張小輝，田云霄，王 靜

患者男性，68歲，2年前無誘因發(fā)現(xiàn)左側(cè)腮腺區(qū)有一“蠶豆”大小腫物，無自發(fā)痛及觸壓痛，無面癱癥，腫物緩慢生長，不能自行消退，近一個(gè)月腫物明顯增大，現(xiàn)增至“核桃”大小，曾自行口服消炎藥物(藥名及劑量不詳)，效果不明顯，為進(jìn)一步治療就診于我院。查體：顏面部欠對稱，左側(cè)腮腺區(qū)局部皮膚隆起，可觸及一腫物，大小4 cm×4 cm×2 cm，表面膚色正常，皮溫不高，觸診質(zhì)地中等，無觸壓痛及自發(fā)痛，腫物與周圍組織無明顯粘連，活動度可。輔助檢查：腮腺CT示左側(cè)腮腺內(nèi)下方見軟組織密度，大小3.0 cm×1.7 cm×3.5 cm，密度不均，邊界清晰，與周圍組織分界清晰；右側(cè)腮腺對稱，密度均勻，脂肪層清晰；雙側(cè)頸部及頜下未見明確腫大淋巴結(jié)影；考慮腮腺混合瘤可能。胸、腹部CT示雙側(cè)胸廓基本對稱；雙肺散在斑片狀，網(wǎng)格狀高密度影，左肺上葉見一團(tuán)塊致密影，大小3 cm×2.5 cm×2 cm；無胸積液，縱隔內(nèi)上腔靜脈前后，主肺窗及隆突下多發(fā)腫大淋巴結(jié)影。左肺上葉團(tuán)塊影，惡性不能除外?；颊呶葱蟹未┐碳爸夤芩⑵?，于入院后第3天在全麻下行左側(cè)腮腺腫物切除術(shù)，術(shù)后送病理檢查。

病理檢查眼觀：帶少許涎腺的腫物1個(gè)，涎腺組織大小1.5 cm×1.0 cm×0.5 cm，切面淡黃色、分葉狀，質(zhì)中，腫物大小4 cm×3.5 cm×2 cm，表面光滑，似有包膜，切面灰白、淡黃、灰紅色相間，質(zhì)中，與周圍組織界清。腫物周圍見淋巴結(jié)2枚，直徑均約1 cm。鏡檢：腫物界限較清晰，見腺樣及乳頭樣排列的雙層上皮細(xì)胞，細(xì)胞核未見明顯異型性，未見核分裂象，間質(zhì)見大量淋巴樣組織增生，并于增生的淋巴樣間質(zhì)中見彌漫片狀排列的細(xì)胞團(tuán)，核中～重度異型增生，核分裂象可見(圖1)。免疫表型：CK8/18、CK7(圖2)、CK19、EMA、TTF-1(圖3)、Napsin A(圖4)均陽性，CK5/6、Calponin、TG、Myosin(P)均陰性，Ki-67增殖指數(shù)約35%。

圖1 Warthin瘤增生的淋巴樣間質(zhì)中見異型細(xì)胞團(tuán) 圖2 Warthin瘤淋巴樣間質(zhì)腫瘤細(xì)胞CK7呈陽性，EliVision兩步法 圖3 Warthin瘤淋巴樣間質(zhì)腫瘤細(xì)胞TTF-1呈陽性，EliVision兩步法 圖4 Warthin瘤淋巴樣間質(zhì)腫瘤細(xì)胞Napsin A呈陽性，EliVision兩步法

病理診斷：左側(cè)腮腺涎腺Warthin瘤，其內(nèi)見低分化腺癌浸潤，結(jié)合免疫表型顯示癌組織支持肺腺癌來源。周圍淋巴結(jié)內(nèi)見轉(zhuǎn)移癌(2/2)。

討論肺癌是常見的惡性腫瘤，腺癌是其最常見類型，通常沿淋巴道或血性轉(zhuǎn)移，約1/5的腺癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最常見的轉(zhuǎn)移部位是腦、骨、腎上腺和肝組織[1]，但轉(zhuǎn)移至腮腺Warthin瘤的病例臨床極其罕見。瘤對瘤轉(zhuǎn)移少見，目前國內(nèi)外報(bào)道約200例[2]，腮腺Warthin瘤作為受體腫瘤罕見，目前僅國外有2例報(bào)道[3]，國內(nèi)未見報(bào)道。Campbell于1968年提出瘤對瘤轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)：(1)至少有2個(gè)原發(fā)腫瘤，而接受者是1個(gè)真正的腫瘤；(2)排除直接生長或腫瘤栓塞；(3)排除淋巴增生性疾病涉及的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤[4]。按照診斷標(biāo)準(zhǔn)，本例滿足后兩者，對于前者目前可能會有爭議。

Warthin瘤又稱腺淋巴瘤，目前有兩種組織學(xué)發(fā)生理論：(1)來自于腮腺內(nèi)或腮腺周圍的淋巴結(jié)內(nèi)異位的涎腺導(dǎo)管潤管和基底細(xì)胞[5]；(2)Warthin瘤是良性上皮性腫瘤或增生，并引起重度淋巴結(jié)樣反應(yīng)[6]。本例患者及家屬拒絕行肺穿刺活檢及支氣管刷片檢查，但結(jié)合患者影像學(xué)檢查及轉(zhuǎn)移至Warthin瘤間質(zhì)中腫瘤組織的免疫表型仍支持肺腺癌來源。肺癌常見的淋巴道及血道轉(zhuǎn)移，此次出現(xiàn)腮腺Warthin瘤內(nèi)及周圍淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移，如果用第一種理論(肺癌轉(zhuǎn)移至腮腺內(nèi)淋巴結(jié))，可以更合理的解釋此現(xiàn)象。

本例具有典型的形態(tài)學(xué)特征，診斷Warthin瘤并不困難，但應(yīng)與Warthin瘤自身癌變鑒別(如鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、黏液表皮癌及未分化癌等)，并除外其他組織癌轉(zhuǎn)移的可能，根據(jù)臨床病史、輔助檢查、鏡下形態(tài)及免疫表型可資鑒別，并明確診斷。另有研究發(fā)現(xiàn)[7]Warthin瘤伴發(fā)涎腺外腫瘤的發(fā)生，與吸煙相關(guān)的肺癌、喉癌，還有可能包括膀胱癌，該患者有40年吸煙史，可以解釋本例中同時(shí)伴發(fā)肺癌的現(xiàn)象。

肺癌出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移預(yù)后較差，本例患者術(shù)后隨訪1年發(fā)現(xiàn)肋骨轉(zhuǎn)移，于術(shù)后18個(gè)月死亡。