孫永紅，王燕茹，邱穎謙，楊海霞，陳永林

患者女性，62歲。發(fā)現(xiàn)右下眼瞼無痛性腫脹、眼部包塊6個月，腫物大小2.0 cm×1.5 cm×1 cm，病灶邊緣與周圍組織界限較清，周圍軟組織腫脹不明顯。既往體健，無全身淋巴結(jié)、肝脾腫大，無腫瘤病史。CT示右側(cè)下眼瞼區(qū)高密度軟組織占位性病變，右下眼瞼有軟組織損傷，但無局部擴散的跡象。骨髓活檢和PET-CT結(jié)果顯示全身無擴散。手術(shù)切除后標本送病理檢查。

病理檢查眼觀：灰白色組織一塊，大小2.0 cm×1.2 cm×1.0 cm，切面灰白色，質(zhì)地中等，無出血、壞死，局部與周圍組織界限較清。鏡檢：低倍鏡下見腫瘤性濾泡樣結(jié)構(gòu)增生，緊密排列，境界不清，缺乏套區(qū)(圖1)。高倍鏡下見腫瘤細胞多數(shù)為中心細胞，細胞體積小或中等大，具有角狀、拉長的、扭曲或有裂溝的細胞核，核仁不明顯，胞質(zhì)少而淡染，瘤細胞聚集成濾泡樣結(jié)構(gòu)；每高倍視野下可見8個中心母細胞，細胞體積大，呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)呈空泡狀，有1～3個位于核周的核仁，細胞胞質(zhì)少，嗜堿性(圖2)。瘤細胞累及眼瞼腺體。免疫表型：瘤細胞CD20(圖3)、BCL-2(圖4)、BCL-6、CD10、CD21(FDC網(wǎng))、CD23(FDC網(wǎng))均(+)，Cyclin D1、MUM1均(-)；T細胞CD3、CD5和CD43均(+)。Ki-67增殖指數(shù)約40%(圖5)。

圖1 腫瘤性濾泡樣結(jié)構(gòu)增生，排列緊密，缺乏套區(qū) 圖2 腫瘤細胞大小較一致，多數(shù)為中心細胞，體積小或中等大，可見8個中心母細胞 圖3 瘤細胞CD20強陽性，SP法 圖4 瘤細胞BCL-2陽性，SP法 圖5 瘤細胞Ki-67增殖指數(shù)約40%，SP法

病理診斷：(右側(cè)眼瞼)濾泡性淋巴瘤，低級別(2級)伴高增殖指數(shù)(Ki-67增殖指數(shù)為40%)。

討論眼附屬器淋巴瘤(ocular adnexal lymphomas, OAL)屬于結(jié)外淋巴瘤，占全身非霍奇金淋巴瘤的1%～2%，占全身結(jié)外淋巴瘤的7%～8%[1]。OAL分別在眼眶、結(jié)膜、淚器和眼瞼的發(fā)生率為37%、29%、20%和14%。原發(fā)性OAL最常見的類型是結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤，占50%～70%，其次為濾泡性淋巴瘤(follicular lymphoma, FL)和彌漫大B細胞淋巴瘤[2-3]。然而目前WHO造血與淋巴組織腫瘤分類中沒有專門關(guān)于OAL的分類。眼附屬器FL占美國所有OAL的23%，而在西歐和亞洲僅占5%～10%。原發(fā)性眼附屬器FL常發(fā)生于老年女性患者，多為單側(cè)受累，以結(jié)膜、眼眶和淚腺為最常受累部位，腫脹為最常見的癥狀，其次為疼痛、視力下降、復視等，癥狀持續(xù)時間1～48個月(中位數(shù)5.5個月)。多數(shù)患者FL分級為1～2級，放療是局限性眼附屬器FL患者的治療方案，由于FL的惰性特征，大部分患者預后較好[4]。眼附屬器FL組織病理學診斷按照WHO(2017)造血與淋巴組織腫瘤分類中結(jié)外FL的診斷標準。其組織學上由兩種細胞即中心細胞和中心母細胞構(gòu)成。中心母細胞的數(shù)量在不同的病例中有所不同，其是病理組織學分級的基礎(chǔ)[1級：(0～5)個中心母細胞/HPF；2級：(6～15)個中心母細胞/HPF；3級(3A和3B)：>15個中心母細胞/HPF，3A級仍可見中心細胞，而3B級濾泡完全由大的母細胞(中心母和免疫母細胞)組成][5-6]。免疫組化結(jié)果顯示，腫瘤細胞CD19、CD20、CD22、CD79a、BCL-2、BCL-6、CD10通常陽性，CD5、CD43、Cyclin D1、MUM1陰性，CD21和CD23陽性顯示濾泡內(nèi)FDC網(wǎng)稀疏。

眼瞼是繼發(fā)性淋巴瘤最常累及的部位，占所有眼瞼淋巴組織增殖性病變的49%，占所有眼附屬器淋巴組織增殖性病變的24%[2]，而原發(fā)于眼瞼的FL很罕見，在國內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)單獨報道的病例，僅有幾個單中心的回顧性分析，且是否為原發(fā)性均未明確說明[7-8]。在國外，Cruzado等[9]于2018年單獨報道了1例35歲女性眼瞼原發(fā)性FL患者，其余多為多中心回顧性分析。其中Rasmussen等[10]收集1980年1月1日～2010年12月31日近30年來6個國際眼科腫瘤中心的105例眼附屬器FL病例，結(jié)果僅發(fā)現(xiàn)6例為眼瞼原發(fā)性FL。

結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)報道[2,4,7-10]，眼瞼原發(fā)性FL患者發(fā)病年齡35～81歲，中位年齡60歲，女性多于男性。最常見的臨床表現(xiàn)為無痛性眼瞼腫脹、眼部包塊，少數(shù)患者表現(xiàn)為流淚、復視、視力下降等。病程持續(xù)時間為數(shù)個月到數(shù)十個月不等(中位數(shù)5.5個月)。FL是最常見的低級別B細胞腫瘤，屬于惰性淋巴瘤，預后較好，一小部分FL可轉(zhuǎn)化為彌漫大B細胞淋巴瘤，提示該部分淋巴瘤預后較差。眼附屬器FL經(jīng)常復發(fā)，其中結(jié)膜復發(fā)率占43%，眼瞼占60%。一般而言，眼附屬器的FL預后較好，大多數(shù)1～2級的FL僅需局部放療，效果很好，其5年生存率為88%。然而無論組織學分級如何，F(xiàn)L的高增殖指數(shù)(Ki-67增殖指數(shù)>30%)均是預后不良的因素。少數(shù)FL為低級別伴有高增殖指數(shù)，它們的生物學行為比低級別、低增殖指數(shù)的FL更具有侵襲性，需要積極治療[3,9-12]。

由于眼附屬器FL病程緩慢，臨床表現(xiàn)不突出，但又呈進展性生長，在臨床上可能提出不同的診斷。患者可能被診斷為良性腫瘤，如脂肪瘤或較低可能的惡性腫瘤(肉瘤或淋巴瘤)[9]，因此需要病理醫(yī)師進行組織病理學診斷。對于低增殖指數(shù)的1～2級眼附屬器FL患者多采用局部放療，效果顯著，而對于高增殖指數(shù)的1～2級眼部附屬器FL，由于臨床病例數(shù)少，目前尚無公認的治療方案。由于其侵襲性較一般低級別FL強，故需積極治療及密切觀察。本例患者FL局限于眼瞼，術(shù)后行局部放療，經(jīng)過18個月的隨訪，目前患者病情穩(wěn)定，無復發(fā)。