病變，形態(tài)學(xué)類似乳腺纖維腺瘤。1944年由Scarff和Gowar首次提出[1]，其屬于錯構(gòu)瘤還是真性腫瘤目前仍存在爭議[2]。國內(nèi)外檢索21例文獻(xiàn)報道肺纖維瘤腺患者均為成人，無性別差異，平均年齡57歲，平均直徑2.9 cm[3]。一般無明顯癥狀，偶有胸痛、咳嗽或咯血，常在胸部X片或CT掃描中偶然發(fā)現(xiàn)[3-4]。組織病理學(xué)檢查見腫瘤常單發(fā)，界限清楚、無包膜，呈圓形或卵圓形，是由上皮和間質(zhì)細(xì)胞組成的雙相性腫瘤，偶爾可見嗜酸性分泌物及鈣化，其間沒有成熟的間質(zhì)成分，如脂肪、肌肉或軟骨樣組織，罕見壞死或出血。上皮和間質(zhì)細(xì)胞均勻分布，間質(zhì)成分包圍腺上皮，在腺腔內(nèi)可形成多個尖端、小的或棍狀的突起，形似鹿角樣分支，從而形成復(fù)雜的分支狀或葉狀生長的獨特模式。有些孤立的小腺腔可呈同心旋轉(zhuǎn)結(jié)構(gòu)[2,5]。上皮形成的腺體樣結(jié)構(gòu)，內(nèi)襯單層立方或柱狀上皮，細(xì)胞呈鞋釘樣排列，細(xì)胞核呈圓形或卵圓形，大小無明顯差異，分化成熟[6]。上皮細(xì)胞TTF-1、Napsin A、CK7、EMA、E-cadherin均陽性。間質(zhì)由無序排列的梭形成纖維細(xì)胞和膠原形成，可伴黏液變性，梭形細(xì)胞較溫和。間質(zhì)細(xì)胞vimentin、CD34均陽性，部分病例間質(zhì)SMA、desmin、ER、PR陽性，但S-100、BCL-2均陰性。Ki-67增殖指數(shù)低(一般<5%)[2-3]。Fusco等[7]報道從分子水平發(fā)現(xiàn)肺腺纖維瘤可能與NAB2-STAT6融合基因有關(guān)。

鑒別診斷：(1)肺內(nèi)孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumor, SFT)，雖然具有和肺纖維腺瘤相似的間質(zhì)成分，但SFT包圍正常的肺泡上皮，與纖維腺瘤中上皮散在分布及復(fù)雜排列的結(jié)構(gòu)相比，SFT表現(xiàn)為無模式的生長方式，鏡下由富于細(xì)胞的密區(qū)和富含膠原纖維的稀疏細(xì)胞區(qū)組成，STAT-6、CD34和BCL-2均陽性[5]。(2)硬化性肺泡細(xì)胞瘤(pulmonary sclerosing pneumocytoma, PSP)，一般也無明顯癥狀，但好發(fā)于成年女性。鏡下多為血管瘤樣區(qū)、乳頭區(qū)、實性區(qū)和硬化性間質(zhì)區(qū)4種成分混合存在，一般至少以3種成分混合為主，主要由表面立方上皮細(xì)胞和圓形間質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成，其間可夾雜不同程度的出血及含鐵血黃素沉著[8]。免疫組化標(biāo)記上皮細(xì)胞TTF-1陽性，但間質(zhì)圓形細(xì)胞TTF-1和vimentin均陽性，與肺纖維腺瘤不同。(3)肺母細(xì)胞瘤，屬于肺的雙相性腫瘤，它由未成熟的上皮和間質(zhì)混合而成，有明顯的惡性間質(zhì)成分，伴大量出血和壞死。

肺纖維腺瘤屬于良性病變，手術(shù)切除是最佳的治療方法。目前尚無原發(fā)性肺纖維腺瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的報道，應(yīng)避免過度的臨床干預(yù)。